重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥合并克羅恩?。?例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 麗， 黃道連， 王德剛， 龍曉玲， 鞠文東

南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院 1.腫瘤血液科；2.檢驗科；3.產(chǎn)前診斷中心；4.兒科，廣東 中山 528403

重型先天性中性粒細(xì)胞缺乏癥(severe congenital neutropenia，SCN)，又名Kostmann綜合征，是一種罕見的以骨髓和外周血中成熟中性粒細(xì)胞缺乏為特征的常染色體隱性遺傳病，其基本病理是骨髓粒細(xì)胞成熟停滯，致粒細(xì)胞產(chǎn)生減少。目前發(fā)現(xiàn)有30多種基因突變與SCN發(fā)病相關(guān)，每種不同的基因突變又有其不同的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制，發(fā)病率為0.7/100萬～1/100萬，無性別差異，白種人多見[1]。中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(neutrophil-expressed elastase, ELANE)的基因突變是最常見的基因缺陷[1]。我科近期收治了1例SCN合并克羅恩病、骨質(zhì)疏松、佝僂病等多種合并癥的患者，現(xiàn)報道如下。

病例患者，女，18歲，體質(zhì)量18 kg，身高1.2 m，因“發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏6年余，腹痛、嘔吐半月余”于2020年7月27日入院。腹痛為持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，解黏液便，應(yīng)用解痙止痛藥后無效?；颊叱錾?～3個月就反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍、頭面部及全身皮膚癤腫化膿，在當(dāng)?shù)卦\所予以抗生素治療后臨時好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)。5歲后出現(xiàn)生長發(fā)育停滯，且反復(fù)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱和“難治性肺炎”，胸廓逐漸出現(xiàn)畸形、胸腰椎彎曲?；颊咴陆?jīng)未來潮。也一直未行血常規(guī)等檢查。2014年在廣州市某醫(yī)院兒科診斷“矮小癥，中度貧血”。2015年因反復(fù)腹痛、腹瀉、腹部包塊等癥狀就診于廣州市某醫(yī)院，體查發(fā)現(xiàn)腹部凹凸不平，可觸及多個包塊，腸鏡檢查顯示盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸多個縱向潰瘍，最長約6 cm，黏膜腫脹呈“鵝卵石”樣改變(見圖1)，活檢示：結(jié)腸黏膜腺體灶性形態(tài)排列不規(guī)則，可見潰瘍及肉芽腫形成，灶性間質(zhì)纖維化(見圖2)，綜合考慮符合“克羅恩病”診斷。影像學(xué)檢查：骨質(zhì)疏松、佝僂病、支氣管擴(kuò)張合并感染、肝硬化、脊柱后凸、側(cè)彎畸形。

圖1 腸鏡示“鵝卵石”樣改變Fig 1 Colonoscopy showed pebbles-like changes

圖2 結(jié)腸病理組織表現(xiàn)(放大40倍)

診療經(jīng)過：2019年2次因肺部嚴(yán)重感染肺膿腫、低氧血癥、腹痛、粒細(xì)胞缺乏等在我院血液科住院，好轉(zhuǎn)后出院。經(jīng)抗感染、粒細(xì)胞集落刺激因子、甲強(qiáng)龍、甲氨蝶呤免疫抑制、沙利度胺免疫調(diào)節(jié)等治療，感染、腹痛、貧血等癥狀好轉(zhuǎn)出院，2019年8月復(fù)查腸鏡示橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸均未見異常，只在升結(jié)腸見一小潰瘍。

2020年7月因疫情停藥半年，癥狀再次反復(fù)，入院查體：T 38.5 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 91/65 mmHg，身高1.2 m，體質(zhì)量18 kg，神志清，重度營養(yǎng)不良，發(fā)育遲緩，身材矮小，中度貧血貌，全腹壓痛，無反跳痛，可見腸型。腹部CT檢查可見多個液平面，考慮不全性腸梗阻，化驗白細(xì)胞計數(shù)3.1×109L-1，血紅蛋白65 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值2.98×109L-1，中性粒細(xì)胞絕對值0.02×109L-1，紅細(xì)胞平均體積65.3 fl，平均血紅蛋白含量17.9 pg，平均血紅蛋白濃度273 g/L。免疫指標(biāo)C反應(yīng)蛋白56.29 mg/L，IgA 8.60 g/L，IgG 39.27 g/L，IgM 3.17 g/L，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示白細(xì)胞數(shù)稍低，粒細(xì)胞比例稍低，中性粒細(xì)胞極少，嗜酸性粒細(xì)胞多見，考慮三系增生伴中性粒細(xì)胞成熟障礙形態(tài)骨髓像。深圳華大臨床檢驗中心全基因組測序：ELANE；NM_001972.2:c.608G>A(p.Gly203Asp)變異(見圖3)。另外檢出SOX4；NM_003107.2:c.32C>T(p.Thr11Met)變異(見圖4)?；颊邩颖揪幪?0B7598102，其母樣本編號20B7598103。

