2型糖尿病患者用藥依從性的干預(yù)研究評(píng)價(jià)

徐婷 何樂 徐斌

摘 要 目的：評(píng)價(jià)以臨床藥師主導(dǎo)的2型糖尿病患者用藥宣教服務(wù)對(duì)用藥依從性的干預(yù)結(jié)果，為建立社區(qū)慢病管理模式提供實(shí)踐依據(jù)。方法：采取自身對(duì)照研究方法，對(duì)30例2型糖尿病患者實(shí)踐規(guī)范用藥宣教服務(wù)（12個(gè)月以上），統(tǒng)計(jì)分析干預(yù)前后患者在用藥依從性、藥物認(rèn)知度、血糖控制水平等方面變化情況。結(jié)果：患者用藥依從性得分、藥物認(rèn)知度得分以及血糖達(dá)標(biāo)率在干預(yù)后均得到提高（均P<0.05）。結(jié)論：規(guī)范建立以臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)利于2型糖尿病患者的長(zhǎng)期慢病控制；未來(lái)應(yīng)對(duì)接三級(jí)綜合與社區(qū)醫(yī)院的慢病管理模式，以提高及穩(wěn)固患者用藥依從性。

關(guān)鍵詞 2型糖尿病 藥學(xué)服務(wù) 用藥依從性

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2022）11-0059-05

引用本文 徐婷， 何樂， 徐斌. 2型糖尿病患者用藥依從性的干預(yù)研究評(píng)價(jià)[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（11）： 59-63.

Evaluation of an intervention study on medication adherence in patients with type 2 diabetes

XU Ting， HE Le， XU Bin

（Department of Pharmacy， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the results of a clinical pharmacist-led medication education service for patients with type 2 diabetes on medication adherence and to provide a practice basis for establishing community-based chronic disease management. Methods： A self-control study was conducted to practice the standardized medication education service （more than 12 months） for 30 patients with type 2 diabetes， and the changes in medication adherence， medication awareness and blood glucose control level during the intervention were statistically analyzed. Results： Patients’ medication adherence scores， medication awareness scores， and blood glucose compliance rates were all improved after the intervention （all P<0.05）. Conclusion： The establishment of a standardized pharmacy service led by clinical pharmacists is of benefit to long-term chronic disease control in patients with type 2 diabetes. The chronic disease management modes in tertiary comprehensive and community hospitals should be connected in the future to improve and stabilize patients’ medication adherence.

KEY WORDS type 2 diabetes； pharmaceutical care； medication adherence

慢性疾病是目前公共衛(wèi)生重要攻克領(lǐng)地，多項(xiàng)報(bào)告顯示慢性非傳染性疾病是過早死亡的主要原因之一[1-2]，而患者用藥依從性的執(zhí)行程度直接關(guān)系到疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸。因此，如何將專業(yè)醫(yī)療知識(shí)轉(zhuǎn)變進(jìn)患者合理用藥的行為中，促進(jìn)其用藥依從性提高的實(shí)踐勢(shì)在必行。我國(guó)臨床藥師制度于2002年1月提出至今，多方研究顯示臨床藥師在慢病管理中發(fā)揮其積極作用，使得患者依從性提高[3-6]。然而我國(guó)慢病管理模式仍處于初級(jí)階段，在美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家所倡導(dǎo)慢病管理模式中，藥師已成為不可或缺的一部分，他們?cè)卺t(yī)院、社區(qū)藥房等機(jī)構(gòu)主導(dǎo)藥物治療方案，提供藥學(xué)服務(wù)，并將更多資源放在社區(qū)藥房，由社區(qū)藥師主要負(fù)責(zé)患者的初始診療及長(zhǎng)期隨訪工作[7-10]。綜上所述，本文提出應(yīng)在三級(jí)住院患者中建立規(guī)范的2型糖尿病用藥宣教，側(cè)重由臨床藥師實(shí)踐，著重關(guān)注提高患者的用藥依從性，將藥品合理應(yīng)用的規(guī)范性延伸至患者，以此激勵(lì)患者主觀能動(dòng)性，與臨床工作者共同完成藥物治療，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)樣本入組標(biāo)準(zhǔn)，2019年1月—2020年12月內(nèi)分泌科病區(qū)共入組2型糖尿病患者37例，期間排除7例樣本（5例為出院后初次隨訪退出，2例為中途退出），隨訪時(shí)間截至于2021年3月。最終30例樣本中，男性22例，女性8例；年齡21～71歲；平均（49.73±12.99）歲；BMI 19.16～37.28 kg/m2，平均（24.92±4.16）kg/m2；病程7 d～30年；平均（10.22±7.85）年；入院時(shí)糖化血紅蛋白值5.80%～14.40%，平均（8.77±2.18）%；存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者占16.67%（男女比例為3∶2）。

