714例上消化道出血的臨床特點(diǎn)、病因及危險(xiǎn)因素分析

薛彩霞，張雁霞

（1.大同市第五人民醫(yī)院消化內(nèi)科,山西大同 037009;2.山西大同大學(xué)第一附屬醫(yī)院,山西大同 037009）

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGB)是指Treitz 韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引起的出血，包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變[1]。上消化道出血，尤其是短時(shí)間內(nèi)大量出血，嚴(yán)重危害人類健康及生命安全。根據(jù)出血部位、出血量和速度的多少、性質(zhì)，結(jié)合病人實(shí)際年齡及循環(huán)代償能力等準(zhǔn)確判斷與識(shí)別，采取相應(yīng)的治療方案及有效措施。本研究的目的在于研究不同人群的臨床特點(diǎn)、出血病因，針對病因消除可改變的危險(xiǎn)因素，減少失血性休克，提供科學(xué)的救治方案，具有重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

收集2018 年1 月-2021 年12 月我院消化內(nèi)科收住的上消化道出血患者714 例，按年齡分為三組，≤40 歲為青年組有58 例，＞40～＜60 歲為中年組有174 例，≥60 歲為老年組有482 例。納入病例需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)第8版《內(nèi)科學(xué)》上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行胃鏡檢查及HP 檢測；③年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道外腫瘤、血液病等全身性疾病引起的上消化道出血；②病情未好轉(zhuǎn)放棄治療者。

1.2 研究方法

對病例資料中的年齡、性別、臨床癥狀、HP 感染的檢測（快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查或呼氣試驗(yàn)）結(jié)果、胃鏡檢查及治療情況等，進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究當(dāng)中所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示，各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

714 例患者中，男性560 例，女性154 例，年齡23～89 歲，平均（59.1±13.5）歲。上消化道出血的首發(fā)癥狀以黑便伴嘔血、黑便表現(xiàn)最多，潛血陽性最少。

2.2 各年齡段消化道出血首發(fā)癥狀與年齡

進(jìn)一步分析不同年齡組潰瘍患者的臨床表現(xiàn)，中青年消化道出血首發(fā)癥狀多以黑便為主,而老年性消化道出血多表現(xiàn)為黑便伴嘔血。不同年齡段上消化道出血首發(fā)癥狀比較見表1。

表1 上消化道出血各年齡段的首發(fā)癥狀比較

2.3 各年齡段消化道出血的病因分析

總體來看，最常見的病因是急性胃黏膜病變占31.0%，消化性潰瘍占28.4%，消化性腫瘤占26.2%，食管胃底靜脈曲張破裂出血占9.4%，其他病因(食管賁門黏膜撕裂綜合征、胃血管異常等)占5.0%。進(jìn)一步研究不同年齡組病例消化道出血病因，將年齡分為青年、中年、老年三組，青年組以消化性潰瘍?yōu)橹?，急性胃黏膜病變次之，發(fā)生上消化道腫瘤相對偏低。中年組發(fā)生消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤差異不大。老年組發(fā)生急性胃黏膜病變、上消化道腫瘤高。與青年組病人相比，老年組病人消化性腫瘤占比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 不同年齡組消化道出血病因分析

2.4 消化道出血的病因與HP

714 例上消化道出血患者中，檢出HP 陽性373例，占52.2%；HP陰性341例，占47.8%。由表3所示，總體來看，HP 陽性以消化性潰瘍最多見，檢出率為61.1%，其次是消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變、其他。經(jīng)檢驗(yàn)差異有意義（x2=327.49，P＜0.001），表明消化道潰瘍合并出血與HP感染之間有高度的相關(guān)性。

表3 上消化道出血的病因與HP檢測

3 討論

目前有關(guān)上消化道出血的臨床特點(diǎn)、病因、危險(xiǎn)因素等相關(guān)內(nèi)容的報(bào)道較多，本研究提示老年人是上消化道出血的主要發(fā)病人群，男女比為3.64∶1，男性發(fā)病率遠(yuǎn)多于女性，其主要原因在于男性患者飲食生活習(xí)慣，比如抽煙及喝酒，喜歡吃辛辣刺激性食物，另外飲食不規(guī)律、睡眠不足、工作強(qiáng)度大等致上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增大[2-4]。

黑便是上消化道出血最多見的首發(fā)癥狀，其次為嘔血[5]。腹痛、發(fā)熱、貧血及低血容量表現(xiàn)均為其伴隨癥狀。本研究中中青年消化道出血首發(fā)癥狀多以黑便為主,而老年性消化道出血多表現(xiàn)為黑便伴嘔血。可能與老年患者健康意識(shí)淡漠，不重視醫(yī)院正規(guī)檢查治療，部分患者存在畏懼胃鏡檢查有關(guān)。另老年患者多合并冠心病、腦梗死、下肢靜脈血栓等心腦血管疾病，需長期口服阿司匹林、氯吡格雷等非甾體類藥物抗血栓形成及抑制血小板聚集，因其鎮(zhèn)痛作用，部分患者在血容量迅速減少出現(xiàn)貧血、暈厥、周圍循環(huán)衰竭等休克狀態(tài)時(shí)才就診。非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）對消化道的損傷，尤其對上消化道的損傷是其最常見的不良反應(yīng)[6]。

