肖 嘉，劉 丹

（宜春市中醫(yī)院，江西 336000）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在醫(yī)院外感染的肺部炎癥，患者常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、紫紺等，嚴(yán)重者呼吸受限，伴吸氣三凹征［1-2］。CAP可由細(xì)菌、病毒、支原體等多種病原體侵襲肺實(shí)質(zhì)引起，臨床主要采用抗菌藥物治療。頭孢哌酮舒巴坦（cefperazone-sulbactam，CS）是臨床常用的一種廣譜抗菌藥物，對(duì)金黃色葡萄球菌（MRSA）、大部分革蘭陰性桿菌引起的CAP均有良好的抗菌效果，但由于細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，仍有部分患者治療效果并不理想［3-4］。蓮必治注射液成分主要有亞硫酸氫鈉（sodium hydrogen sulfite）和穿心蓮內(nèi)脂（andrographolide），輔料為依地酸二鈉和甲硫氨酸，其主要功效有清熱燥濕、抗感染、抗菌，臨床上多用于治療細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery）、肺炎（pneumonia）和急性扁桃體炎（acute tonsillitis）［5］。有研究顯示，蓮必治注射液聯(lián)合CS治療后，患者退熱周期、咳嗽持續(xù)時(shí)間及憋喘現(xiàn)象明顯改善，用藥療效顯著提高［6］，但目前在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。本次研究探討蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療CAP的臨床效果及對(duì)血清炎癥因子的影響，現(xiàn)整理并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月—2021年1月在本院確診的62例CAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)對(duì)CAP臨床診斷［7］；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并重癥肺炎，既往肺結(jié)核病史；②伴有肝腎功能損害；③患自身免疫系統(tǒng)疾病或正在接受相關(guān)治療。④1周內(nèi)應(yīng)用其他抗生素治療。采用隨機(jī)分組將患者分為觀察組（n=31）和對(duì)照組（n=31）。觀察組男20例，女11例；年齡61～70歲，平均（68.28±4.18）歲；合并高血壓21例，合并糖尿病12例，合并心臟病6例。對(duì)照組年齡男19例，女12例；年齡62～73歲，平均（69.28±2.18）歲；合并高血壓23例，合并糖尿病11例，合并心臟病7例。兩組年齡、性別和并發(fā)癥比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 入院后兩組患者均予以對(duì)癥處理，遵醫(yī)囑常規(guī)退熱、吸氧、祛痰、支持、霧化等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者給予注射用頭孢哌酮舒巴坦3.0 g溶于100 ml氯化納注射液，2次/d靜脈滴注，連續(xù)治療10 d；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合蓮必治注射液行靜脈滴注治療，將0.5 g蓮必治注射液與250 ml氯化鈉注射液相混合，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《成人社區(qū)獲得性肺炎基層合理用藥指南》［8］評(píng)價(jià)患者臨床療效。痊愈：咳嗽、胸痛臨床癥狀消失，聽診兩側(cè)肺部無啰音，X片可見陰影消失。顯效：咳嗽、胸痛等癥狀顯著改善，聽診肺部啰音較少，X片可見陰影大部分消失。有效：咳嗽、胸痛等癥狀有一定好轉(zhuǎn)，聽診肺部啰音仍較多，但比治療前有一定改善，X片可見陰影無明顯消失。無效：臨床不適癥狀無好轉(zhuǎn)或顯著加重。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀 比較兩組患者退熱周期、咳嗽持續(xù)時(shí)間及憋喘現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間。

1.3.3 炎癥水平 患者遵醫(yī)囑要求禁食水后，分別于治療前、治療后采集靜脈血，離心（3 500 r/min，10 min）并分離血清。采用免疫比濁法檢測血清C-反應(yīng)蛋白（CRP），酶聯(lián)免疫吸附劑測定（ELISA）檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6），放射性免疫法測定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.3.4 免疫功能 分別于治療前后采集患兒空腹靜脈血5 ml置于肝素鈉抗凝管，采用流式檢測法檢測調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和輔助性T細(xì)胞17（T helper cell 17，Th17）水平，儀器選擇美國BD公司生產(chǎn)FACS calibur流式細(xì)胞儀，試劑和試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供，嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書進(jìn)行操作。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察CAP患者不同組間不良反應(yīng)，具體包括皮膚潮紅和皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)本研究中CAP患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，對(duì)滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)分析CAP患者兩種藥物使用后組間差異；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CAP患者臨床療效比較 觀察組CAP患者治療后有效率為90.32%，與對(duì)照組的80.65%比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組CAP患者臨床療效比較 例（%）

2.2 兩組CAP患者臨床癥狀比較 觀察組CAP患者經(jīng)過治療后退熱周期、咳嗽持續(xù)時(shí)間、憋喘現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀比較（±s）

表2 兩組患者臨床癥狀比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 退熱周期（d） 咳嗽持續(xù)時(shí)間（d） 憋喘現(xiàn)象持續(xù)時(shí)間（d）對(duì)照組 31 4.23±0.76 7.23±0.28 4.22±0.68觀察組 31 3.52±0.47* 5.66±0.53* 3.86±0.52*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前兩組CAP患者血清CRP、TNF-α和IL-6水平比較無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組血清CRP、TNF-α和IL-6水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)對(duì)照組31 CRP（mg/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后24.31±2.65 18.21±1.31* 48.66±3.31 40.12±1.03*IL-6（ng/ml）治療前50.22±6.32治療后42.21±2.65*觀察組 31 25.42±3.23 11.32±2.52*△ 49.65±3.93 37.85±1.08*△ 51.85±5.93 38.72±1.03*△

