預(yù)注甘露醇對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人視神經(jīng)鞘直徑和復(fù)蘇質(zhì)量的影響

汪宏 周翔 談世剛 殷國(guó)江 周丹 吳明春 夏中元

機(jī)器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中廣泛運(yùn)用[1]。這類手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳?xì)飧挂约癟rendelenburg體位提高術(shù)野暴露，但是二氧化碳?xì)飧购蚑rendelenburg體位均會(huì)增加腦血流量，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[2]，延長(zhǎng)術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，增加心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)。超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter,ONSD)被認(rèn)為是無(wú)創(chuàng)測(cè)量顱內(nèi)壓的可靠工具，可以實(shí)時(shí)床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為術(shù)中評(píng)估顱內(nèi)壓提供實(shí)時(shí)依據(jù)[3]。甘露醇靜脈注射具有降低顱內(nèi)壓，改善腦血流等多重作用[4]。本研究觀察預(yù)注甘露醇對(duì)機(jī)器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人ONSD和復(fù)蘇質(zhì)量的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2020年6月～2021年12月全身麻醉行機(jī)器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人70例，手術(shù)方式為Dixon，手術(shù)由同一名醫(yī)生完成。病人年齡57～81歲，體重43～90 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)Dixon術(shù)式；嚴(yán)重眼外傷、視神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等眼部疾病病人；嚴(yán)重肝、腎功能異常；既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)。采用電腦隨機(jī)數(shù)字法，將病人分為兩組：甘露醇組(G組)和對(duì)照組(C組)，每組各35例。兩組病人年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有病人術(shù)前禁飲、禁食，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2) ，開(kāi)放靜脈通道。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)成功后連接麻醉機(jī)，容量控制通氣。麻醉成功后采用超聲儀(M9，邁瑞)低頻線性探頭引導(dǎo)行雙側(cè)腹橫肌平面(TAP)阻滯(0.375%羅哌卡因15～20 ml)。G組病人氣腹即刻滴注20%甘露醇0.5 g/kg，30分鐘輸完，術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在入室基線值的上下20%內(nèi)，根據(jù)出血量、循環(huán)波動(dòng)情況補(bǔ)充膠體或輸注濃縮紅細(xì)胞維持紅細(xì)胞壓積>24%。手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射胃復(fù)安20 mg。C組病人麻醉方案均同G組，C組病人氣腹即刻同時(shí)間點(diǎn)滴注等量生理鹽水。

2.ONSD測(cè)量：ONSD由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師測(cè)量。測(cè)量前用醫(yī)用護(hù)眼貼覆蓋于雙側(cè)眼瞼上，采用超聲儀低頻線性探頭，通過(guò)電子卡尺測(cè)量病人球后3 mm處視神經(jīng)鞘直徑，每只眼測(cè)量ONSD 3次，取平均值 ，測(cè)量結(jié)果精確到0.01 mm(圖1)。

1線為視神經(jīng)位于球后壁距離3 mm處；2線為垂直于1線的視神經(jīng)鞘兩側(cè)邊界的距離圖1 視神經(jīng)鞘超聲圖像

3.觀察指標(biāo)：手術(shù)由同一名醫(yī)生完成。記錄氣管插管后1分鐘(T0)、氣腹后5分鐘(T1)、氣腹后30分鐘(T2)、氣腹后60分鐘(T3)、氣腹后90分鐘(T4)、手術(shù)結(jié)束后10分鐘(T5)MAP、HR、PaCO2以及ONSD；記錄病人蘇醒時(shí)間(停藥至病人呼之睜眼時(shí)間)、拔管時(shí)間(停藥至病人拔管時(shí)間)、恢復(fù)室時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至病人出恢復(fù)室時(shí)間)；記錄拔管后30分鐘意識(shí)狀態(tài)評(píng)分(observer’s assessment of alertness/sedation,OAAS)和蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[5-6]；記錄術(shù)中舒芬太尼、異丙酚、瑞芬太尼用量；記錄病人術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、眼痛等不良反應(yīng)發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量見(jiàn)表2，兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉藥物用量比較

