——李 蓓 支夢佳 胡琳琳

《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕第23號(hào))[1]首次提出由護(hù)工替代護(hù)士對患者進(jìn)行生活護(hù)理。護(hù)工是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中受雇于患者或患者家屬，協(xié)助護(hù)士日常護(hù)理患者的人員[2]。作為補(bǔ)充性護(hù)理人員，護(hù)工的服務(wù)水平直接影響護(hù)理質(zhì)量[3]?；颊邔ψo(hù)工服務(wù)的滿意度與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān), 是護(hù)工行業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本。目前，我國關(guān)于護(hù)工的研究側(cè)重于培訓(xùn)管理、行業(yè)現(xiàn)狀等方面，較少涉及患者對護(hù)工的服務(wù)滿意度。本研究依托第5次“全國改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)第三方評估”項(xiàng)目，調(diào)查了我國143家三級(jí)公立醫(yī)院住院患者護(hù)工服務(wù)滿意度，并分析其影響因素，以期為制定相關(guān)政策提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

第5次“全國改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)第三方評估”選取了全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)共143家三級(jí)公立醫(yī)院，其中：綜合醫(yī)院57家，中醫(yī)醫(yī)院38家，?？漆t(yī)院48家[4]；東部地區(qū)醫(yī)院66家，中部地區(qū)醫(yī)院34家，西部地區(qū)醫(yī)院43家[5]。課題組采用便利抽樣法，抽取各樣本醫(yī)院調(diào)查當(dāng)日即將出院(辦理出院手續(xù))的住院患者至少150名作為調(diào)查對象，共納入24 783名住院患者。

1.2 調(diào)查工具

本調(diào)查采用了第5次“全國改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)第三方評估”項(xiàng)目統(tǒng)一設(shè)計(jì)的《住院患者調(diào)查問卷》，問卷內(nèi)容包括住院環(huán)境﹑護(hù)理服務(wù)、診療服務(wù)整體評價(jià)等7個(gè)維度。其中，護(hù)理服務(wù)維度設(shè)置了“是否接受了護(hù)工服務(wù)”“接受的護(hù)工服務(wù)類型”“對護(hù)工服務(wù)滿意度”3個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)量表，將住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度分為“非常不滿意” “不滿意”“一般”“滿意”和 “非常滿意”，分別賦值1分～5分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度得分呈偏態(tài)分布，為了便于影響因素分析，將滿意度變量轉(zhuǎn)換為二分類變量，即將 “滿意”和 “非常滿意”視作“滿意”，將“非常不滿意” “不滿意”和“一般”視作“不滿意”，并用滿意人數(shù)占總?cè)藬?shù)之比來衡量滿意度。同時(shí)，本研究收集了調(diào)查對象的基本信息(如性別、年齡等)、就診醫(yī)院分布地區(qū)、就診醫(yī)院類型、就診科室等。

1.3 資料收集

2021年1月-3月，課題組采用“線上+線下”相結(jié)合的調(diào)查方式展開調(diào)查。線上部分，由調(diào)查員以電話方式訪問患者；線下部分則由調(diào)查團(tuán)隊(duì)在醫(yī)院病房或出院手續(xù)辦理處發(fā)放電子版問卷并指導(dǎo)患者填寫。收回問卷后，剔除未接受護(hù)工服務(wù)的住院患者問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用例數(shù)和構(gòu)成比描述住院患者的性別、戶籍、文化水平、家庭年收入、醫(yī)保類型等，運(yùn)用單因素卡方檢驗(yàn)比較不同特征住院患者的護(hù)工服務(wù)滿意度差異，采取多元Logistic逐步回歸分析探索住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料

在24 783名住院患者中，共有6 846名患者接受護(hù)工服務(wù)。其平均年齡為(47.0±20.4)歲，接受護(hù)工服務(wù)類型以“醫(yī)院配置的付費(fèi)護(hù)工”為主(46.98%)。調(diào)查對象其余資料見表1。

表1 調(diào)查對象一般資料/名(%)

2.2 住院患者護(hù)工服務(wù)滿意度影響因素

6 846名接受護(hù)工服務(wù)的住院患者中，對護(hù)工服務(wù)滿意的有6 531名，占比95.40%。

2.2.1 單因素分析 表2顯示，不同醫(yī)院分布地區(qū)、不同醫(yī)院類型、不同護(hù)工類型的住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 我國三級(jí)公立醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度影響因素(n=6 846)

