摘要：牙釉質(zhì)脫礦屬于正畸固定矯治中較為常見的一種并發(fā)癥，脫礦后牙面上會出現(xiàn)不透明的、白堊色的斑塊或者斑點，不僅容易危害牙體健康，而且會降低患者的牙齒美觀度，脫礦嚴重者還會要求中止正畸治療，影響最終的療效。一直以來牙釉質(zhì)脫礦率居高不下，而臨床也并無特效辦法改善，防治牙釉質(zhì)脫礦已經(jīng)成為臨床挑戰(zhàn)問題。本文針對牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生概率、部位以及影響因素等進行詳細總結，指出防治正畸固定矯治中牙釉質(zhì)脫礦的方法以及效果，并作如下綜述。

關鍵詞：正畸固定矯治;牙釉質(zhì)脫礦;齲白斑

【中圖分類號】? R783.1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

前言

正畸固定矯治是改善面部軟硬畸形組織，維護牙體牙周組織健康的常見方法，但在治療期間，患者容易出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦而降低牙齒美觀度，若不及時處理，嚴重可發(fā)展為齲齒影響牙齒健康和功能，降低正畸固定矯治治療效果[1-2]。齲白斑為牙釉質(zhì)脫礦的早期，通過涂氟等再礦化治療可以逆轉，而一旦形成齲齒則無法逆轉，一些學者指出，在正畸固定矯治中，一旦初粘托槽，于30天后便有可能出現(xiàn)齲白斑，而齲白斑發(fā)展為齲齒的時間通常為半年左右，因此，患者正畸固定矯治初期便需要進行牙釉質(zhì)脫礦防治，減少并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。本文針對牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病概率、部位、病因以及防治方法進行一一闡述，為口腔疾病患者治療提供更多參考依據(jù)。

一、牙釉質(zhì)脫礦概率以及發(fā)病部位

研究指出[5]，在實施正畸固定矯治治療之前，有9%～40%的概率患者容易出現(xiàn)齲白斑，而治療過程中超過45%的患者可能會出現(xiàn)新發(fā)脫礦，結束治療之后，約50%的患者則至少存在一顆牙齒患有齲白斑。總之，正畸固定矯治過程中患者都存在牙釉質(zhì)脫礦風險，而部分患者的程度較輕，對于齲齒易感者以及口腔衛(wèi)生欠佳的患者，則更容易發(fā)展為齲齒。牙釉質(zhì)脫礦的部位多為上頜，其次為下頜，而上頜中醫(yī)側切牙發(fā)生率最高，依次為尖牙、中切牙、后段牙[6]。同時牙釉質(zhì)脫礦主要集中于牙齒托槽周圍以及頸部，尤其是托槽齦方。分析原因[7-8]，主要是因為唾液腺開口較為原理上前壓區(qū)，無法獲得唾液沖刷，自潔效果不佳，尤其是側切牙較小時，在安裝托槽以及弓絲之后，清潔間隙更加狹小，最容易粘附和聚集菌斑，進而誘發(fā)齲白斑;此外，上頜前磨牙區(qū)、尖牙區(qū)屬于牙弓轉角處，也是附加裝置放置區(qū)域，非常容易有食物殘渣遺留，一旦患者的口腔衛(wèi)生清潔不當，便會增加齲白斑發(fā)生風險;相反下牙前、上頜磨牙處有唾液沖刷，能保證牙齒自潔，因而不容易發(fā)生脫礦。

二、病因以及影響因素

（1）飲食習慣

碳水化合物發(fā)酵是導致齲齒發(fā)生的必要因素，而食物中蔗糖的致齲性較高，患者在正畸固定矯治治療期間若過多攝入糖類，則會增加牙釉質(zhì)脫礦風險。軟食也是引起牙釉質(zhì)脫礦的重要因素，因為軟食會減少咀嚼動作和咀嚼效能，在治療半年前，患者多會選擇軟食進食，進而增加齲齒風險[9]。同時，軟食容易粘附在牙齒表面，影響牙齒的自潔作用，促使菌斑形成，提升脫礦風險。更重要的是，有些患者進食過于頻繁，但又無法徹底清潔牙齒，故而更加容易引起脫礦。

（2）口腔衛(wèi)生的維護與自潔

唾液中存在多種釉質(zhì)再礦化原料，如磷、鈣、氟等，而口腔pH值、唾液量等均能直接影響釉質(zhì)再礦化的平衡。唾液中所含有的黏蛋白是促進口腔菌群生長的重要蛋白，能在釉質(zhì)表面形成一道屏障避免酸滲透，防止礦物質(zhì)流失，能有效保護和潤滑牙齒。但在正畸固定矯治過程中，矯治器會阻礙唾液流動，防止牙面與唾液良好的接觸，進而無法保證牙齒的自潔效果，引起脫礦[10]。同時，固定的矯正裝置也會增加口腔內(nèi)環(huán)境的復雜性，弓絲、托槽周圍更容易導致食物殘渣聚集為細菌滋生提供有利條件，而這些地方又屬于清潔死角，最終增加牙釉質(zhì)脫礦概率。

