全身麻醉復(fù)合骶管阻滯對(duì)小兒腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)預(yù)后的影響

汪潔 許愛(ài)軍

先天性巨結(jié)腸(hirschsprung’s disease,HD)是小兒消化道常見(jiàn)畸形，居消化道畸形第2位，其發(fā)生率為1∶2 000～1∶5 000，男孩發(fā)病率高于女孩，是腸神經(jīng)系統(tǒng)在胚胎期的發(fā)育障礙而引起遠(yuǎn)端腸管粘膜下及肌層無(wú)神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)[1],其典型的臨床表現(xiàn)為胎便排出及排盡時(shí)間延遲，漸進(jìn)性加重的頑固性便秘。手術(shù)是治療HD最有效的方法，但HD根治術(shù)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。如何有效地預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥，是提高HD手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素。研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉可以減少結(jié)腸手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥,改善預(yù)后[2]。骶管阻滯屬于硬膜外麻醉的一種，是小兒臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用阻滯技術(shù)。本研究分析骶管阻滯是否可以減少小兒腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)的并發(fā)癥并改善預(yù)后。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月1日～2018年12月31日期間在我院行腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)患兒229例，根據(jù)麻醉方式分為單純?nèi)砺樽斫M(G組)及全身麻醉復(fù)合骶管阻滯組(GC組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡0～12歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)擇期行小兒HD手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；局部感染；有出血傾向；先天性脊柱裂等異常；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重的肝、腎、肺和心臟疾病。該研究通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)TJ-IRB20190607)。兩組患兒年齡、性別、BMI等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、PACU停留時(shí)間及住院時(shí)間

二、方法

患兒入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、指氧飽和度及體溫(口咽溫或鼻咽溫)，麻醉誘導(dǎo)給予鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，進(jìn)行氣管插管。麻醉維持給予2～3%七氟烷持續(xù)吸入。GC組患兒取側(cè)臥位，雙下肢曲屈，行骶管阻滯，給予0.2%的羅哌卡因1 ml/kg(即2 mg/kg，最大容量不超過(guò)20 ml)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組患兒術(shù)中體溫變化：手術(shù)開(kāi)始時(shí)兩組患兒均采用WarmTouch保溫系統(tǒng)進(jìn)行保溫，使患兒體溫均維持在正常范圍(36～37 ℃)，當(dāng)患兒體溫達(dá)到37.1 ℃時(shí)停止加溫。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G組患兒體溫隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高達(dá)38 ℃左右，部分患兒在手術(shù)進(jìn)行至3小時(shí)左右時(shí)，體溫最高可達(dá)39 ℃，需要給予物理降溫，而GC組患兒體溫未發(fā)現(xiàn)超過(guò)37.5 ℃。兩組體溫變化在手術(shù)進(jìn)行至2小時(shí)以上時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患兒術(shù)中體溫變化,與G組相比，aP<0.05;與G組相比，bP<0.01

2.兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACV)停留時(shí)間及住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，與G組相比，GC組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間略短，但無(wú)明細(xì)差異(P>0.05)。GC組患兒PACU停留時(shí)間及住院時(shí)間均略短于G組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)率比較見(jiàn)表3。通過(guò)調(diào)閱患兒的電子病歷系統(tǒng)，包括二次及以上住院病歷，從中查取術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥如術(shù)后出血、切口裂開(kāi)、腸瘺、腸梗阻、多器官功能障礙綜合征(MODS)等、是否進(jìn)行二次手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GC組患兒術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)率均顯著低于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)率比較(例)

討論

小兒HD手術(shù)根據(jù)患兒病情可選擇不同的手術(shù)方式[3]。腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛用于HD根治術(shù)，但術(shù)后仍存在一些并發(fā)癥包括腸梗阻、腸瘺等[4]，部分患兒需經(jīng)歷二次以上的反復(fù)手術(shù)。