2.2.2 多因素分析 多元Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)：與農(nóng)村住院患者相比，城鎮(zhèn)住院患者(P=0.028)對護(hù)工服務(wù)滿意度較高；與處于東部地區(qū)醫(yī)院住院患者相比，西部地區(qū)醫(yī)院住院患者(P=0.002)對護(hù)工服務(wù)滿意度較低；與綜合醫(yī)院住院患者相比，中醫(yī)醫(yī)院住院患者(P=0.002)對護(hù)工服務(wù)滿意度較低；與接受醫(yī)院配置的免費(fèi)護(hù)工服務(wù)的住院患者相比，接受醫(yī)院配置的付費(fèi)護(hù)工服務(wù)(P=0.000)和接受個(gè)人雇傭的付費(fèi)護(hù)工服務(wù)(P=0.000)的住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度較低。見表3。

表3 我國三級(jí)公立醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度Logistic回歸分析(n=6 846)

3 討論

3.1 我國三級(jí)公立醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)總體滿意度較高

本研究結(jié)果顯示，我國三級(jí)公立醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)總體滿意度為95.40%，處于較高水平。這與2019年全國三級(jí)公立醫(yī)院住院患者護(hù)工服務(wù)滿意度(96.09 %)[6]基本持平。究其原因?yàn)椋阂环矫?，我國相關(guān)部門通過制定護(hù)工職業(yè)資格認(rèn)定制度、出臺(tái)護(hù)理員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)等措施，促使護(hù)工行業(yè)發(fā)展有序步入正軌，逐步實(shí)現(xiàn)了護(hù)工的規(guī)范化管理，護(hù)工服務(wù)質(zhì)量有所提升；另一方面，隨著“以患者為中心”的服務(wù)理念逐漸深化，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得以改善，護(hù)工服務(wù)作為護(hù)理照護(hù)服務(wù)的一部分，其服務(wù)水平也相應(yīng)提升。

3.2 農(nóng)村住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度較低

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度低于城鎮(zhèn)住院患者，這可能與家庭經(jīng)濟(jì)水平和陪護(hù)價(jià)格相關(guān)。現(xiàn)階段，我國城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)幾近于實(shí)現(xiàn)全覆蓋[7]，但多數(shù)地區(qū)并未將護(hù)工服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，這在一定程度上增加了農(nóng)村住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，彭登兵[8]研究發(fā)現(xiàn)，陪護(hù)價(jià)格是影響護(hù)工工作滿意度的主要因素之一。與付費(fèi)護(hù)工相比，免費(fèi)護(hù)工報(bào)酬較低，會(huì)在一定程度上影響其服務(wù)質(zhì)量。本研究中，農(nóng)村住院患者接受的護(hù)工服務(wù)類型主要為醫(yī)院配置的免費(fèi)護(hù)工，而城鎮(zhèn)住院患者以醫(yī)院配置的付費(fèi)護(hù)工服務(wù)類型為主。現(xiàn)階段，我國護(hù)工服務(wù)定價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)價(jià)格受市場影響較大[9]。因此，建議相關(guān)部門從政策層面規(guī)范護(hù)工定價(jià)，并將護(hù)工資源適度向農(nóng)村住院患者傾斜。

3.3 西部地區(qū)醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度較低

本研究結(jié)果顯示，西部地區(qū)住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度低于東部地區(qū)住院患者。分析原因?yàn)椋旱谝唬鞑康貐^(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源更多集中在經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)的東部地區(qū)和中部地區(qū)[10]，不利于西部地區(qū)醫(yī)院改善服務(wù)質(zhì)量[11]；第二，東部地區(qū)醫(yī)院護(hù)工發(fā)展相對較早，管理制度相對完善，如2004年原上海市衛(wèi)生局發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員、護(hù)工管理的通知(修訂)》，而西部地區(qū)醫(yī)院護(hù)工整體素質(zhì)偏低。一項(xiàng)關(guān)于四川省277所醫(yī)院護(hù)工管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究結(jié)果顯示，護(hù)工隊(duì)伍平均年齡偏大，且小學(xué)學(xué)歷護(hù)工占比較高，文化素養(yǎng)普遍偏低[3]。因此，國家在衛(wèi)生人力資源適度向西部地區(qū)醫(yī)院傾斜的同時(shí)，應(yīng)明確護(hù)工準(zhǔn)入資格，加強(qiáng)護(hù)工培訓(xùn)，完善管理制度。

