摘要：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是臨床常見(jiàn)綜合征，其病情危急，因此密切監(jiān)測(cè)外周循環(huán)顯得尤為重要。床邊心臟超聲具有便捷、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性等特點(diǎn)，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而滿(mǎn)足臨床醫(yī)生快速評(píng)估患者病情、調(diào)整治療方案的需求。本文就床邊心臟超聲檢查在指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定臨床治療以及預(yù)后評(píng)估方面的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行詳細(xì)綜述。

關(guān)鍵詞：床邊心臟超聲;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;治療評(píng)估

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R541【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）17--01

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以呼吸、心率增快，血壓急劇下降為特異性表現(xiàn)，可進(jìn)一步引起暈厥、心源性休克等一系列癥狀，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。既往臨床診斷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因多采用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Pulmonary artery floating catheter，PAC）、持續(xù)心排監(jiān)測(cè)（Pulse Indicator Contour Cardiac Output，PICCO）等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或經(jīng)胸電阻抗法（Thoracic electrical bioimpedance，TEB）、肺動(dòng)脈CT血管造影等無(wú)創(chuàng)性或影像學(xué)檢查，雖具有較高的診斷準(zhǔn)確性，但具有費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)[3]。因此，積極探索一種安全、高效的診斷方案尤為重要。床邊心臟超聲檢查可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而為多種危重癥患者的臨床管理與治療方案的調(diào)整提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)，以確?；颊呶⒀h(huán)的灌注[4]。因此，本研究就床邊心臟超聲檢查在指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定臨床治療以及預(yù)后評(píng)估方面的應(yīng)用進(jìn)展做一詳細(xì)綜述。

1 床邊心臟超聲的流程設(shè)計(jì)及優(yōu)勢(shì)

床邊心臟超聲檢查是一項(xiàng)評(píng)估心功能的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，具有便捷、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性等特點(diǎn)。近年來(lái)，床邊心臟超聲被廣泛應(yīng)用于急診和重癥監(jiān)護(hù)患者的病情評(píng)估中，且經(jīng)臨床證實(shí)其可作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的有效手段，進(jìn)而指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的治療及預(yù)后評(píng)估[5-6]。現(xiàn)有的床邊心臟超聲檢查流程主要包括FALLS、ACES等針對(duì)危重癥患者的搶救流程，雖能反映超聲檢查的流程化意義，但尚缺乏對(duì)復(fù)蘇成功率、病死率方面的數(shù)據(jù)。因此，如何建立床邊心臟超聲有效的檢查流程，仍是目前臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

2 床邊心臟超聲檢查在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定治療與評(píng)估中的應(yīng)用

2.1 床邊心臟超聲檢查可作為容量反應(yīng)性的評(píng)估手段

容量反應(yīng)性是監(jiān)測(cè)、評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)的重要組成部分，其核心改變主要為心臟收縮增強(qiáng)時(shí)，隨著心臟前負(fù)荷的增加，每搏輸出量也相應(yīng)增加。床邊心臟超聲檢查能通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者心功能，進(jìn)而早期預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。下腔靜脈作為人體最大的靜脈，其內(nèi)徑及塌陷程度可準(zhǔn)確評(píng)估容量反應(yīng)性，而不同部位下腔靜脈內(nèi)徑及變異度存在顯著差異。研究表明，與心功能正常人群相比，低血容量患者下腔靜脈內(nèi)徑更小，而擴(kuò)張、固定的下腔靜脈又提示血容量處于過(guò)負(fù)荷狀態(tài)[7]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南均指出心臟超聲作為血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)手段，不僅可以用于危重癥患者的病因評(píng)估，而且可以指導(dǎo)治療及評(píng)價(jià)預(yù)后。如2014年歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)在《休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)共識(shí)》[8]中指出，心臟超聲用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因和評(píng)估療效，進(jìn)而指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定抗休克治療方案和血容量管理。2016年《床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)》[9]中指出，床邊心臟超聲監(jiān)測(cè)下優(yōu)先評(píng)估下腔靜脈直徑及塌陷指數(shù)，可準(zhǔn)確評(píng)估患者血容量，從而指導(dǎo)液體復(fù)蘇等治療。但也有研究表明，下腔靜脈內(nèi)徑及塌陷程度無(wú)明顯改變，而血容量變化較大，造成這種差異的原因可能與機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸腹腔壓力變化有關(guān)[10]。因此，床邊心臟超聲檢查在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、心臟形態(tài)及功能等方面，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀體征對(duì)血容量的影響進(jìn)行深入探討。

