高菲

摘? 要：近年來，隨著居民收入水平上升，健康問題日益受到人們的重視。本文選取了31個(gè)省份作為醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出規(guī)模和產(chǎn)出效率研究的對(duì)象，具體分析各省份之間的支出效率。發(fā)現(xiàn)近十年我國的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出整體呈較大幅度的增長，但在人均水平上地區(qū)差異較大，并且城鄉(xiāng)分配也不合理。本文認(rèn)為需要健全績效的評(píng)估機(jī)制、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)、完善醫(yī)療衛(wèi)生的投入機(jī)制及縮小城鄉(xiāng)地區(qū)之間的投入差距才能對(duì)政府提高支出效率產(chǎn)生積極影響。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生;財(cái)政支出效率

一、引言

21世紀(jì)以來，多次爆發(fā)了全球性的公共衛(wèi)生危機(jī)事件，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)。2020年爆發(fā)的新冠疫情，暴露出我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在著巨大短板，醫(yī)療資金投入不足、資金利用效率不高的問題尤為嚴(yán)重，提高財(cái)政醫(yī)療資金占比是今后一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域改革重點(diǎn)。同時(shí)受經(jīng)濟(jì)下行壓力的影響，地方政府特別是基層財(cái)政困難問題不可忽視，我國財(cái)政支出具有“投資建設(shè)性支出、輕公共服務(wù)性支出”的傾向，落后地區(qū)政府在意愿上不愿將財(cái)政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生等民生性領(lǐng)域，同時(shí)財(cái)政資金“重投入、輕產(chǎn)出”的傾向使財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資金的使用效率不高。因此，研究中國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金績效評(píng)價(jià)問題，對(duì)緩解地方政府財(cái)政壓力、提高民生水平有重要的實(shí)踐意義。

二、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金投入、產(chǎn)出現(xiàn)狀分析

（一）中國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出規(guī)模分析

醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的規(guī)模是指用于投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政資金的數(shù)量。通過查閱中國統(tǒng)計(jì)年鑒，整理并匯總出近十年（2008-2019）醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出數(shù)據(jù)資料，具體情況見下圖2-1。中國的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出數(shù)額有了較快的增加，財(cái)政資金支出從2008年的2710.26億元擴(kuò)大到2019年的16417.62億元，財(cái)政支出資金實(shí)際增長了 13707.36億元，增加了6.1倍。整體增速呈現(xiàn)下降趨勢，2009年、2011年、2014年有一個(gè)較快的增速，近幾年增速有所下滑。整體趨勢是在快速上升的，說明近幾年我國對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的重視程度不斷增加，這對(duì)于完善醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，縮小城鄉(xiāng)服務(wù)差距起到一定的促進(jìn)作用。

（二）中國醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)出情況

醫(yī)療衛(wèi)生資源的產(chǎn)出情況是檢驗(yàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重要方向，本節(jié)將選取每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人床位數(shù)兩個(gè)指標(biāo)來衡量醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)出情況。

可以看出，從2008-2019年我國每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)折線圖中可以看出，每千人醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從2008年的4.30增加到2019年的7.35，增長了70.93%，除2015年有些許下滑以外，總體呈現(xiàn)上升趨勢;每千人床位數(shù)12年來穩(wěn)步提升，從2008年的3.36增加到2019年的6.24，增長了85.71%。

（三）中國醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率

醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率能夠在一定程度上反映醫(yī)療資源投入的產(chǎn)出水平。本文選取病床使用率、出院者平均住院日、醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)人次綜合反映醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。從2008-2019年各地區(qū)病床使用率中可以看出，全國、東中西部都呈現(xiàn)出先增加后減少趨勢。東中西部病床使用率交替處于高位，總體差距不大。2013年之前，中部地區(qū)的病床使用率最低，2013年之后，西部地區(qū)病床使用率下降最快，低于全國平均水平。

由圖2-5可以看出我國近十二年醫(yī)師人均日診療人次的變化。醫(yī)師人均日診療人數(shù)總體較為平穩(wěn)，僅有小幅度波動(dòng)，2008年到2014年微微上漲，2014年到2019年呈現(xiàn)逐年下降趨勢。從全國橫向?qū)Ρ葋砜?，三大區(qū)域醫(yī)師日診療人次的差距明顯，東部地區(qū)醫(yī)師日均診療人次高于西部地區(qū)，西部地區(qū)高于中部地區(qū)。中部地區(qū)醫(yī)師日診療人次比西部地區(qū)更小，可能是因?yàn)橹胁康貐^(qū)醫(yī)療資源供給相對(duì)充足，但需求側(cè)不足，拉低了醫(yī)療資源的產(chǎn)出效率。近十二年我國不斷增加醫(yī)療衛(wèi)生投入，增加衛(wèi)生技術(shù)人員，擴(kuò)充醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體的服務(wù)能力大大增加，這也為大量的就診工作和醫(yī)療硬件設(shè)備補(bǔ)充提供了保障。

