腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP)在我國的發(fā)病率為2.48‰

。其中，約38%的患兒伴發(fā)語言/言語交流障礙

，不但影響與他人、社會間的交往，對患兒智力、心理、社會適應(yīng)能力等多方面的發(fā)育均可產(chǎn)生嚴(yán)重阻礙

，是兒童康復(fù)領(lǐng)域亟待研究的課題。目前，腦癱兒童語言/言語交流障礙尚缺乏特效的治療方法。隨著音樂治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，音樂治療對語言功能的積極影響已逐漸被學(xué)者發(fā)現(xiàn)?！吨袊X性癱瘓康復(fù)指南(2015)》指出，音樂治療與言語治療相結(jié)合，可以提高腦癱患兒語言能力

。我科采用音樂治療結(jié)合語言/言語訓(xùn)練的方法治療痙攣型腦癱兒童語言/言語交流障礙，取得較滿意的療效，報道如下。

（3）槽孔偏斜處理。由于銑槽機銑輪齒寬達(dá)2.8m，在銑削過程中往往會遇到因槽孔中地層軟硬不一而導(dǎo)致銑輪齒往一側(cè)偏斜的情況，尤其是在遇到基巖存在陡坡的時候。出現(xiàn)這種情況時可考慮往軟巖側(cè)投放塊石，通過增加軟巖側(cè)的硬度糾正偏斜情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2021年5月在無錫市兒童醫(yī)院兒童康復(fù)科就診的痙攣型腦癱患兒37例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)的痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)和偏癱、雙癱臨床分型

；患兒年齡為3～5歲；中文版粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system, GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅲ級；S-S語言發(fā)育遲緩檢查語言理解水平評定結(jié)果在3-2階段以上,認(rèn)知功能良好，能聽懂簡單指令；格賽爾發(fā)育診斷量表(Gesell development diagnosis schedules, GDDS)評定語言發(fā)育商為輕中度缺陷(40～74分)；患兒監(jiān)護(hù)人愿意參與本試驗研究并配合治療12周。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒存在腦癱以外的其他嚴(yán)重內(nèi)科疾??；伴有明顯視聽覺或感知覺障礙；③伴有發(fā)音器官先天發(fā)育缺陷或其他嚴(yán)重影響發(fā)音的器質(zhì)性疾病。采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組19例和對照組18例。2組患兒月齡、性別、腦癱分型和粗大運動功能分級等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

1.2 方法 根據(jù)患兒語言/言語交流障礙的特點及康復(fù)評估結(jié)果，由康復(fù)醫(yī)師和主管治療師共同制定患兒各階段治療目標(biāo)及訓(xùn)練方案，訓(xùn)練均采取一對一方式進(jìn)行。①對照組：根據(jù)中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)第七部分中言語治療技術(shù)制定常規(guī)訓(xùn)練方案