2.2 床邊心臟超聲檢查可作為右心功能的評(píng)估手段

急性壓力過(guò)負(fù)荷、容量過(guò)負(fù)荷及心室收縮功能下降均會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，從而引起急性右心功能不全。因此，床邊心臟超聲檢查在血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中應(yīng)高度重視右心功能。如倪衛(wèi)東等[11]研究表明，心臟超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，肺栓塞患者右心功能指標(biāo)收縮末容積（RVESV）、舒張末容積（RVEDV）、Tei指數(shù)均較正常對(duì)照組升高，每搏輸出量（RVSV）、舒張末容積（RVEDV）水平降低，且RVESV、Tei指數(shù)是影響肺栓塞危險(xiǎn)分層的重要因素（P<0.05）。得出結(jié)論心臟超聲用于評(píng)估肺栓塞患者的右心功能及危險(xiǎn)分層。陳捷等[12]研究表明，膿毒癥休克時(shí)，床邊心臟超聲檢查可見(jiàn)肺循環(huán)阻力增加，血容量過(guò)負(fù)荷，從而進(jìn)一步影響右心功能。另外，床邊心臟超聲檢查在血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中也應(yīng)重視心肌應(yīng)變、應(yīng)變率，其中心肌在張力作用下發(fā)生變形的程度可直接反映心肌組織的功能特性，也可在一定程度上反應(yīng)心肌的收縮/舒張功能[13-14]。

2.3 床邊心臟超聲檢查可作為前負(fù)荷的評(píng)估手段

休克是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的常見(jiàn)癥狀，根據(jù)病因可分為心源性休克、分布性休克、低血容量性休克等多種類(lèi)型。相關(guān)研究表明，容量復(fù)蘇是低血容量性休克患者早期治療的主要手段，但過(guò)量的容量負(fù)荷可降低氧輸送、增加耗氧量從而引起循環(huán)衰竭等一系列并發(fā)癥[15]。既往臨床多采用有創(chuàng)檢查評(píng)估前負(fù)荷，相比之下，床邊心臟超聲更容易操作，且具有無(wú)創(chuàng)性，能動(dòng)態(tài)評(píng)估心功能及血容量，從而有助于鑒別診斷休克的病因及類(lèi)型。近年來(lái)，也有研究表明，上腔靜脈因其相對(duì)表淺，且在胸腔中走行，同樣可以作為監(jiān)測(cè)評(píng)估前負(fù)荷及液體復(fù)蘇反應(yīng)的良好指標(biāo)[16]。另一項(xiàng)研究中表明，通過(guò)床邊心臟超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每搏輸出量，可發(fā)現(xiàn)液體復(fù)蘇完成組患者每搏輸出量隨著呼吸周期波動(dòng)范圍較低血容量未治療患者更加平穩(wěn)，尤其適用于評(píng)估自主呼吸明顯的患者[17]。由此可見(jiàn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)能更好的反應(yīng)前負(fù)荷狀態(tài)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床容量復(fù)蘇是否能提高心輸出量。此外，左心室舒張功能指標(biāo)也可作為評(píng)估前負(fù)荷及液體復(fù)蘇效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，且更容易被心臟超聲識(shí)別，甚至在心肌灌注評(píng)估中更具監(jiān)測(cè)價(jià)值[18]。

2.4 床邊心臟超聲檢查可作為后負(fù)荷的評(píng)估手段

外周血管阻力作為衡量左心室后負(fù)荷的敏感指標(biāo)，在臨床工作中可作為監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，協(xié)助明確病因;同樣的，通過(guò)測(cè)量收縮期室壁張力也可動(dòng)態(tài)評(píng)估后負(fù)荷，理論上比壓力-容積指標(biāo)更能反映心肌組織的功能特性[19-20]。但目前臨床尚缺乏系統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故提示在今后的臨床實(shí)踐中應(yīng)通過(guò)大樣本、多中心的研究進(jìn)一步論證。

3 討論

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者病情瞬息萬(wàn)變，床邊心臟超聲檢查可借助便攜、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)性的優(yōu)勢(shì)滿(mǎn)足醫(yī)生快速評(píng)估患者病情的需求，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床制定最佳治療策略，從而有助于改善患者預(yù)后。因此，臨床中應(yīng)大力推廣床邊心臟超聲在急診、重癥等科室的使用，以提高醫(yī)生對(duì)疾病診斷及治療的準(zhǔn)確性，避免貽誤病情而危急患者生命安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]呼邦傳，吳愛(ài)萍，倪銀，等.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)臨床預(yù)后影響的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020，29（10）：1296-1302.

