王海霞，陶偉，司岑

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院 消化內(nèi)科，寧夏 銀川 750004）

腐蝕性食管損傷可引起食管出血、穿孔或瘢痕狹窄等，而強酸強堿多引起難治性食管狹窄[1]。目前，內(nèi)鏡治療是良性食管狹窄的首選治療方式，包括：擴張治療、放置支架和切開治療等[2]。難治性食管狹窄的最佳治療方式仍不明確。寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院行內(nèi)鏡治療的3例難治性腐蝕性食管狹窄患者均取得了滿意的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 患者男，28歲。誤服“強堿”造成腐蝕性食管炎狹窄。入院后，予以抗感染、抑酸、保護胃黏膜和營養(yǎng)支持等治療，4周后出現(xiàn)明顯吞咽困難，食管造影提示：食管全程狹窄，瘢痕狹窄數(shù)＞3個（腐蝕后形成的瘢痕狹窄個數(shù)），食管上段最狹窄處直徑＜3 mm，最長狹窄為10 cm。35 d 后首次行電子胃鏡檢查，提示：Zargar 分級[3]為Ⅱa級（圖1），Stooler吞咽困難分級[4]為4級。

圖1 電子胃鏡下食管腐蝕情況Fig.1 Esophageal corrosion under electronic gastroscopy

1.1.2 病例2患者男，49 歲。因誤服“強鹽酸”引起吞咽困難入院。患者當時感咽痛、惡心和胸骨后燒灼樣疼痛，伴呼吸困難。立即在當?shù)蒯t(yī)院行食管造影，提示：上中段食管壁增厚，最狹窄處直徑＜5 mm，最長狹窄為5 cm，未見穿孔及瘺管。行洗胃等治療后，當天轉(zhuǎn)入本院完善電子喉鏡檢查，提示：咽喉部黏膜大片化學性燒傷。予以氣管切開、抑酸及置入營養(yǎng)管等治療，1 周后出院，3 周后出現(xiàn)飲水困難。23 d 后首次行胃鏡檢查，提示：Zargar 分級為Ⅱb級，Stooler吞咽困難分級為4級。

1.1.3 病例3患者女，59歲。因誤服“燒堿”入院。胸部CT 提示：雙肺間質(zhì)性改變，雙肺下葉少許炎癥，食管管腔變窄，管壁增厚、水腫，以食管上段較為明顯。3 周后出現(xiàn)嚴重吞咽困難，行胃鏡檢查，提示：距門齒20～31 cm的管腔多處狹窄，最長狹窄6 cm，賁門有疝囊形成，Zargar 分級為Ⅱb級，Stooler吞咽困難分級為4級。

1.2 難治性食管狹窄的定義和治療時機

1.2.1 定義難治性食管狹窄的定義為：每2 周進行1 次內(nèi)鏡下擴張治療，連續(xù)進行5 次，行標準內(nèi)鏡仍不能通過狹窄部位或再次診斷為食管狹窄[5]。

1.2.2 治療時機中國食管良惡性狹窄內(nèi)鏡下防治專家共識[5]中推薦，治療難治性食管良性狹窄可行內(nèi)鏡探條擴張術(shù)、內(nèi)鏡下推進式放射狀切開術(shù)（endoscopic push-radial dissection，EPRD）聯(lián)合局部注射激素或內(nèi)鏡下支架植入術(shù)。每次治療時機：出現(xiàn)吞咽困難＞1級予以治療。

1.3 治療方法

3 例患者在服用腐蝕性物質(zhì)3 至4 周后均出現(xiàn)嚴重的食管狹窄（圖2），吞咽困難為4級。上段食管狹窄嚴重行手術(shù)治療風險高，且術(shù)后并發(fā)癥多，效果不佳。因此，均未行手術(shù)治療。良性食管狹窄的一線治療方法是內(nèi)鏡下擴張術(shù)，3例患者初始均選擇內(nèi)鏡下硬式探條擴張治療（圖3）。經(jīng)多于5次的單純擴張治療后，3例患者行標準內(nèi)鏡仍不能通過狹窄部位，進展為難治性食管狹窄。在獲得病例1和病例2同意后，予以支架植入術(shù)。食管支架植入術(shù)的過程：采用全覆膜金屬支架（南京微創(chuàng)/西格瑪），依據(jù)患者的需求制定尺寸，經(jīng)內(nèi)鏡評估食管狹窄程度，支架的長度和尺寸均不小于狹窄上下邊緣2 cm。見圖4。病例1 行支架植入術(shù)7次合并間斷擴張治療19次；病例2行支架植入術(shù)5次合并間斷擴張治療18次。經(jīng)單純內(nèi)鏡下擴張術(shù)和支架植入術(shù)治療后，2 例患者仍出現(xiàn)2 級以上吞咽困難，再行EPRD 治療。EPRD 操作過程：先于胃鏡下明確食管狹窄的位置和直徑，再推進式用IT刀或HOOK刀，沿食管縱軸呈放射狀切開瘢痕至淺肌層，采用止血鉗或氬等離子體凝固術(shù)預防性創(chuàng)面止血，并分點注射地塞米松0.5 mL[6]。見圖5。病例1切開治療5 次，病例2 治療4 次，后續(xù)仍間斷維持擴張治療（病例1 治療14 次，病例2 治療11 次）。由于經(jīng)濟條件有限，病例3 約1 個月左右行1 次擴張治療，治療25次后仍反復出現(xiàn)嚴重吞咽困難，選擇EPRD治療2 次后，患者仍出現(xiàn)2 級以上吞咽困難，患者自行拒絕切開治療，后改為支架植入治療3次后繼續(xù)維持擴張治療6次。

