胡曉芳，韓 燕，金瑞華

1.長治市人民醫(yī)院，山西 046000；2.山西工商學(xué)院

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)指由各種肺內(nèi)外因素導(dǎo)致急性彌漫性肺泡損傷，從而引發(fā)急性發(fā)作的低氧血癥、肺順應(yīng)性降低，甚至呼吸衰竭綜合征[1]。自1967 年首次定義ARDS 以來，醫(yī)療行業(yè)對ARDS 的研究一直在不斷發(fā)展。盡管目前對導(dǎo)致ARDS 的病理、生理機制研究有所進展，但該疾病仍然沒有特異的藥物治療，改善ARDS 預(yù)后的干預(yù)措施仍然是臨床的重要策略，如肺保護機械通氣和俯臥位通氣[2-3]。俯臥位通氣應(yīng)用于ARDS 的研究最先由Piehl 等[4]于1976 年提出。相關(guān)研究表明，俯臥位通氣有利于改善ARDS 氧合和通氣機制，降低ARDS 病人的死亡率，是ARDS 的一線治療手段[5-6]。ARDS 病人在病理狀態(tài)下處于高營養(yǎng)代謝階段，易發(fā)生營養(yǎng)不良情況，從而影響疾病治療。實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不僅能夠保護腸道功能，改善腸道通透性，而且有助于調(diào)整機體氧合指數(shù)，改善免疫機制，并發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)等作用，進而縮短病人機械通氣時間，更好地保護病人的肺組織[7]。故臨床提倡重癥病人在進入重癥監(jiān)護室（ICU）24～48 h 實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但ARDS 病人在俯臥位通氣時，因體位受限、腹部受壓，發(fā)生胃食管反流、誤吸等風險較高[8]。因此，需規(guī)范ARDS 行俯臥位通氣病人的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持管理方案，從而降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況，縮短病人住院時間及腸內(nèi)營養(yǎng)目標達成時間等。為評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表的臨床價值，本研究選取78 例行俯臥位通氣的ARDS 病人展開對比研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西省某三級甲等醫(yī)院2020 年5 月—2021 年7 月行俯臥位通氣的ARDS 病人78 例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組各39 例。對照組：男20 例，女19 例；年齡41～78（59.58±6.77）歲；俯臥位通氣時間（36.55±7.22）h；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（25.02±4.52）分。觀察組：男22 例，女17 例；年齡43～79（60.24±6.87）歲；俯臥位通氣時間（36.78±7.52）h；APACHEⅡ評分為（25.33±4.78）分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批，且病人及家屬對本研究知情同意。納入標準：①與ARDS 臨床診斷標準相符，均為重癥ARDS 病人；②呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數(shù)≤150 mmHg；③經(jīng)胃管實施腸內(nèi)營養(yǎng)；④機械通氣時間＞72 h；⑤對本研究知情同意，且愿意配合。排除標準：①有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，如活動性上消化道出血、嚴重腹瀉、腸梗阻等；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③脊柱損傷、顱內(nèi)高壓、骨科手術(shù)病人；④妊娠等特殊階段女性；⑤胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)支持；⑥俯臥位相對禁忌證者，如嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定，顱內(nèi)壓增高，凝血功能障礙、急性出血性疾病，嚴重骨質(zhì)疏松，疾病、創(chuàng)傷或醫(yī)療處置的限制體位，不能耐受俯臥位姿勢。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 俯臥位通氣治療 嚴密監(jiān)測病人各項生命體征，排除俯臥位通氣禁忌證。本研究對ARDS 病人行俯臥位通氣治療，篩選5 名長期固定上責任班的醫(yī)護人員（包括1 名主治醫(yī)師、2 名主管護師、2 名護師），對其進行專業(yè)培訓(xùn)，并進行5 人合作俯臥位通氣操作考核，成績≥90 分者方可入組（5 人固定分工內(nèi)容不變）。具體位置與分工：第1 人為醫(yī)生，位于床頭，負責發(fā)號施令，固定吸氧管（面罩）、機械通氣管路、鼻飼管等，以及頭部的安置；其余4 人分別站于病人左側(cè)床頭、右側(cè)床頭、左側(cè)床尾、右側(cè)床尾，負責該側(cè)用于病人的設(shè)備及各類導(dǎo)管的安置與管理，病人生命體征由位于監(jiān)護儀對側(cè)的主管護師查看。具體操作流程：將2 個枕頭分別置于病人胸部及髂嵴（以避免胸腹部受壓，同時保護易受壓部位，避免發(fā)生壓力性損傷），病人身上、身下放置兩層翻身單（身上翻身單置于兩枕頭上鋪開），并將其對齊；由位于頭側(cè)的第1 人固定住病人的吸氧管、呼吸機等頭側(cè)管路，其余4 人將病人身上、身下兩層翻身單邊緣對齊，同時上卷翻身單至最緊，固定好病人各類管路；由第一人發(fā)出口令，并與其他四人同時將病人托起，先移向病床一側(cè)；確認病人及管道安全后，由第1 人發(fā)出口令，5 人同時將病人翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位，然后5 人同時將病人行180°翻轉(zhuǎn)至俯臥位，將床頭適當抬高10°，整體傾斜床單位20°～30°，病人頭偏一側(cè)，肢體擺放于功能位。護士30 min 巡視病人1 次，俯臥位狀態(tài)維持8 h 以上。