，內(nèi)容包括言語訓(xùn)練，包括呼吸訓(xùn)練，口、舌、唇、下頜的運動和控制能力訓(xùn)練；語言理解能力訓(xùn)練，選擇適當(dāng)?shù)膶嵨锘蚩ㄆ峁┱Z音刺激，進(jìn)行辨別、比較、配對，分類、判斷等訓(xùn)練，逐步擴大理解的范圍；語言表達(dá)能力訓(xùn)練，根據(jù)患兒的理解能力，從口語模仿到主動表達(dá)，從單音節(jié)到雙音節(jié)，從名詞到動詞、形容詞、量詞、代詞、介詞等,將學(xué)過的詞組成句子對患兒進(jìn)行訓(xùn)練；增進(jìn)互動溝通的訓(xùn)練，訓(xùn)練時常與患兒保持眼神接觸，展示相關(guān)場景卡片，提出有意義的問題，使患兒能維系溝通行為，尋求解決問題的方法。治療時間每次40min，每日1次，每周5d，連續(xù)治療12周。②觀察組：在上述語言/言語訓(xùn)練方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合音樂治療。方法如下：每節(jié)課選擇一首節(jié)奏明快、兒童熟悉的歌曲，比如《你好歌》、《找朋友》、《新年好》、《兩只老虎》等。以《新年好》為例，具體形式包括演唱歌曲，治療師播放歌曲《新年好》，帶著患兒跟隨音樂進(jìn)行演唱或旋律哼唱；演奏樂器，治療師拿出演奏樂器如牛皮鼓、鈴鼓、三角鐵、響筒、沙錘、快板等，先給患兒演示使用方法，患兒通過觸摸、敲擊等方式進(jìn)行了解，然后為自己和老師挑選樂器，治療師一邊敲打樂器一邊唱《新年好》，患兒跟隨治療師進(jìn)行演奏，期間可按自己意愿進(jìn)行任何形式的敲擊動作；歌曲接龍，治療師在帶著患兒演唱歌曲的過程中突然停頓，利用旋律效應(yīng)促使患兒主動繼續(xù)唱，治療師根據(jù)患兒的表達(dá)能力設(shè)置患兒單獨唱的字詞數(shù)；改編歌曲，將卡片和歌曲結(jié)合，利用歌曲改編的形式，促進(jìn)患兒的主動參與；音樂律動，治療師引導(dǎo)患兒一邊演唱歌曲一邊做身體律動，患兒站著或者坐著做拱手禮、扭身體、擺動手臂等動作。治療時間每次40min，語言/言語訓(xùn)練與音樂治療各20min，每日1次，每周5d，連續(xù)治療12周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①語言能力階段評估：采用CRRC版S-S語言發(fā)育遲緩檢查法評估患兒的語言理解和表達(dá)能力階段。該量表適用于1.5～6.5歲兒童，將兒童語言發(fā)育分為5個階段，階段越高，表明患兒語言水平越高。②適應(yīng)性行為、語言行為和個人-社交行為發(fā)育商評估：采用GDDS評估患兒的適應(yīng)性行為、語言行為和個人社交行為發(fā)育商。該量表適用于0～6歲兒童，能區(qū)分布包括：大動作、精細(xì)動作、語言、個人社交行為、適應(yīng)性，采用發(fā)育商(developmental quotient, DQ)表示發(fā)育水平，發(fā)育商越高,表明患兒的發(fā)育水平越高。③語音清晰度評估：采用黃昭鳴《漢語構(gòu)音語音能力評估詞表》評估語音清晰度。該詞表適用于2歲7個月以上兒童。其中包含52個單音節(jié)詞，評估后根據(jù)36個最小音位對的習(xí)得情況，將聲母、韻母、聲調(diào)音位對比的得分進(jìn)行計算，即得到語音清晰度得分，得分越高，表明語音清晰度越好。④溝通功能分級評估：采用復(fù)旦中文版溝通功能分級系統(tǒng)(Communication Function Cla- ssification System，CFCS)對患兒進(jìn)行溝通功能的分級

。適用于2～18歲腦癱兒童溝通能力的評價，包括Ⅰ～Ⅴ級別，Ⅰ級均為最佳，Ⅴ級為最差。以上評估均由同一位主管治療師完成，該治療師不清楚患兒的分組及治療情況。評估要求：評估室安靜舒適，時間均安排在上午，患兒精神狀態(tài)較好，有監(jiān)護(hù)人陪伴或看護(hù)，情緒穩(wěn)定。

2.1 2組治療前后S-S法理解及表達(dá)各階段水平比較 治療前，2組患兒S-S法語言理解能力和表達(dá)能力階段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療12周后，2組患兒語言發(fā)育階段均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對照組(均

<0.05)。見表2。

2 結(jié)果

觀察組治療前后組內(nèi)比較，

=-3．419，

=0.001；對照組治療前后組內(nèi)比較，

=-2．236，

=0.025；2組患兒治療后組間比較，

=-2．109，

=0.035

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全的；合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；患有其他嚴(yán)重疾病，（例如腫瘤等）；患有精神類疾病，不能配合該次研究的；對于該次研究所使用藥物過敏的；妊娠期或哺乳期女性；既往參加過類似研究的[5]。