2.兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)ONSD和MAP、HR、PaCO2比較 ：與T0時(shí)比較，T2～4時(shí)兩組ONSD明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較， T3～4時(shí)G組ONSD小于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T0時(shí)比較，T1～5時(shí)MAP、HR、PaCO2無(wú)明顯差異(P>0.05)；與C組比較，G組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、PaCO2無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組病人MAP、HR、PaCO2和ONSD比較

3.兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)OAAS評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、蘇醒管時(shí)間和出恢復(fù)室時(shí)間比較：與C組比較，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和出恢復(fù)室時(shí)間G組明顯縮短，OAAS評(píng)分明顯升高，躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組病人術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量比較

4.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較：與C組比較，G組頭痛、眼痛發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組惡心、嘔吐比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

討論

機(jī)器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人因受Trendelenburg體位、高二氧化碳?xì)飧购蜋C(jī)械通氣的影響，腦血流量增加，腦靜脈系統(tǒng)回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[2,7]。顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦組織氧供需平衡紊亂、頭痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生[8]。置入式顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器系統(tǒng)是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷大、易感染，且存在凝血功能障礙和血小板減少風(fēng)險(xiǎn)，病人禁忌使用，臨床運(yùn)用受限[9]。視神經(jīng)作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，連接著硬腦膜，鞘內(nèi)含有蛛網(wǎng)膜下腔和腦脊液。研究表明，超聲測(cè)量球后3 mm處ONSD可以作為臨床上無(wú)創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓的可靠替代工具[7]。

有研究顯示，機(jī)器人輔助下腹部手術(shù)病人受Trendelenburg體位和二氧化碳?xì)飧褂绊憣?dǎo)致病人術(shù)中ONSD增粗[10]。Launey等[11]研究表明，靜脈注射甘露醇在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，可以減小病人ONSD。本研究中，隨著時(shí)間變化，兩組病人ONSD均有增加，進(jìn)一步證明機(jī)器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人顱內(nèi)壓隨時(shí)間變化而升高；而G組病人預(yù)注甘露醇后，在T3～4時(shí)ONSD增加幅度有所減小，這可能與G組預(yù)注甘露醇后，減輕腦水腫，改善微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，從而緩解腦脊液沿蛛網(wǎng)膜下腔向視神經(jīng)周圍進(jìn)一步擴(kuò)散有關(guān)[3]。

Zhou等[12]認(rèn)為，在長(zhǎng)時(shí)間后腹腔鏡手術(shù)病人使用小劑量甘露醇可有效改善病人恢復(fù)。本研究中，G組預(yù)注甘露醇后，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和恢復(fù)室時(shí)間較C組明顯縮短，OAAS評(píng)分升高，躁動(dòng)評(píng)分降低，與Mousa等[13]研究結(jié)果一致。甘露醇作為經(jīng)典的滲透性利尿劑，靜注后增加血漿滲透壓，降低血液黏度，改善腦氧和，減輕腦細(xì)胞水腫，降低顱內(nèi)壓，對(duì)Trendelenburg體位和二氧化碳?xì)飧挂鸬哪X細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓升高有一定治療作用，可有效改善蘇醒質(zhì)量，減少術(shù)后煩躁等不良反應(yīng)發(fā)生。

Cooke等[8]研究表明，腹腔鏡手術(shù)后的病人易出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、眼痛等不良反應(yīng)。Yilmaz等[14]報(bào)道，Trendelenburg體位和二氧化碳?xì)飧剐懈骨荤R子宮切除術(shù)病人ONSD增加的幅度與術(shù)后3小時(shí)內(nèi)惡心、嘔吐和頭痛密切相關(guān)。本研究中，G組病人預(yù)注甘露醇后，術(shù)后頭痛和眼痛發(fā)生率低于C組，可能與甘露醇避免了術(shù)中病人顱內(nèi)壓的劇烈變化，降低眼壓，減輕腦細(xì)胞水腫有關(guān)。本研究?jī)山M病人術(shù)后惡心、嘔吐未見(jiàn)明顯差異，可能與樣本量少有關(guān)。

綜上所述，機(jī)器人輔助下腹腔鏡直腸癌根治術(shù)病人預(yù)防性使用小劑量甘露醇可降低病人術(shù)中ONSD增加幅度，提高恢復(fù)質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。