出院者平均住院日是衡量醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)出效率水平的又一項(xiàng)指標(biāo)，其反映了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，患者出院越快，即平均住院時(shí)間越短，其所要承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)越少。從全面性的角度出發(fā)，醫(yī)療衛(wèi)生資源的產(chǎn)出效率不僅包括病床利用效率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)人次，還應(yīng)當(dāng)包含更多需求方角度的衡量指標(biāo)。如圖2-6所示，從2008年到2019年我國出院者平均住院日呈現(xiàn)下降趨勢，從2008年的11.05天下降到2019年的9.14天，十二年間下降了17.29%，說明我國醫(yī)療系統(tǒng)的產(chǎn)出效率在逐年提高。

三、政策建議

本文主要研究了我國31個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出效率，在闡述相關(guān)理論基礎(chǔ)上對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的規(guī)模與結(jié)構(gòu)做出分析。由文中分析的結(jié)果可知，我國在相關(guān)方面的支出效率還存在較多的問題基于文中所提出的問題，下面就如何改善醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出效率提出幾點(diǎn)參考建議。

（一）健全支出績效的評(píng)估機(jī)制，實(shí)行預(yù)算改革

預(yù)算申報(bào)時(shí)，做好充分的可行性論證。醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出主要是為了調(diào)控資源的配置，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更好的服務(wù)民眾，不同地方的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況各有區(qū)別，所以在投入上應(yīng)當(dāng)以地方的經(jīng)濟(jì)水平，服務(wù)需求為依據(jù)，因此在編制預(yù)算時(shí)，各項(xiàng)目申報(bào)時(shí)必須做好項(xiàng)目可行性論證，所有項(xiàng)目必須經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)審，包括前期論證，可行性分析、資金支出是否合理、招標(biāo)采購審批及用款時(shí)間安排等，最終交予職能部門做預(yù)算批準(zhǔn)。

實(shí)行績效跟蹤監(jiān)督，動(dòng)態(tài)掌握目標(biāo)進(jìn)度。在如何進(jìn)行監(jiān)督上可以分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控和相關(guān)部門的重點(diǎn)監(jiān)控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的監(jiān)督應(yīng)以目標(biāo)為核心，以相關(guān)指標(biāo)的完成情況為重點(diǎn)，確保項(xiàng)目能夠如期完成。相關(guān)政府部門則需要利用審計(jì)、監(jiān)察的方式進(jìn)行管理，下發(fā)行政法規(guī)對(duì)資金的使用及信息公開等做明確規(guī)范，在資金審查時(shí)可以申請(qǐng)第三方如會(huì)計(jì)、審計(jì)相關(guān)人員協(xié)助，并將核實(shí)無誤的信息向社會(huì)披露。在社會(huì)監(jiān)督上可以發(fā)揮群眾的力量，人民群眾是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸最頻繁的主體，對(duì)各項(xiàng)服務(wù)及項(xiàng)目的變化也最敏感，因此暢通群眾的信息反饋機(jī)制，多渠道收集意見，不斷根據(jù)反饋的問題做出調(diào)整，促進(jìn)資金的利用效率不斷上升。

充分利用考核結(jié)果，調(diào)整對(duì)各醫(yī)院的資源提供。強(qiáng)調(diào)支出績效的核心是以結(jié)果為導(dǎo)向，協(xié)調(diào)投入、產(chǎn)出、結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)，采用監(jiān)督和激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)資源的合理使用。前兩點(diǎn)已經(jīng)提出了事前、事中評(píng)價(jià)，而事后的績效考核也是重點(diǎn)，將評(píng)價(jià)的結(jié)果作為安排預(yù)算、調(diào)整支出的重點(diǎn)。將績效考核與財(cái)政撥款掛鉤，調(diào)整產(chǎn)出較低的項(xiàng)目轉(zhuǎn)而投向產(chǎn)出比高的，撤銷一些無效的項(xiàng)目，能夠讓財(cái)政資金得到更好的利用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)根據(jù)反饋的情況及時(shí)整改，健全規(guī)章管理制度，加強(qiáng)各部門的事前、事中、事后管理，提高效率。