1.2.2 營養(yǎng)支持療法

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)營養(yǎng)支持療法。請營養(yǎng)科會診后，制定并執(zhí)行飲食計劃單，病人腸內(nèi)營養(yǎng)能量目標設(shè)置為84 kJ/(kg·d)，第1 天目標量為總目標熱量的25%，第2 天為50%，第3 天為70%，72 h 后攝入量可增加至目標量的80%～100%[9]。營養(yǎng)液輸注方式采取營養(yǎng)泵持續(xù)輸注法，溫度37 ℃，床頭抬高30°～45°，速度從20 mL/h 開始，6～8 h 調(diào)整1 次，最高不可超過120 mL/h，4 h 用20～30 mL 溫水沖洗管道1 次，每次中斷輸注或鼻飼給藥前后再用20～30 mL 溫水沖洗管道。4 h 抽吸1 次胃殘留液，同時結(jié)合病人有無惡心、嘔吐、腹脹等進行判斷，當胃殘留量＞200 mL 時，需調(diào)整鼻飼量。

1.2.2.2 觀察組 在常規(guī)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，采用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表[10]對病人腸內(nèi)營養(yǎng)情況進行評估，以指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)工作的開展，評估內(nèi)容包括腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹，每項0～9 分，6 h 評估1 次，由責任護士評估。營養(yǎng)液持續(xù)輸注的速度依據(jù)評估結(jié)果進行調(diào)節(jié)，如需增速，每次遞增10 mL；年齡＞70 歲，每次遞增5 mL；如需減速，每次遞減10 mL，根據(jù)病人情況酌情調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表評估總分≤4 分：為病人繼續(xù)開展腸內(nèi)營養(yǎng)，可在原輸注量上增加入量；總分5～7 分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度或酌情減慢速度，給予對癥處理；總分8～12 分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，給予對癥處理，2 h 后復(fù)評；總分≥13 分：停止腸內(nèi)營養(yǎng)，病人癥狀改善后復(fù)評。任意兩項相加≥9分，立即通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營養(yǎng)。不良反應(yīng)處理措施：①病人發(fā)生惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予藥物治療，減慢輸注速度或停止輸注。②腹痛、腹瀉，減慢輸注速度或停止輸注，觀察輸注營養(yǎng)液溫度、濃度，必要時調(diào)節(jié)，評估病人胃內(nèi)殘余量，病人個人耐受情況等，并給予病人止痛、止瀉藥物或輔助便常規(guī)檢查、腹部檢查。③腸鳴音＜4/min 或＞5/min，為病人正常輸注營養(yǎng)液，如病人出現(xiàn)腸鳴音亢進或消失，遵醫(yī)囑輔助用藥，減慢或停止輸注。④病人發(fā)生腹脹，觀察營養(yǎng)液溫度，病人腹脹明顯時減慢輸注速度或停止輸注，并給予胃動力藥或輔助腹部檢查。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)指標：于干預(yù)開始、干預(yù)72 h，采集靜脈血離心，獲取血清，利用溴甲酚氯法測定病人前清蛋白水平[11]。②觀察并比較病人目標熱量達到70%時間、機械通氣時間、住院時間。③腸道功能指標：治療前后采集靜脈血離心，獲取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法對D-乳酸、二胺氧化鎂水平進行測定[12]。④觀察病人并發(fā)癥發(fā)生情況并統(tǒng)計總發(fā)生率，并發(fā)癥包括高胃殘留量、胃內(nèi)容物反流、誤吸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，進行t檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人開始通氣及通氣72 h 前清蛋白比較（見表1）

表1 兩組病人開始通氣及通氣72 h前清蛋白比較（±s）單位：mg/L

表1 兩組病人開始通氣及通氣72 h前清蛋白比較（±s）單位：mg/L

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)39 39開始通氣194.36±9.96 193.58±9.06 0.036 0.718通氣72 h 261.63±12.26 323.53±15.14-19.842＜0.001

2.2 兩組病人喂養(yǎng)相關(guān)指標比較（見表2）

表2 兩組病人喂養(yǎng)相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組病人喂養(yǎng)相關(guān)指標比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)39 39目標熱量達到70%時間（h）81.39±22.26 55.37±17.74 5.708＜0.001機械通氣時間（d）14.83±4.53 12.43±3.81 2.532 0.013住院時間（d）16.59±4.37 14.61±4.32 2.012 0.047