第二，立足基礎(chǔ),以“歷史的基本知識和歷史發(fā)展基本能力為基礎(chǔ)，既有規(guī)律性的知識,又有具體的歷史事實?？荚嚧缶V明確規(guī)定,基本的歷史能力包括獲取和解釋信息、應(yīng)用知識、描述和解釋事物、展示和探索問題的能力。

2.3 2組治療前后語音清晰度評分比較 治療前，2組患兒語音清晰度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組患兒語音清晰度評分均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對照組(

<0.05)。見表4。

2.2 2組治療前后GDDS各能區(qū)發(fā)育商比較 治療前，2組患兒適應(yīng)性、語言和個人-社交行為發(fā)育商比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組患兒適應(yīng)性、語言和個人-社交行為發(fā)育商均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對照組(均

<0.05)。見表3。

3. BEPS第8項行動計劃成果的重要貢獻(xiàn)。中國國家稅務(wù)總局積極參與聯(lián)合國國際稅收委員會和OECD國際稅收規(guī)則的制定，提出了符合發(fā)展中國家利益的若干理論和原則，其中的“成本節(jié)約、市場溢價、應(yīng)用型和營銷型無形資產(chǎn)等”創(chuàng)新性觀點和主張，寫入了《聯(lián)合國轉(zhuǎn)讓定價手冊(修訂)》；中國提出的一些重要觀點在BEPS第8項行動計劃成果《無形資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓定價指引》得到考慮和合理體現(xiàn)。

2.4 2組治療前后溝通功能分級比較 治療前，2組患兒CFCS分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，2組患兒CFCS分級均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(

<0.05)。見表5。

3 討論

腦性癱瘓的語言/言語交流障礙是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致

。在語言/言語的產(chǎn)生過程中，廣泛的腦損傷導(dǎo)致痙攣型腦癱患兒的感知覺(視聽覺)障礙，注意力缺陷等

，影響信息的接受過程；在中樞系統(tǒng)處理、分析的過程中，語言功能區(qū)的損害導(dǎo)致語言的理解能力受到影響；在輸出過程中，中樞性損傷導(dǎo)致的肌張力異常、運動控制障礙和肌肉無力等原因，使言語運動器官不能相互協(xié)調(diào)，產(chǎn)生語言/言語表達(dá)障礙

；影響交流能力。CP兒童在與正常同齡兒童的日常學(xué)習(xí)和游戲活動中，由于不能自由地與人交流，加上身體活動功能受限制，自卑、焦慮、抑郁等心理里問題也逐漸凸顯出來

。有學(xué)者提出，腦癱兒童的交流能力需從大腦多種功能如運動發(fā)育、感知覺發(fā)育、認(rèn)知能力發(fā)育、人格形成等基礎(chǔ)上逐漸培養(yǎng)起來

。音樂治療作為一種多感官的治療方式，其音樂元素可通過招募整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，比任何其他簡單的運動訓(xùn)練更強烈地影響感覺運動的相互作用，促進(jìn)腦感覺運動障礙的康復(fù)

；音樂包含了可聽到的聲音(聽覺刺激)和可感覺到的聲波振動(觸覺刺激)，其節(jié)奏和韻律可以長時間地吸引和保持人的注意力

，促進(jìn)學(xué)習(xí)能力；這些都為提高交流能力提供了可能性。

目前臨床上的治療手段主要是通過改善患兒軟腭、口、唇、舌、頜等構(gòu)音器官的運動能力，同時改善交流態(tài)度，循序漸進(jìn)地加強語言的理解和表達(dá)，從而提高語言/言語交流能力。本研究中對照組治療后，患兒語言理解和表達(dá)水平、適應(yīng)性行為、語言行為和個人-社交行為發(fā)育商，語音清晰度及CFCS均較治療前有提高，這與預(yù)期的結(jié)果一致。本研究選取的對象為3～5歲的學(xué)齡前兒童，他們雖然活動能力受限，但與正常兒童一樣對新事物有強烈的好奇心和探索能力，在音樂治療中，由于想嘗試演奏不同的小樂器和感受不同的音色，患兒積極性都很高，跟治療師表達(dá)需求和提問題的次數(shù)增多，熟悉的兒歌旋律往往能使他們減輕焦慮與恐懼，拉近了治療師和他們的距離，從而能建立有效的互動。觀察組治療后