[2]陶金喆.同步電復(fù)律治療院前突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2020，17（14）：65-68.

[3]金旗，趙智慧，羅勤，等.漂浮導(dǎo)管和豬尾導(dǎo)管測(cè)量肺血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較[J].嶺南心血管病雜志，2021，27（1）：99-104.

[4]譚國(guó)娟，劉宏斌，劉宏偉，等.急診床旁超聲心動(dòng)圖診斷老年急性心肌梗死并發(fā)特殊類(lèi)型的心臟破裂病例分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（8）：832-835.

[5]Murphy KR，Khan OA，Rassa AC，et al.Clinical and Echocardiographic Predictors of Outcomes in Patients With Moderate （Mean Transvalvular Gradient 20 to 40 mm Hg） Aortic Stenosis[J]. The American Journal of Cardiology，2019，124（12）：1924-1931.

[6]林麗群.床旁心臟超聲檢查在先天性心臟病封堵術(shù)中的臨床價(jià)值及準(zhǔn)確性分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（16）：143-144.

[7]倪春華，陶濤，蔡福良，等.下腔靜脈直徑及其變化率在低血容量患者液體復(fù)蘇中的價(jià)值[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2017，37（12）：1641-1643.

[8]Cecconi M，Debacker D，Antonelli M，et al.Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine[J].Intensive care medicine，2014，40（12）：1795-1815.

[9]床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組.床旁超聲在急危重癥臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（1）：10-21.

[10]吳江洪，翟冬妍，張彩玲，等.超聲測(cè)量下腔靜脈塌陷指數(shù)在低血容量性休克患者液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2021，16（3）：39-41.

[11]倪衛(wèi)東，張紅，尹鵬，等.超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺栓塞患者右心室功能的應(yīng)用價(jià)值及其危險(xiǎn)分層的影響因素分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（3）：347-351.

[12]陳婕，楊冬妹，胡揚(yáng)，等. 床邊超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者血容量對(duì)右心功能的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2021，42（10）：1132-1135.

[13]孫碩文，朱好輝，張喜君，等.舒張?jiān)缙诳v向峰值應(yīng)變率評(píng)價(jià)無(wú)明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的冠心病患者左心室舒張功能[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2021，30（11）：968-974.

[14]譚國(guó)娟，劉宏斌，劉宏偉，等.急診床旁超聲心動(dòng)圖診斷老年急性心肌梗死并發(fā)特殊類(lèi)型的心臟破裂病例分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（8）：832-835.

[15]張中學(xué)，袁春暉，王虹.膿毒性休克患者早期容量復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后應(yīng)用不同液體管理策略對(duì)左心室舒張功能的影響[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2020，20（7）：28-29.

[16]栗亞茹，姜陸洋，王璐，等.上腔靜脈塌陷指數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者容量反應(yīng)的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2021，37（7）：719-723.

[17]祁莉萍，劉宏偉，洪昌明，等.脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)胸阻抗法監(jiān)測(cè)與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖法測(cè)量老年重癥心力衰竭患者心功能指標(biāo)的相關(guān)性[J].中國(guó)醫(yī)藥，2020，15（5）：645-649.

[18]韓靜，白蓉，賀江波.心臟彩超應(yīng)用于心肌梗死后慢性心衰心臟同步性檢測(cè)的臨床價(jià)值分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（7）：210-211.

[19]李勁松，周金鋒，李岳.左心房容積指數(shù)在高血壓患者左心室舒張功能不全的應(yīng)用價(jià)值[J].心腦血管病防治，2021，21（3）：282-284.

[20]劉建輝，齊艷華，賈素花.超聲心動(dòng)圖聯(lián)合外周血管超聲診斷高血壓性心臟病的效果分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（8）：216-217.

作者簡(jiǎn)介：? 覃映翔（1985.12），男，壯族，廣西上林縣，主治醫(yī)生，本科， 研究方向： 重癥醫(yī)學(xué)