（二）優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)，提升規(guī)模效率

醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出絕大部分集中于公立醫(yī)院，在公立醫(yī)院中又集中于綜合醫(yī)院，在疾病預(yù)防、衛(wèi)生監(jiān)督和健康體檢等方面投入太少。這種投入結(jié)構(gòu)主要針對(duì)疾病的事后治理，忽略了事前、事中的處理。要想提高居民整體的健康水平，應(yīng)當(dāng)注重事前和事中的處理，加大對(duì)于居民體檢的補(bǔ)貼，鼓勵(lì)更多的民眾參與體檢，對(duì)于農(nóng)村或者偏遠(yuǎn)地區(qū)，可以定期組織人員前往服務(wù)，發(fā)現(xiàn)健康問題及時(shí)糾正，避免更大的危害。這些公共服務(wù)雖然不能產(chǎn)生明顯的產(chǎn)出效果，但從社會(huì)角度看卻具有很強(qiáng)的正外部性，能夠節(jié)約社會(huì)成本，提高健康水平，因此醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政支出應(yīng)當(dāng)不斷擴(kuò)大在事前、事中投入的比重。

（三）健全醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入機(jī)制

1. 構(gòu)建長效支出增長機(jī)制。由對(duì)支出效率的影響因素分析可得，經(jīng)濟(jì)水平與支出效率存在較大的正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平高，地方政府可以為醫(yī)療服務(wù)投入更多的資源，滿足多樣化的健康需求。對(duì)我國各省的支出效率分析可得，許多城市的資金利用水平不錯(cuò)，但投入規(guī)模欠缺，部分城市規(guī)模效率上存在較大上升空間。所以需要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入，但各地市經(jīng)濟(jì)水平參差不齊，經(jīng)濟(jì)條件差的城市很難開展一些投入量大、周期長的項(xiàng)目，這就需要省政府相關(guān)部門與各地市政府共同商議制定長效的投入機(jī)制，劃分各級(jí)政府的責(zé)任，定期公開資金的投入量，披露具體用途。

2. 引導(dǎo)社會(huì)優(yōu)良資本投入醫(yī)療領(lǐng)域。要想實(shí)現(xiàn)人人享有健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單純的靠政府?dāng)U大投資是較難的，有些方面政府投入不足時(shí)，則需要吸引社會(huì)資本形成多種合作形式，醫(yī)療領(lǐng)域吸收社會(huì)資本也是發(fā)展趨勢，比如鼓勵(lì)社會(huì)資本獨(dú)立創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、引入國外資本聯(lián)合經(jīng)營、向公立醫(yī)院注入社會(huì)資本等。此外還有部分學(xué)者探討過 PPP 項(xiàng)目在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，但該方面我國起步較晚，可以先在試點(diǎn)開展，評(píng)定效果后再逐步推廣，同時(shí)注意公益性與市場性矛盾等問題。各級(jí)政府可以根據(jù)自身財(cái)政負(fù)擔(dān)程度及支出效率情況來定，逐步放開醫(yī)療市場，完善相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)法律評(píng)估機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)資本在透明的環(huán)境下運(yùn)營。

參考文獻(xiàn)

[1]林長云，衣保中.政府衛(wèi)生投入、空間分布與公平性研究——基于歷史數(shù)據(jù)的集中指數(shù)法分析[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2019，47（06）：174-179.

[2]崔志坤，張燕.財(cái)政分權(quán)與醫(yī)療衛(wèi)生支出效率——以江蘇省為例[J].財(cái)貿(mào)研究，2018，29（09）：76-84.

[3]鄧峰，呂菊紅，高建民.2009—2016 年我國醫(yī)改主要投入與產(chǎn)出分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2018，37（02）：11-13.

[4]李平，陳萍.城市化、財(cái)政支出與城鄉(xiāng)公共服務(wù)差距[J].財(cái)經(jīng)問題研究，2014（09）：64-71.

[5]韓華為，苗艷青.地方政府衛(wèi)生支出效率核算及影響因素實(shí)證研究——以中國 31 個(gè)省份面板數(shù)據(jù)為依據(jù)的 DEA-Tobit 分析[J].財(cái)經(jīng)研究，2010，36（05）：4-15+39.

[6] 趙建國，苗莉.中國醫(yī)療衛(wèi)生支出公平性的實(shí)證分析[J].財(cái)政研究，2008（07）：44-47.

[7]張寧，胡鞍鋼，鄭京海.應(yīng)用 DEA 方法評(píng)測中國各地區(qū)健康生產(chǎn)效率[J].經(jīng)濟(jì)研究，2006（07）：92-105.

[8]Daniel R. Rice，Ayesha Farooq，J. Madison Hyer，Anghela Z. Paredes，JunuBae，Diamantis I. Tsilimigras，Timothy M. Pawlik. Health expenditures and financialburden among patients with major gastrointestinal cancers relative to other commoncancers in the United States[J]. Elsevier Inc.，2020，167（6）.

[9]Katherine Grace Carman Ph D，Jodi Liu Ph D，Chapin White Ph D. Accounting for the burden and redistribution of health care costs： Who uses care and who pays for it[J]. Health Services Research，2020，55（2）.

[10]Sharon Hadad，Yossi Hadad，Tzahit Simon-Tuval. Determinants of healthcare system’s efficiency in OECD countries[J]. Springer-Verlag，2013，14（2）.