適應(yīng)性和個人-社交行為、

較對照組提高更明顯，說明音樂治療能創(chuàng)造良好的氛圍，提高患兒的交流意識和動機。在常規(guī)語言

言語訓(xùn)練時，患兒常常不喜歡枯燥的口肌和語言理解及表達(dá)練習(xí)，很難集中注意力完成整個訓(xùn)練過程，在研究中我們發(fā)現(xiàn)，觀察組的患兒往往能跟著音樂的節(jié)奏和旋律，很自然地進(jìn)入學(xué)習(xí)情景中，他們會更多地注視治療師的眼神、口型，參與模仿發(fā)音，這樣有利于誘導(dǎo)發(fā)出新的音節(jié)；在歌曲接龍中，不愿中斷旋律的主觀意識也鼓勵他們表達(dá)出更長的句子，尤其是雙癱的患兒，說話不連貫的情況有所改善；根據(jù)患兒功能水平設(shè)置的改編歌曲和音樂律動將語言的理解融合在歌唱內(nèi)容及肢體動作中，患兒參與的積極性普遍提高。研究結(jié)果顯示，治療后觀察組

-

法語言理解和表達(dá)水平階段，

語言行為與對照組相比，效果明顯更好。其機制可能是：音樂的周期性節(jié)奏能刺激大腦聽覺和視覺區(qū)域的活動，使腦癱兒童的注意力鎖定在音樂強拍、弱拍節(jié)奏的變化上

；音樂治療具有節(jié)奏、重復(fù)、字與字和話語間的停頓等特點，能增強患兒對語音信號的處理和排序，從而提高患兒對語言的理解能力

，促進(jìn)語言學(xué)習(xí)。在言語表達(dá)方面，痙攣型腦癱兒童由于軀干呼吸肌群的痙攣、無力會引起呼吸-言語障礙，導(dǎo)致說話時呼吸動力不足，加上發(fā)音言語器官運動控制能力受損，導(dǎo)致運動性構(gòu)音障礙，說話費力、音量不穩(wěn)定或者偏小，語音清晰度下降是本研究中患兒普遍存在的現(xiàn)象。歌唱一直伴隨在音樂治療中，歌唱需要呼吸和發(fā)聲系統(tǒng)的支持，持續(xù)的歌唱能增強呼吸肌肉的力量，增強發(fā)聲能力

，為言語的表達(dá)提供動力。另外，有研究發(fā)現(xiàn)在語音意識發(fā)展方面，接受過音樂訓(xùn)練的幼兒在區(qū)分聲母、韻母和聲調(diào)方面有優(yōu)勢

，這也為語音清晰度的改善提供了可能性。治療后，觀察組患兒語音清晰度較對照組相比明顯改善，提示音樂治療有利于提高腦癱患兒語音清晰度。不足的是本研究未納入與呼吸和發(fā)聲相關(guān)的評定指標(biāo)，在后續(xù)的研究中應(yīng)該予以改進(jìn)。

綜上所述，音樂治療對腦癱兒童語言

言語交流障礙具有積極影響。音樂治療的形式多樣，特別是本研究中的演唱歌曲、歌曲接龍、音樂律動等方式，不受場合和時間的限制，適合在臨床和家庭訓(xùn)練中推廣運用。當(dāng)然，由于本研究樣本量較小，沒有對各年齡段、各語言發(fā)育階段作更細(xì)的分層與分組研究，評估指標(biāo)不全面，研究中結(jié)果仍存在一定局限性，希望今后能繼續(xù)擴大樣本量，繼續(xù)觀察音樂治療對腦癱兒童語言

言語交流障礙的遠(yuǎn)期療效，為臨床提供更多參考。

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