恒溫中藥熱敷治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

李維燕，張麗平，董俊剛，車云霞，馬冰清，李 瑋

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 730000；2.甘肅省中醫(yī)院

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰腿痛為主要癥狀的臨床綜合征[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LDH 的發(fā)病率逐年上升且呈低齡化趨勢[2-3]，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。目前，80%～85%的LDH 病人采用保守治療[4-5]，且治療后大多數(shù)病人的癥狀均能得到有效緩解[6]。中藥熱敷是將中藥袋煎煮后敷于患處，具有熱力和藥物雙重效果，但反復(fù)煎煮過程中藥物有效成分可能發(fā)生改變，熱敷時(shí)存在溫度不恒定、透皮藥效減弱、護(hù)理操作煩瑣、病人依從性低等問題。本研究擬采用恒溫中藥熱敷觀察其治療LDH 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年8 月—2021 年9 月甘肅省中醫(yī)院脊柱骨科收治的48例LDH病人。其中男24例，女24 例；年齡（49.85±10.23）歲；病程（3.53±1.83）年；神經(jīng)根受壓情況：單側(cè)35 例，雙側(cè)13 例。所有受試者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，審批號：2021-115-01，嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言。參照《腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病診治循證臨床指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①間歇性腰痛伴下肢放射痛；②受累棘突間及椎旁壓痛；③腰椎活動受限；④神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性；⑤感覺障礙，肌力減退；⑥影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤突出存在。以上①～⑤項(xiàng)中任何2 項(xiàng)加⑥項(xiàng)即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲；③病人簽署知情同意書，能夠配合熱敷并完成治療；④近2 周內(nèi)未服用鎮(zhèn)痛藥或肌肉松弛類藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎重度滑脫、馬尾神經(jīng)損傷、骶髂關(guān)節(jié)病變、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥；②合并嚴(yán)重心臟病、肝腎功能異常、凝血障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④熱敷部位感染、潰瘍；⑤腰椎間盤突出物巨大、鈣化，經(jīng)評估保守治療無效者；⑥對本藥過敏。

1.2 治療方法 熱敷藥物選用甘肅省中醫(yī)院院內(nèi)制劑熥敷合劑，主要藥物組成：伸筋草30 g，透骨草30 g，五加皮20 g，紅花30 g，木瓜20 g，威靈仙20 g，川椒15 g，制川烏30 g，制草烏30 g，用紗布縫制成藥袋。將熥敷合劑放入專用煎藥鍋中，食醋、黃酒和水按1∶4∶10 的比例加至液面超過藥物表面1～2 cm，浸泡30 min，首煎、二煎均煎煮30 min 后收集藥汁，將2 次所得藥汁混合，平均分成6 份（每付藥使用3 d），臨用時(shí)噴灑到藥包上以不滴水為宜放恒溫腰帶內(nèi)恒溫加熱熱敷，溫度調(diào)至38～45 ℃。每次40 min，每天2 次，共14 d。

1.3 效果評價(jià)

1.3.1 疼痛評分 采用目前國際公認(rèn)及臨床常用的視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]判斷病人治療前后疼痛程度。在一張白紙上畫一條10 cm 的線段，平均分為10 等份，兩端分別代表0 分和10 分，0 分代表無痛，10 分代表無法忍受的劇痛疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.2 日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分 腰椎功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腰椎JOA 評分進(jìn)行評價(jià)[9]，包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?、膀胱功能4 個(gè)維度，在病人治療前后進(jìn)行評分。評分范圍為0～29 分，評分越高表明腰椎功能障礙越小。

1.3.3 健康調(diào)查簡表（the Mos Item Short from Health Survey，SF-36）評分 病人治療前后采用SF-36 評價(jià)病人生活質(zhì)量，包括生理職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康及健康變化9 個(gè)維度（將SF-36 的條目2 單獨(dú)列出，作為“健康變化”維度進(jìn)行評估，表示生活質(zhì)量與1 年前健康的關(guān)系，其余35 個(gè)條目歸納為8 個(gè)維度，根據(jù)各條目對生活質(zhì)量的影響程度，賦予相應(yīng)的權(quán)重），每個(gè)維度得分都換算為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[10]。

1.3.4 直腿抬高角度 病人平躺于床面，雙下肢伸直，操作者一手扶住病人的膝關(guān)節(jié)，另一只手托住足踝逐漸向上抬起，直到病人下肢出現(xiàn)放射性疼痛為止。此時(shí)，下肢與床面所形成的夾角即為直腿抬高角度并用量角器測量后記錄。

1.3.5 腰椎無痛活動范圍（rang of motion，ROM） 采用量角器測量腰椎坐位的無痛ROM，包括腰椎前屈、背伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左側(cè)旋轉(zhuǎn)及右側(cè)旋轉(zhuǎn)6 個(gè)方向的ROM，將側(cè)屈ROM 和側(cè)旋ROM 兩側(cè)的對稱性作為評價(jià)腰椎ROM 的方法。評價(jià)方法：側(cè)屈對稱性：左側(cè)屈ROM-右側(cè)屈ROM 與0 比較，越接近0 越對稱；側(cè)旋對稱性：左側(cè)旋ROM-右側(cè)旋ROM 后與0 比較，越接近0 越對稱。

1.3.6 不良反應(yīng) 主要觀察皮膚燙傷、藥物過敏、交叉感染等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后若方差齊，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；若方差不齊采用t'檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人治療前后VAS 評分、JOA 評分及直腿抬高角度比較（見表1）