2.3 兩組病人腸道功能指標比較（見表3）

表3 兩組病人腸道功能指標比較（±s）

表3 兩組病人腸道功能指標比較（±s）

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)39 39干預(yù)前12.11±2.46 12.17±2.61-0.104 0.917 D-乳酸（mg/L）干預(yù)后72 h 8.67±2.06 5.17±2.17 7.305＜0.001干預(yù)前18.63±3.74 18.61±3.67 0.023 0.981二胺氧化鎂（U/L）干預(yù)后72 h 10.22±2.62 5.47±2.32 8.476＜0.001

2.4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表4）

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表對ARDS 行俯臥位通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指導(dǎo)價值 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表是朱麗等[10]在臨床實踐基礎(chǔ)上參考相關(guān)文獻的，該評估表在胃癌術(shù)后病人的早期營養(yǎng)支持中的應(yīng)用研究顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表可有效評估胃癌術(shù)后病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，促進疾病康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表將營養(yǎng)液攝入過量可能出現(xiàn)的癥狀作為評估內(nèi)容，對各項內(nèi)容賦值，依據(jù)分值及出現(xiàn)的癥狀，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案，以實現(xiàn)病人腸道的個體化動態(tài)管理[12]。與程旻樺等[13]研究應(yīng)用的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表相比，該評估表增加了對腸鳴音的監(jiān)測，豐富了腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估項目，可進一步觀察俯臥位通氣病人腸蠕動情況，輔助判斷病人腸道功能，可更好地進行腸道管理及腸內(nèi)營養(yǎng)液劑量調(diào)整和并發(fā)癥的預(yù)防，使評估結(jié)果更加客觀。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表適用于ARDS 行俯臥位通氣病人的早期營養(yǎng)支持 俯臥位機械通氣治療的ARDS 病人存在喂養(yǎng)不耐受的風險[14]。2018 年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會ICU 臨床營養(yǎng)指南[15]提出，重癥病人入住ICU 后24～48 h 應(yīng)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并于72 h 達到目標量。但是由于俯臥位通氣病人胃腸蠕動減慢，胃排空延遲，該目標較難實現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表應(yīng)用于行俯臥位通氣的ARDS 病人，可改善病人前清蛋白、D-乳酸、二胺氧化鎂水平，降低目標熱量達到70%的時間、機械通氣時間及住院時間。表明應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表指導(dǎo)ARDS 俯臥位通氣病人開展營養(yǎng)支持干預(yù)，可有效提高機體營養(yǎng)狀態(tài)，加快胃腸功能恢復(fù)。與李琳等[9]研究結(jié)果相似。應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表旨在評估俯臥位通氣行腸內(nèi)營養(yǎng)病人，是否存在腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹等癥狀，當病人出現(xiàn)相關(guān)癥狀時，給予對癥處理，能有效降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生率[16]。此外，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整營養(yǎng)液入量，有利于營養(yǎng)液在腸道內(nèi)快速分解，給予小腸黏膜細胞充足的能量供給，有效改善胃腸黏膜功能，進一步增強病人免疫功能，加快病情恢復(fù)[17]。因此，臨床護理工作中，醫(yī)護工作者應(yīng)重視俯臥位下行機械通氣治療的ARDS病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風險，善于應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表，對病人實施動態(tài)化腸道管理，并采取相應(yīng)措施，以改善病人營養(yǎng)狀況及腸道功能。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表對ARDS 行俯臥位通氣病人并發(fā)癥的影響 重癥ARDS 病人因胃動力受損，胃排空延遲，導(dǎo)致病人有發(fā)生胃內(nèi)容物反流、誤吸和呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）等并發(fā)癥的風險[18-19]。本研究結(jié)果顯示，將腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表應(yīng)用于ARDS 病人，可有效降低高胃殘留量發(fā)生率、胃內(nèi)容物反流發(fā)生率及誤吸發(fā)生率?？紤]原因為：腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表可根據(jù)病人出現(xiàn)的癥狀及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)入量，降低了由于胃動力不足、營養(yǎng)液入量超過機體需要量等情況導(dǎo)致的高胃殘留量發(fā)生率，從而降低胃內(nèi)容物反流及誤吸發(fā)生率。由于ARDS 病人長期臥床，胃腸蠕動減慢，胃排空能力下降，臨床護理工作中護士應(yīng)善于應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表評估病人腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中是否出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，以預(yù)測病人是否出現(xiàn)高胃內(nèi)殘留量癥狀并結(jié)合抽吸胃殘留量等方法予以確認，從而降低胃內(nèi)容物反流發(fā)生率及誤吸發(fā)生率。綜上所述，對于ARDS 俯臥位通氣病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評估表開展營養(yǎng)支持，對改善胃腸功能、提高機體營養(yǎng)狀況、縮短治療時間及降低高胃殘留量、胃內(nèi)容物反流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率具有參考價值。本研究存在一定的局限性，首先，納入樣本人群為山西省某三級甲等醫(yī)院，未涉及其他地區(qū)，具有地域的局限性；其次，評價指標具有一定的局限性，如心理方面的指標未進行評價，在今后的研究中有待進一步完善。