入組時(shí)藥物治療方案情況：?jiǎn)斡靡葝u素治療患者占0%（0例），單用口服降糖藥物治療占46.7%（14例），而合并用藥治療則占53.3%（16例）；心血管預(yù)防用藥情況：入組時(shí)根據(jù)心血管預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，結(jié)果顯示心血管一、二級(jí)預(yù)防率分別為60.00%和16.67%?；颊咂渌话阗Y料情況如表1所示。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L）；②無(wú)意識(shí)障礙及精神疾?。虎凼茉囌咄獗敬窝芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重并發(fā)癥者；②心、肝及腎臟等功能嚴(yán)重異常或其他系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病者；③依從性差、中途退出本研究者。

1.3 方法

1.3.1 用藥宣教服務(wù)

用藥宣教服務(wù)分為用藥宣教臨床藥師模式和患者模式，前者以臨床藥師為主導(dǎo)，與患者建立互動(dòng)模式，在患者入院期間、出院時(shí)及后期隨訪階段中根據(jù)宣教流程進(jìn)行規(guī)范化、統(tǒng)一化的用藥宣教及評(píng)估；后者以患者為主導(dǎo)，當(dāng)患者完成本課題研究所需的隨訪時(shí)間段后，有疑問時(shí)可主動(dòng)聯(lián)系臨床藥師，藥師無(wú)須履行上報(bào)職責(zé)。用藥宣教服務(wù)內(nèi)容涉及用藥時(shí)間表（準(zhǔn)確的服用時(shí)間及服用/注射方法）、藥物科普（藥物作用機(jī)制、藥物治療方案的選擇與服用藥物的常見不良反應(yīng)）、用藥依從性（依從性評(píng)估與阻礙分析）、血糖波動(dòng)分析（影響血糖波動(dòng)的飲食與運(yùn)動(dòng)評(píng)估）、心血管預(yù)防用藥（心血管風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防用藥評(píng)估）、自我監(jiān)測(cè)管理（血糖自測(cè)輔導(dǎo)與定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)）等整體方案的制定與執(zhí)行；服務(wù)過程采取“文字+語(yǔ)言”模式，為每個(gè)入組患者建立專項(xiàng)檔案：基本信息表、依從性評(píng)估表（Morisky medication adherence scale， MMAS-8）[13-14]、藥物認(rèn)知度評(píng)估表、定期監(jiān)測(cè)表、住院期間用藥宣教表、出院用藥時(shí)間表等。整個(gè)研究執(zhí)行全權(quán)由臨床藥師專職，貫穿整個(gè)診療過程（圖1）。