表1 病人治療前后VAS 評分、JOA 評分及直腿抬高角度比較（±s）

表1 病人治療前后VAS 評分、JOA 評分及直腿抬高角度比較（±s）

時(shí)間治療前治療后t 值P例數(shù)48 48 VAS 評分（分）7.21±1.24 2.81±1.14 28.55＜0.05 JOA 評分（分）11.40±3.61 20.96±3.32-16.86＜0.05直腿抬高角度（°）45.94±10.90 73.44±9.85-15.90＜0.05

2.2 病人治療前后SF-36 評分比較（見表2）

表2 病人治療前后SF-36 評分比較（±s，n=48）單位：分

表2 病人治療前后SF-36 評分比較（±s，n=48）單位：分

項(xiàng)目生理機(jī)能生理職能軀體疼痛一般健康狀況精力社會功能情感職能精神健康健康變化治療前24.06±16.13 10.94±16.23 21.79±8.16 43.04±6.32 37.29±10.00 31.71±14.06 25.52±19.72 50.25±12.94 29.17±18.83治療后72.60±8.57 53.13±22.85 62.31±13.12 54.25±6.53 60.10±14.27 62.23±13.83 67.48±22.37 70.33±12.91 70.31±18.35 t 值-21.36-13.68-20.20-9.84-9.24-12.98-13.67-9.25-13.22 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 病人治療前后腰椎ROM 比較（見表3）

表3 病人治療前后腰椎ROM 比較（±s，n=48）

表3 病人治療前后腰椎ROM 比較（±s，n=48）

項(xiàng)目前屈ROM（°）背伸ROM（°）左側(cè)屈ROM（°）右側(cè)屈ROM（°）左側(cè)旋ROM（°）右側(cè)旋ROM（°）側(cè)屈對稱性側(cè)旋對稱性治療前33.13±16.65 12.29±6.52 15.00±6.36 14.38±6.07 28.23±13.66 29.06±13.94 2.83±2.38 1.25±3.49治療后56.04±18.30 18.85±6.86 23.23±6.80 23.13±6.81 39.17±17.39 38.54±16.73 0.52±1.54 0.88±4.91 t 值-12.10-10.35-15.52-17.33-6.02-5.18 5.64 0.72 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

2.4 病人不良事件 治療前后無皮膚燙傷、藥物過敏、交叉感染等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

保守治療是治療LDH 的一線選擇[4]，中醫(yī)外治法在LDH 保守治療中效果顯著且并發(fā)癥少[11]。中藥熱敷作為中醫(yī)外治法之一已廣泛用于臨床。具體方法是將中藥袋煎煮后，取藥袋擠干藥液放在病人相應(yīng)部位進(jìn)行治療[12]。但此過程存在諸多問題，一是藥袋煎煮后的藥液中存在大量的藥物成分，但是在熱敷時(shí)卻摒棄藥液專取藥袋[13]，療效是否降低存疑。二是常規(guī)的中藥熱敷是將藥袋反復(fù)煎煮加熱，在此過程中，藥物的有效成分是否發(fā)生改變（破壞）進(jìn)而導(dǎo)致療效變化存疑。三是在臨床實(shí)際工作中，熱敷包的煎煮很難做到專人專袋專鍋，常常將多個(gè)藥袋放在一起煎煮加熱后對病人進(jìn)行治療，在此過程中是否存有交叉感染的可能。因此，本研究將藥袋煎煮后收集藥液，臨用時(shí)將藥液淋灑至藥袋上，將藥袋放于恒溫腰帶內(nèi)敷于患處熱敷。此法旨在提取含有有效成分的藥液、避免反復(fù)煎煮使藥物有效成分破壞及可能存在的交叉感染，以提高中藥熱敷的療效與安全性。此外，本研究對常規(guī)中藥熱敷中易導(dǎo)致溫度降低的問題也進(jìn)行了改進(jìn)。常規(guī)的熱敷溫度不恒定，而且中藥袋溫度自主調(diào)控性差，可增大皮膚燙傷的概率。有證據(jù)顯示，溫度變化是影響藥物透皮吸收的重要因素，可通過提高溫度來促進(jìn)藥物的吸收來加強(qiáng)熱敷的療效[14]。研究認(rèn)為，溫度升高可增加藥物分子的熱運(yùn)動，增加皮膚通道，并使局部血管擴(kuò)張，從而增加皮膚透過率，增強(qiáng)滲透性能，改善血循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收[15]。關(guān)于熱敷的溫度，有研究發(fā)現(xiàn)，高溫組熱敷的臨床療效優(yōu)于低溫組[16]。以皮膚熱損傷溫度（45 ℃）為參考[17]，本研究兼顧療效和安全，將溫度控制在45 ℃左右，加用恒溫腰帶，避免溫度降低，同時(shí)防止?fàn)C傷，增加病人的舒適度。本研究發(fā)現(xiàn)，恒溫?zé)岱笾委熀蟛∪说难韧闯潭容^治療前明顯緩解（P＜0.05），SF-36 評分、JOA 評分較治療前明顯提高高，治療后腰椎前屈、背伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左側(cè)旋及右側(cè)旋ROM 均較治療前增加，且未見到嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明常規(guī)恒溫中藥熱敷較為安全。

綜上所述，恒溫中藥熱敷治療LDH 可明顯緩解病人腰腿痛癥狀，改善腰椎功能及活動度，提高病人生活質(zhì)量。但本研究也存在局限性，如缺乏相應(yīng)的影像、血液等客觀評價(jià)指標(biāo)及遠(yuǎn)期療效的評價(jià)。本研究初步表明恒溫中藥熱敷在治療LDH 中的臨床價(jià)值，為今后開展大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)提供了依據(jù)。