研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛可以促進(jìn)成人腹部手術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，改善預(yù)后[2,5]，其機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面，首先，通過(guò)硬膜外鎮(zhèn)痛減弱神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，防止手術(shù)和全身麻醉引起的免疫抑制。如術(shù)中使用胸段硬膜外阻滯可降低應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防應(yīng)激誘導(dǎo)的圍手術(shù)期促炎性淋巴細(xì)胞功能損害[6]。硬膜外阻滯可抑制炎性因子如TGF-β、IL-6的表達(dá)，促進(jìn)抗炎因子IL-10表達(dá)，減少結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥[7]；其次，硬膜外阻滯抑制經(jīng)典的內(nèi)分泌代謝反應(yīng)，如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇激素的分泌等；第三，由于硬膜外局麻藥產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用，可以減少其它全身麻醉藥及阿片類(lèi)藥物使用，避免了阿片藥物的胃腸道副作用。而且，硬膜外鎮(zhèn)痛可允許病人早期口服營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步改善合成代謝-分解代謝平衡[8]。

骶管阻滯屬于硬膜外麻醉的一種，常用于小兒麻醉，其用于小兒手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，首先，容易操作且安全性高，麻醉效果確切；其次，與全身麻醉或鎮(zhèn)靜藥物同時(shí)使用，不但可以顯著減少術(shù)中的吸入麻醉藥及阿片類(lèi)藥物的用量，還可降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。一項(xiàng)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，骶管阻滯可以降低小兒心臟手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，改善預(yù)后[10]。骶管硬膜外麻醉加全身麻醉對(duì)減少尿道下裂修復(fù)術(shù)中失血有良好效果，且縮短手術(shù)時(shí)間和減少止痛藥的使用[11]。

小兒骶管容積相對(duì)較小，而脂肪組織較為疏松，注入骶管的藥物容易擴(kuò)散，阻滯平面可達(dá)第6～8胸椎，不僅可以滿(mǎn)足手術(shù)肛門(mén)部操作，還可以減少腹腔鏡手術(shù)中的一些牽拉反射，使腸管收縮、肛門(mén)松弛，有利于術(shù)野暴露、便于手術(shù)操作。故本研究中，全身麻醉復(fù)合骶管阻滯組的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，同時(shí)，骶管阻滯能阻滯相關(guān)交感神經(jīng)，降低緊張性，能從一定程度上避免二氧化碳?xì)飧辜版?zhèn)痛不全導(dǎo)致的交感-腎上腺髓質(zhì)興奮。從而降低腹腔鏡HD根治術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)率。

小兒接受外科手術(shù)時(shí)，由于術(shù)野消毒及操作等各種因素，及全身麻醉本身導(dǎo)致的能量消耗和熱量產(chǎn)生減少，溫度調(diào)節(jié)能力減弱，從而導(dǎo)致核心降低溫度。即使在硬膜外復(fù)合全身麻醉的腹部手術(shù)病人，常需要進(jìn)行保溫措施來(lái)避免術(shù)中的低體溫。McHoney 等[12]發(fā)現(xiàn)，兒童腹腔鏡手術(shù)中，即使使用了常溫的二氧化碳進(jìn)行氣腹，但在氣腹90分鐘后，患兒表現(xiàn)為耗氧量和核心溫度增加，體溫從術(shù)前平均36.4 ℃上升到平均37.4 ℃，這些變化在年幼的兒童中更為顯著。其機(jī)制與術(shù)中高代謝反應(yīng)有關(guān)。我們?cè)谛焊骨荤RHD根治術(shù)的患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)砺樽斫M患兒的體溫呈上升趨勢(shì)，而復(fù)合骶管阻滯組患兒體溫相對(duì)正常，據(jù)此我們推測(cè)，骶管阻滯可能有效降低腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)中的高代謝反應(yīng)，從而維持術(shù)中的核心溫度在正常范圍。

本研究存在一定的局限性。首先，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)可以通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖及激素水平等反應(yīng)，但回顧性分析對(duì)于患兒術(shù)中輸注液體種類(lèi)無(wú)法進(jìn)行控制，部分患兒存在輸注5%～10%葡萄糖液的情況，無(wú)法根據(jù)術(shù)中血糖水平進(jìn)行判斷。復(fù)合骶管阻滯組病例數(shù)相對(duì)較少，還需要進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合骶管阻滯可能減少腹腔鏡HD根治術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)率，這可能與骶管阻滯抑制應(yīng)激及減輕術(shù)中高代謝反應(yīng)有關(guān)。