本研究中，急性胃黏膜病變、消化性潰瘍、消化道腫瘤在引起消化道出血原因中位居前三，考慮與區(qū)域差異、飲食習(xí)慣、人口老齡化、服用藥物、胃鏡檢查的時(shí)間等因素相關(guān)。進(jìn)一步比較三組病人發(fā)生上消化道出血的病因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致青年人上消化道出血的病因主要為消化性潰瘍，十二指腸潰瘍發(fā)病率明顯高于胃潰瘍，且高危潰瘍（Forrest Ia、Ib、IIa、IIb）檢出率呈上升趨勢，而胃鏡可直視病變，根據(jù)病變特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，及時(shí)準(zhǔn)確的止血治療，利于逆轉(zhuǎn)病情，減少輸血量及住院時(shí)間。

此外，我們研究結(jié)果顯示老年組急性胃黏膜病變占比較多，考慮原因可能為：①老年人胃血流量減少，長期胃黏膜缺血、缺氧造成組織細(xì)胞再生修復(fù)能力差,上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增高。②老年人多合并心、腦血管疾病，隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的開展，廣泛應(yīng)用強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板藥物，血管脆性增加，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)消化道出血的發(fā)生率逐年增加。③老年人易合并多種伴隨性疾病，存在不同程度的結(jié)構(gòu)或功能紊亂，需長期口服各種藥物，對消化道黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損害，影響消化腺分泌，更易誘發(fā)消化道出血。④老年人消化功能存在生理性退化，心肺肝腎等重要臟器功能儲(chǔ)備減弱，一旦發(fā)生消化道出血易存在出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，極易引起急性胃黏膜損傷，出現(xiàn)二次出血。

在我國，目前引起肝硬化的病因仍以乙型病毒性肝炎為主，且近年來酒精性肝硬化患者有升高趨勢，肝硬化導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血也是上消化道出血的主要原因之一[7]。食管胃底靜脈曲張破裂出血在本研究中位居第四，且病變例數(shù)較少，考慮與病情特征及研究對象的選擇相關(guān)：①因其是肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因，多為急劇大出血，可以迅速發(fā)展至失血性休克，胃鏡下套扎、硬化術(shù)和組織膠局部注射是目前防治靜脈曲張破裂出血最有效的方法，但治療風(fēng)險(xiǎn)高，一旦止血失敗后預(yù)后差，部分患者選擇異地就醫(yī)。②如失代償期患者凝血功能和肝臟儲(chǔ)備功能差，經(jīng)急診胃鏡下止血治療后更容易失敗，故而選擇內(nèi)科保守治療。③多數(shù)患者及家屬對于肝硬化的了解十分膚淺，對失代償期肝硬化及其并發(fā)癥不夠重視，對于胃鏡檢查及治療十分抵觸和不理解，拒絕胃鏡相關(guān)檢查。④合并嚴(yán)重的心肺疾患或不能配合，生命體征不平穩(wěn)或昏迷，亦或咽喉部疾病導(dǎo)致胃鏡無法插入。

本研究提示幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍合并上消化道出血的高危因素（P＜0.001），這與其他文獻(xiàn)[8]報(bào)道一致，究其原因可能為：①幽門螺桿菌通過鞭毛進(jìn)入胃黏膜表面的黏液層，并通過它尿素酶的功能，使其周圍變?yōu)閴A性環(huán)境，導(dǎo)致胃黏膜受損。②幽門螺桿菌病通過自身的抗原及其分泌的毒素引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生各種免疫性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥的發(fā)生。③幽門螺桿菌阻礙胃酸分泌，炎癥反復(fù)修復(fù)使得壁細(xì)胞受損與凋亡，引發(fā)胃黏膜萎縮甚至伴有腸化，甚至進(jìn)展為胃癌。

綜上所述，黑便是中青年人的首發(fā)癥狀,嘔血是上消化道出血最典型的臨床表現(xiàn)，黑便伴嘔血?jiǎng)t多見于老年病人。上消化道出血病因方面，消化道潰瘍伴出血是青年病人發(fā)病的主要因素，中年病人發(fā)生消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤的機(jī)率無明顯差異，急性胃黏膜病變引起的出血?jiǎng)t在老年病人中常見，幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍合并上消化道出血的高危因素。臨床上工作中，不同年齡的消化道出血的出血特征、危險(xiǎn)因素存在一定的差異，應(yīng)對消化道出血的高危人群，通過健康生活方式宣傳等早期消除風(fēng)險(xiǎn)，以減少出血的發(fā)生。