圖3 ELANA基因測序結(jié)果Fig 3 ELANA gene sequencing results

圖4 SOX4基因測序結(jié)果

考慮診斷是SCN合并克羅恩病，不全性腸梗阻。給予禁食、胃腸減壓、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF)(20 μg·kg-1·d-1)、甲氨蝶呤(7.5 mg)1周1次、小劑量強(qiáng)的松(10 mg/d)、沙利度胺25 mg每晚1次等治療，癥狀逐漸緩解出院，繼續(xù)門診隨診治療。

討論SCN是第一個被認(rèn)識的先天性免疫缺陷病，其特征是兒童時期早發(fā)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少和反復(fù)發(fā)作的危及生命的感染。骨髓顯示成熟的粒細(xì)胞減少，停滯在早幼粒細(xì)胞階段，對SCN患者的遺傳分析表明，它是一種與多基因突變有關(guān)的異質(zhì)性遺傳綜合征，可有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、散發(fā)和X連鎖隱性遺傳等多種遺傳方式[2]。其中35%～69%的病例與編碼NE ELANE/ELA2基因有關(guān)，ELA2中的突變通常是常染色體顯性或散發(fā)形式。2000年，Dale等[3]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)常染色體顯性遺傳的SCN患者存在中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶基因(ELANE/ELA2)突變。其突變還可導(dǎo)致患者骨質(zhì)疏松、骨骼異常，常表現(xiàn)為患者較同齡人矮小、骨質(zhì)疏松、囟門閉合不全等[4]?；颊叩墓敲芏扰c粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重程度及血清炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-1水平呈負(fù)相關(guān)，提示骨質(zhì)流失與慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。NE是一種髓系細(xì)胞特異性絲氨酸蛋白酶，在中性粒細(xì)胞分化的早幼粒階段產(chǎn)生，存在于成熟中性粒細(xì)胞的初級顆粒中[6]，可以切割降解多種細(xì)菌蛋白，在先天性免疫防御中發(fā)揮重要作用。在局部炎性反應(yīng)中有促泌素功能。ELA2基因定位于19p13.3，由5個外顯子組成。ELANE/ELA2突變后合成大量結(jié)構(gòu)、功能異常的彈性蛋白酶集聚于中性粒細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，彈性蛋白酶錯位分布可激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng)，將增加分子伴侶、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)的降解和促凋亡基因的轉(zhuǎn)錄，發(fā)生細(xì)胞凋亡，即未折疊蛋白反應(yīng)(unfolded protein response，UPR)[7-10]是SCN的主要發(fā)病機(jī)制。部分學(xué)者提出ELANE/ELA2突變可引起信號通路異常，中性粒細(xì)胞成熟過程中的淋巴增強(qiáng)因子-1(lymphoid enhancer factor-1，LEF-1)是一重要轉(zhuǎn)錄因子，可激活CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α(C/EBPα)的表達(dá)，從而促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖分化。ELANE/ELA2突變后，SCN患者LEF-1的表達(dá)和功能明顯受損，無法調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子PU.1的表達(dá)，影響中性粒細(xì)胞生成的轉(zhuǎn)錄因子C/EBPα的表達(dá)，阻礙中性粒細(xì)胞成熟，最終導(dǎo)致中性粒細(xì)胞缺乏[11-12]。另外,有約30%的常染色體隱性遺傳存在HS-1相關(guān)蛋白X-1(HS1-associated protein X-1, HAX1)基因突變，還有一些其他少見突變,如GF1-1、AP3B1、WAS、VPS45、G6PC3以及粒細(xì)胞集落刺激因子3受體(granulocyte colony stimulating factor 3 receptor, G-CSF3R)突變等。不同嚴(yán)重程度的粒細(xì)胞減少與復(fù)雜的先天遺傳相關(guān)，如其他Shwachman-Diamond綜合征(一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，累及多系統(tǒng)如消化酶缺乏、骨骼異常和粒細(xì)胞減少)，Barth綜合征(一種X連鎖的脂質(zhì)代謝異常，細(xì)胞脂肪缺乏，可引起心肌病、粒細(xì)胞減少、肌肉發(fā)育不良或無力、生長遲緩)等疾病[13]，注意與這些疾病相鑒別。