3.4 中醫(yī)醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度較低

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)醫(yī)院住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度為93.71%，低于綜合醫(yī)院(95.91%)。治未病、養(yǎng)生保健及辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理特色[12]。郭然等[13]對我國38家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改善情況進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，護(hù)理服務(wù)是否體現(xiàn)中醫(yī)特色與住院患者總體滿意度相關(guān)。作為補(bǔ)充性護(hù)理人員，護(hù)工目前主要負(fù)責(zé)簡單生活護(hù)理，服務(wù)內(nèi)容難以體現(xiàn)中醫(yī)特色。因此，中醫(yī)醫(yī)院護(hù)工培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)特色服務(wù)。

3.5 護(hù)工類型影響住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國三級(jí)公立醫(yī)院住院患者對醫(yī)院配置的免費(fèi)護(hù)工服務(wù)滿意度最高，對個(gè)人雇傭的付費(fèi)護(hù)工服務(wù)滿意度最低。目前，我國護(hù)工主要分為3類：第一類由醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘，醫(yī)院護(hù)理部、后勤部進(jìn)行統(tǒng)一管理；第二類由家政公司、保安公司、物業(yè)管理公司、護(hù)工公司等社會(huì)化機(jī)構(gòu)進(jìn)行招聘和管理；第三類為自由群體模式，由經(jīng)驗(yàn)豐富的人員作為介紹人，患者及其家屬通過介紹人推薦自行聘用護(hù)工[14]。有研究[15]表明，主要依靠公司進(jìn)行管理的護(hù)工或由熟人介紹聘請的護(hù)工，存在專業(yè)水平較低、服務(wù)能力較弱、與護(hù)士配合不力等問題，這對護(hù)工工作開展造成一定影響。而由醫(yī)院管理護(hù)工，能夠規(guī)范陪護(hù)行為，滿足患者服務(wù)需求，維護(hù)雙方合法權(quán)益，同時(shí)改善服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度[16]。醫(yī)院配置的免費(fèi)護(hù)工一般屬于第一類；醫(yī)院配置的付費(fèi)護(hù)工多來源于護(hù)工公司，醫(yī)院與其共同管理護(hù)工，由患者自行選擇是否接受護(hù)工服務(wù)；而個(gè)人雇傭的付費(fèi)護(hù)工一般來自護(hù)工公司或由介紹人推薦，由公司或介紹人管理。三者相比，醫(yī)院配置的免費(fèi)護(hù)工培訓(xùn)更加規(guī)范化，管理制度更加完善，服務(wù)質(zhì)量相對較高，因此患者更為滿意。據(jù)此，提出如下建議：(1)建議國家在護(hù)工的準(zhǔn)入資格、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、法律保障等方面進(jìn)行完善，使護(hù)工市場逐漸規(guī)范化；(2)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同護(hù)工服務(wù)類型，建立護(hù)工檔案，制定培訓(xùn)與管理制度，如成立陪護(hù)科；(3)實(shí)施護(hù)工公司直接管理和護(hù)理部統(tǒng)一監(jiān)管的雙重管理模式；(4)同步管理護(hù)士與護(hù)工，將陪護(hù)質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量掛鉤等。

3.6 本研究局限

第一，本研究主要針對143家三級(jí)公立醫(yī)院，為全面了解我國醫(yī)院護(hù)工服務(wù)滿意度現(xiàn)狀，還需將其他級(jí)別醫(yī)院納入調(diào)查范圍。第二，本研究采用了便利抽樣法，樣本可能存在選擇偏倚。第三，影響因素僅納入了住院患者一般資料變量，未涉及其他層面，下一步計(jì)劃在查閱文獻(xiàn)、訪談基礎(chǔ)上，納入更多變量，全面探討住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度影響因素。第四，本研究方法較單一，未進(jìn)行深入訪談，后續(xù)考慮采取訪談法，以深入了解住院患者對護(hù)工服務(wù)滿意度影響因素。