1.3.2 隨訪計(jì)劃

由內(nèi)分泌科臨床藥師專職負(fù)責(zé)，整個(gè)隨訪計(jì)劃分為3部分，隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)定為入院時(shí)、治療方案確定及藥物調(diào)整時(shí)、出院時(shí)、隨訪中期1、隨訪中期2和隨訪終期；隨訪時(shí)間為12個(gè)月，超過12個(gè)月則自動(dòng)轉(zhuǎn)為用藥宣教患者模式（圖1）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究采取自身對(duì)照研究，評(píng)價(jià)隨訪指標(biāo)在入院時(shí)（入組基線）與隨訪終期的變化。①用藥依從性等級(jí)根據(jù)MMAS-8評(píng)定，8分為好，6～8分為中等，<6分為差；②用藥認(rèn)知度評(píng)估：涉及藥物名稱、用法用量、作用目的、儲(chǔ)存方法及注意事項(xiàng)等5大類，滿分為10分；③血糖達(dá)標(biāo)率：根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥及合并癥、肝腎功能、糖化血紅蛋白水平（<7%為達(dá)標(biāo)）等評(píng)估患者血糖控制水平是否達(dá)標(biāo)，經(jīng)由內(nèi)分泌?？漆t(yī)生復(fù)核；④自我滿意率：患者對(duì)自己血糖的控制水平的評(píng)價(jià)，等級(jí)分為滿意和不滿意；⑤自我感受度：患者根據(jù)自己的臨床癥狀是否影響到生活等做出自我評(píng)價(jià)，等級(jí)分為良好和不佳，統(tǒng)計(jì)良好率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性評(píng)估

根據(jù)MMAS-8評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，與入院時(shí)相比，隨訪終期時(shí)患者依從性顯著提高（表2，P<0.001）。

2.2 藥物認(rèn)知度評(píng)估

與入院時(shí)相比，隨訪終期時(shí)患者藥物認(rèn)知度顯著提高（表3，P<0.001）。

2.3 血糖控制水平評(píng)估

與入院時(shí)相比，隨訪終期時(shí)患者糖化血紅蛋白水平得到改善，血糖達(dá)標(biāo)率有所提升（表4，均P<0.05）。

2.4 自我滿意率與感受度良好率

與入院時(shí)相比，隨訪終期時(shí)患者自我滿意率及自我感受度良好率均有所提升（表5，均P<0.001）。

3 討論

3.1 患者依從性的提高

本研究建立并實(shí)現(xiàn)了2型糖尿病患者的用藥宣教服務(wù)，將規(guī)范化、統(tǒng)一化的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐貫穿于患者住院期間與出院后的長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果顯示患者依從性顯著提高，對(duì)于自身服用的藥物認(rèn)知度也逐步提高，更利于醫(yī)師及時(shí)調(diào)整方案。

3.2 臨床藥師介入的慢病管理模式

本研究中，臨床藥師介入的慢病管理模式解決了2個(gè)用藥宣教的核心問題：用藥宣教流程及其內(nèi)容的統(tǒng)一性。用藥宣教核心目標(biāo)旨在提升患者用藥依從性，并充分理解醫(yī)師診療方案的用藥目的與核心思想，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，與臨床工作者共同完成藥物治療。實(shí)施過程中，必須根據(jù)患者生活習(xí)慣、需求與實(shí)際控制情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整與建議：如服藥時(shí)間設(shè)計(jì)方面，不建議單純強(qiáng)調(diào)每個(gè)藥物服藥特點(diǎn)，必須兼顧患者其他疾病的治療方案和生活習(xí)慣，共同制定可執(zhí)行的服用時(shí)間方案；又如血糖自我檢測(cè)、日常飲食注意等方面，不建議單純數(shù)字分析，必須兼顧患者執(zhí)行情況、生活習(xí)慣，具體、反復(fù)和患者討論分析，共同想辦法提高行為執(zhí)行度等。同時(shí)，藥師也應(yīng)對(duì)患者用藥方案調(diào)整進(jìn)行評(píng)估干預(yù)。

3.3 慢病管理的階梯化管理模式

根據(jù)本研究結(jié)果提示，慢病管理應(yīng)整合三級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院資源，并呈階梯化管理模式：慢病患者初診及治療方案的確立或調(diào)整由三級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)，而社區(qū)醫(yī)院則負(fù)責(zé)長(zhǎng)期隨訪工作，并以臨床藥師介入為主。如本研究中涉及的住院期間和出院后隨診用藥宣教服務(wù)可定為初始慢病管理模式，當(dāng)患者血糖達(dá)標(biāo)后，則轉(zhuǎn)為社區(qū)慢病管理模式，而三級(jí)綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的對(duì)接工作則是保證用藥宣教服務(wù)前后一致性的下一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：建立符合社區(qū)特點(diǎn)的跟蹤模式。

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