本例患者表現(xiàn)為出生后反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重感染，腸道克羅恩樣潰瘍，低體質(zhì)量，骨質(zhì)疏松，佝僂病，生長發(fā)育遲緩，外周血粒細(xì)胞缺乏，骨髓細(xì)胞學(xué)示中性粒細(xì)胞成熟障礙，常規(guī)劑量G-CSF治療升粒細(xì)胞效果欠佳，全外顯子組測序檢測報告提示檢出ELANE基因有1個雜合突變c.608G>A(p.Gly203Asp)變異，本例患者ELANE基因突變診斷明確，目前國外已有該變異致病性的相關(guān)報道[3]。患兒父親因病去世，其母親未檢查到此類突變，此突變考慮為自發(fā)突變可能性大，考慮可能與環(huán)境中輻射或其他有害物質(zhì)有關(guān)，抑或機(jī)體存在具有突變的中間代謝產(chǎn)物，以及自身各種復(fù)制異常等?；颊逽OX4；NM_003107.2:c.32C>T(p.Thr11Met)基因突變，目前暫無該變異致病性的相關(guān)報道，此項變異有無意義需進(jìn)一步深入研究證實。有研究表明，SOX4與骨質(zhì)疏松患者的骨密度和骨折風(fēng)險相關(guān)[14]。Zawerton等[15]研究表明，其中4個含有SOX4雜合錯義突變的兒童有發(fā)育遲緩、智力缺陷和輕度的面部及指趾畸形,因此,該患者部分癥狀如骨質(zhì)疏松、發(fā)育遲緩等與SOX4突變有關(guān)，但證據(jù)不足，尚需大數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究證實。

SCN的治療目前仍首選G-CSF，在G-CSF應(yīng)用前，約50%的SCN患者在出生后第1年死于嚴(yán)重膿毒癥，G-CSF可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的分化并減少凋亡，降低中性粒細(xì)胞減少程度，同時增強(qiáng)中性粒細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用，可減少感染，提高生活質(zhì)量，延長壽命，起始劑量5 μg/kg，必要時可上調(diào)G-CSF劑量直至治療起效，部分需20 μg·kg-1·d-1以上，該患者G-CSF劑量達(dá)22.5 μg·kg-1·d-1，粒細(xì)胞可維持在正常范圍，G-CSF治療不能根治SCN，長期大劑量使用G-CSF可并發(fā)腫瘤和骨質(zhì)疏松，維持劑量>8 μg·kg-1·d-1可能增加發(fā)生骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndromes, MDS)和急性髓系白血病(acute myeloid leukaemia, AML)的風(fēng)險[16-17]。對于高劑量G-CSF維持、G-CSF無效或不耐受的患者造血干細(xì)胞移植顯示出良好的前景，目前國外及國內(nèi)均有相關(guān)研究報道[18]。藥物靶向治療方面目前也有發(fā)現(xiàn)，如中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑-西維來司鈉可使正常的彈性蛋白酶存儲于成熟粒細(xì)胞的原始顆粒中，改善UPR反應(yīng)，促進(jìn)早幼粒細(xì)胞分化[19]，與G-CSF的聯(lián)合應(yīng)用可明顯減少G-CSF藥物用量，從而可降低MDS/AML的風(fēng)險，該藥物目前尚未運用于臨床，可為臨床治療提供了一個可行的研究方向。

該患者居住在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，早期未引起足夠重視，未正規(guī)檢查和治療，直至疾病嚴(yán)重影響患者生長發(fā)育、骨骼發(fā)育畸形、腸道表現(xiàn)才就診，錯過了最佳干預(yù)治療時間，后因反復(fù)感染、腹痛、腹瀉導(dǎo)致患者發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥如克羅恩病、骨質(zhì)疏松、脊柱后凸并側(cè)彎、體質(zhì)量低下(重度)、重度生長發(fā)育遲緩、反復(fù)肺部重癥感染等，嚴(yán)重影響患者生存和生活質(zhì)量，患者智力及精神發(fā)育無異常。該患者對于腸道克羅恩病引起的腸梗阻，因經(jīng)濟(jì)情況未應(yīng)用生物制劑，只是應(yīng)用甲氨蝶呤(7.5 mg)、小劑量強(qiáng)的松(10 mg)、沙利度胺25 mg即取得顯著效果，腹痛、嘔吐癥狀明顯改善，說明此方法既經(jīng)濟(jì)又有效，值得進(jìn)一步試用推廣?，F(xiàn)繼續(xù)安素胃腸營養(yǎng)、補(bǔ)鈣等營養(yǎng)支持治療，病情穩(wěn)定，體質(zhì)量上升，血紅蛋白穩(wěn)定至100 g/L，每周注射G-CSF中性粒細(xì)胞絕對值波動于(0.56～0.85)×109L-1。所以，對嬰幼兒時期反復(fù)感染、口腔炎癥、不明原因的長期反復(fù)腹痛、腹瀉等情況，要考慮到SCN的可能，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，改善患者生存和生活質(zhì)量。