2.4 兩組治療前后免疫功能水平比較 治療前兩組CAP患者Treg、Th17與Th17/Treg水平比較無顯著差異（P＞0.05），治療后兩組Treg均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），Th17與Th17/Treg均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能水平比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能水平比較（±s）

與治療前同組比較，*P＜0.05；與治療后對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 例數(shù)對(duì)照組31 Treg（%） Th17（%）治療前 治療后 治療前 治療后3.22±0.34 5.74±0.55* 3.14±0.32 2.45±0.25*Th17/Treg治療前0.98±0.12治療后0.43±0.09*觀察組 31 3.29±0.35 6.35±0.50*△ 3.12±0.39 1.96±0.14*△ 0.95±0.15 0.31±0.10*△

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組中3例發(fā)生皮膚及組織的不良反應(yīng)，具體表現(xiàn)為皮膚潮紅及瘙癢，占樣本總量的9.67%。對(duì)照組中1例發(fā)生皮膚及組織的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢，占樣本總量的3.23%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

目前CAP治療方案仍是在可能致病病原體和臨床癥狀的常規(guī)治療，在細(xì)菌性CAP中，把握治療時(shí)機(jī)很有必要，早發(fā)現(xiàn)、早診治會(huì)獲得良好的預(yù)后，延誤最佳治療時(shí)機(jī)會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至?xí)＜吧?］。當(dāng)CAP診斷尚未明朗時(shí)，臨床醫(yī)師常根據(jù)患者病情差異選擇合適的抗生素抗感染，以期控制病情進(jìn)展與預(yù)后。同時(shí)在治療過程中注意評(píng)估患者耐藥病原體種類和特征，根據(jù)病原菌的類別及對(duì)抗病原菌的抗菌藥物是否有效調(diào)整藥物，從而減少抗生素濫用。本研究顯示，蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療CAP有顯著療效，總有效率顯著高于單純頭孢哌酮鈉舒巴坦治療，退熱周期、咳嗽持續(xù)時(shí)間和憋喘時(shí)間均顯著縮短，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這可能是因?yàn)樯彵刂沃械闹饕煞謥喠蛩釟溻c穿心蓮內(nèi)酯（andrographolide sodium bisulfite）不僅可以清熱解毒，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫水平，其他臨床癥狀也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。結(jié)合本研究表明，臨床醫(yī)師可應(yīng)用蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療來控制CAP的病情進(jìn)展，緩解臨床癥狀。

本研究中，治療2周后CAP患者CRP、TNF-α和IL-6顯著降低，且蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療后各炎癥因子指標(biāo)均低于單純頭孢哌酮舒巴坦治療。CRP是機(jī)體在感染時(shí)急劇上升的蛋白，在CAP患者中有較高水平。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，又稱作腫瘤壞死因子，其積極參與正常炎癥反應(yīng)和細(xì)菌感染。TNF-α在機(jī)體受到侵害時(shí)數(shù)量增加，包括胃癌、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥和克羅恩病等［10］。在日?；顒?dòng)中，不僅參與炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答，還可抑制腫瘤細(xì)胞的生長和分化。因此，控制TNF-α成為治療這些疾病的主要方法。IL-6是具有多效功能的細(xì)胞因子，通過除去感染因子來治愈受損組織，增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的裂解功能。IL-6參與炎癥反應(yīng)的過程中，導(dǎo)致水平升高，此時(shí)肺組織血管內(nèi)黏附分子更為興奮，進(jìn)一步加重血管炎性反應(yīng)。同時(shí)，IL-6可幫助釋放氧自由基，損害肺組織［11］。本研究結(jié)果可見，蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療后，患者CRP、TNF-α和IL-6顯著降低，提示聯(lián)合用藥可降低機(jī)體炎癥指標(biāo)，對(duì)改善CAP患者預(yù)后有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組Treg均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，Th17與Th17/Treg均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。既往有研究報(bào)道［12-14］，CAP疾病發(fā)生機(jī)制與患者免疫功能失調(diào)有關(guān)，分析其原因，患者感染CAP后，病原體黏附于上皮細(xì)胞并生長繁殖，改變了正常細(xì)胞表面的抗原結(jié)構(gòu)，進(jìn)而誘發(fā)免疫反應(yīng)。Treg、Th17與Th17/Treg均是評(píng)價(jià)患者免疫水平的常見指標(biāo)，其中Treg和Th17均是CD4+細(xì)胞分化形成，Treg產(chǎn)生于胸腺并參與循環(huán)輸出至外周，通過主動(dòng)調(diào)節(jié)免疫方式抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞活化與增殖，負(fù)向調(diào)節(jié)并維持免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定［14-16］。Th17是IL-6刺激下分化的淋巴亞群參與機(jī)體免疫與防御，在自身免疫中有重要作用，主要分泌IL-17、IL-22等促炎癥因子放大對(duì)抗細(xì)菌感染所致的免疫反應(yīng)，通過MAP激酶途徑和核轉(zhuǎn)錄因子κB（nuclearfactorκB，NF-κB）途徑發(fā)揮作用，使機(jī)體大量產(chǎn)生炎癥細(xì)胞因子，這些炎癥因子動(dòng)員、募集并活化中性粒細(xì)胞，參與并介導(dǎo)組織炎癥反應(yīng)［17-19］。本研究結(jié)果顯示，蓮必治注射液的聯(lián)合治療有利于改善患者體內(nèi)免疫失衡的局面，可較好提高免疫水平，有助于疾病健康與恢復(fù)。且本研究中經(jīng)比較不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示聯(lián)合用藥不會(huì)增加不良反應(yīng)，具有安全性高的特點(diǎn)。

綜上，蓮必治注射液聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦治療CAP，在提高臨床療效同時(shí)還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，使炎癥因子水平不斷降低，發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀均得到改善，住院天數(shù)縮短，用藥安全，值得臨床推廣。