（3）致齲菌及菌斑

致齲菌包括乳酸桿菌、變形鏈球菌，其中前者容易產(chǎn)酸，且耐酸性強，與齲齒后期發(fā)展有密切聯(lián)系，而后者在齲齒發(fā)生早期有著不可或缺的作用。唾液會增加細菌繁殖、生長，導致菌斑長時間定居和粘附牙齒表面，在分解代謝活動的不斷影響下，釉質(zhì)會出現(xiàn)再礦化現(xiàn)象，引起齲齒[11]。矯治器、弓絲、托槽等固定器的結構類似于“壁龕”促使生物膜粘附在牙齒表面，并增加清潔難度，促使菌斑大量形成。在唾液的影響下，患者口腔中的多種細菌會相互粘附形成特殊的菌群結構，穩(wěn)定性更強，進一步增加了脫礦風險。

（4）宿主易感性

受遺傳、環(huán)境、免疫等因素影響，部分患者的齲齒易感性更高。在基因方面，釉質(zhì)形成相關基因多態(tài)性影響釉質(zhì)發(fā)育相關蛋白及蛋白酶的表達及構象，進而影響釉質(zhì)的發(fā)育及結構，決定個體對齲的易感性[12]。患者若存在涎腺功能障礙，或者唾液分泌存在一定的問題，則脫礦風險更高。釉質(zhì)本身的發(fā)育情況也會影響其對酸的抵御能力，而患者缺乏維生素、礦物質(zhì)也會導致釉質(zhì)低鈣化或者發(fā)育不良，進而影響唾液腺功能，促使齲齒發(fā)生[13]。

（5）醫(yī)源性因素

醫(yī)師的操作不規(guī)范也會引起脫礦，如粘結劑殘留過多，托槽酸蝕過度等，都會增加齲齒風險[14]。因此，醫(yī)師要注意把控酸蝕劑的劑量、使用范圍、時間，加強托槽的清潔，減少醫(yī)源性脫礦發(fā)生。托槽材質(zhì)選擇、磨牙頰管選用等也會增加脫礦率。

三、預防與治療

（1）個性化管理方案制定

在進行正畸固定矯治之前，醫(yī)師應全面了解患者的口腔衛(wèi)生、齲齒病史、家族史、飲食習慣等評估其患齲齒風險，制定符合患者的個性化管理方案，防止牙釉質(zhì)脫礦[15]。具體內(nèi)容包括：治療現(xiàn)有的口腔疾病;清潔口腔衛(wèi)生;評估患者的齲齒易感度;縮短治療時間;選擇合適的矯治器;制定合適的矯治方案;使用氟化物等。

（2）增強口腔衛(wèi)生維護

口腔衛(wèi)生不良是導致牙釉質(zhì)脫礦的重要因素，也是促使齲白斑發(fā)展為齲齒的必要條件，因此，在正畸固定矯治患者和醫(yī)師都要加強口腔衛(wèi)生的維護，二者缺一不可。醫(yī)師要明確告知患者口腔衛(wèi)生不良的危害性，并指導和監(jiān)督其正確使用含氟牙膏清潔牙齒，適當配合牙線清理食物殘留，保證口腔的清潔有效性[16]。患者則要遵醫(yī)囑按時清潔牙齒，少吃容易粘附牙齒的食物，必要時可以選擇沖牙器輔助清潔。此外，患者也可以定期去進行菌斑牙石清除，防止菌斑形成，維護好口腔的衛(wèi)生。

（3）氯化物使用

氟化物能夠有效減少齲白斑的形成，預防牙釉質(zhì)脫礦[17]。氟化物中的氟離子可以有效進入釉質(zhì)并轉換為氟磷灰石，進一步提高釉質(zhì)的抗酸性。齲齒早期表面較為疏松，且多孔的結構會讓氟離子更加容易攝入，因此在正畸固定矯治早期及時使用氟化物可以預防牙釉質(zhì)脫礦[18]。但需要注意的是，不可在齲白斑表面使用高濃度的氟化物，否則會加速礦化速度，提升齲齒發(fā)生風險。氟化物可以直接破壞菌斑細菌的酶系統(tǒng)，抑制細菌生長，抗菌效果十分理想，常見的氟化物使用制劑包括牙膏、凝膠、漱口水等[19]。

（4）其他材料

滲透樹脂可以及時封閉釉質(zhì)裂縫，防止齲齒發(fā)生和進展，已經(jīng)廣泛應用于早期釉質(zhì)齲治療中，其具有高滲透、低粘度等優(yōu)勢，在預防牙釉質(zhì)脫礦中多與氟化物聯(lián)合使用，以起到更好的防治效果[20]。除此之外，還有酪蛋白磷酸肽-無定型磷酸鈣、樹脂改性玻璃離子等材料也被嘗試應用于牙釉質(zhì)脫礦防治中，但還需臨床深入探究其療效與安全性。

結語

綜上，正畸固定矯治會引起牙釉質(zhì)脫礦，且非常普遍，為提升正畸效果和患者的牙齒美觀度，醫(yī)師在治療前應綜合評估患者的患齲風險，制定個性化管理方案，選擇合適的矯治器，監(jiān)督患者認真清潔口腔衛(wèi)生，防止齲齒發(fā)生。此外，正畸治療中醫(yī)師也可以配合氟化物等產(chǎn)品預防牙釉質(zhì)脫礦，幫助患者改善口腔衛(wèi)生和功能，保證正畸治療效果。

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作者簡介：農(nóng)鑫（1982-11），男，壯族，廣西靖西，本科，主治醫(yī)師

研究方向：口腔種植、口腔修復等口腔診療技術