圖2 食管狹窄Fig.2 Esophageal stenosis

圖3 內(nèi)鏡探條擴張術(shù)Fig.3 Endoscopic bougie dilation

圖4 內(nèi)鏡下支架植入術(shù)Fig.4 Endoscopic stent implanting

圖5 EPRD過程Fig.5 Endoscopic push-radial dissection

1.4 療效判定

1.4.1 顯效經(jīng)治療后，食管狹窄部位直徑達10 cm 以上，吞咽困難明顯改善，可進食半流質(zhì)或普食。

1.4.2 有效經(jīng)治療后，食管狹窄部位的直徑為5～9 cm，吞咽困難有改善，可進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

1.4.3 無效食管狹窄部位直徑＜5 cm，僅能進食少量稀流質(zhì)或不能進食[7-8]?？傆行?（有效次數(shù)+顯效次數(shù)）/治療總次數(shù)×100%。

1.4.4 緩解標準吞咽困難分級為0 級或1 級，標準胃鏡通過無阻力，且繼續(xù)隨訪8周無狹窄發(fā)生[5]。

2 結(jié)果

病例1 行支架植入術(shù)7 次合并間斷擴張治療19次，后續(xù)行EPRD 5 次及維持擴張治療14 次；病例2 行支架植入術(shù)5 次合并間斷擴張治療18 次，后續(xù)行EPRD 4 次及維持擴張治療11 次；病例3 行擴張治療25 次及EPRD 治療2 次后，改支架植入術(shù)治療3 次及維持擴張治療6 次（附表）。3 例患者均超過6 個月未出現(xiàn)狹窄。3 例患者內(nèi)鏡下探條擴張治療的顯效率及總有效率均隨著治療次數(shù)增多而增高，并且每次治療后狹窄的緩解時間也明顯延長。隨著治療次數(shù)增多，采用該3 種治療方式的患者，吞咽困難情況明顯好轉(zhuǎn)，均達到緩解（圖6），而支架植入術(shù)改善效果最明顯。

圖6 治療后食管狹窄得到緩解Fig.6 Esophageal stricture relief after treatment

附表 3例患者不同時期內(nèi)鏡下治療效果Attached table The effect of endoscopic treatment in 3 patients at different stages

3 討論

誤服是造成消化道腐蝕性損傷的主要原因之一[9]。食管腐蝕損傷可導致食管出血、穿孔或狹窄等，而食管狹窄是臨床治療的一大難點。近年來，內(nèi)鏡手術(shù)作為治療腐蝕性食管狹窄的手段之一，已經(jīng)廣泛應用于臨床。多項研究[5，10-11]提到，針對良性狹窄的患者，首選內(nèi)鏡下擴張術(shù)進行治療，可解決大部分的良性食管狹窄，但難治性食管狹窄往往需要多次、反復的擴張，這會增加出血和穿孔的概率，加大患者痛苦，且總體療效也欠滿意[6]。內(nèi)鏡下擴張失敗時，可考慮切開或支架植入治療。有研究[12-13]表明，對于病程短、狹窄段短和損傷輕的患者，內(nèi)鏡下擴張術(shù)治療效果好，而對于病程較長、長段型和損傷重的患者，擴張效果欠佳。目前，對于最佳擴張時機的選擇，仍存在爭議。食管狹窄可在腐蝕性損傷后3周左右出現(xiàn)，80%的患者在2個月內(nèi)形成狹窄[14]。過早予以擴張治療會增加穿孔的風險。有學者[15]認為，在腐蝕性損傷后3 周出現(xiàn)黏膜炎癥水腫消退、瘢痕形成時，行第一次擴張療效較好。本研究中的3例患者由于經(jīng)濟問題，并沒有選擇在最佳時機進行治療。

多項研究[5，16-17]表明，針對難治性食管狹窄，在內(nèi)鏡下擴張術(shù)治療失敗時，可考慮內(nèi)鏡下切開聯(lián)合局部注射激素或支架植入。激素可以抑制炎癥反應，阻礙膠原沉積，并增加其局部分解，從而起到預防狹窄的作用。EPRD 治療難治性食管狹窄的短期療效明顯，且出血率低，是一種較好的治療方法[6]，與本研究結(jié)果一致，但其長期療效和遠期并發(fā)癥仍需更多的研究來佐證。共識[5]中提到，內(nèi)鏡下支架植入治療難治性食管狹窄的復發(fā)率高。筆者在臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，患者植入支架后，會出現(xiàn)不同程度的胸口疼痛和食管反流等不適，影響生活質(zhì)量，并且支架容易發(fā)生移位或脫落，影響治療效果。因此，不建議作為首選治療方式。

本院收治的3例患者中，口服粉末狀腐蝕劑比液態(tài)的損傷重。此外，食管狹窄部位均是食管上、中段，這與王迪等[18]的研究結(jié)果一致。3 例患者在不同方式的反復治療后，均取得了較好的治療效果，且超過6個月未出現(xiàn)再狹窄，中期療效肯定，遠期療效還有待進一步觀察。本組患者治療中和治療后均無穿孔、感染、遲發(fā)性出血或消化道瘺等并發(fā)癥。本研究中的3例患者均接受了內(nèi)鏡下探條擴張術(shù)、支架植入術(shù)及EPRD 3 種治療方式，在臨床操作中發(fā)現(xiàn)：3 種治療方式均有效，且支架植入術(shù)后患者的吞咽困難改善最明顯，并且隨著治療次數(shù)增多，患者的緩解時間明顯延長。雖然本研究病例數(shù)較少，并且沒有獲得最佳治療時間，尚不能明確內(nèi)鏡下3種治療方式的優(yōu)劣，但與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療因其操作更容易、安全，且創(chuàng)傷小，住院時間更短，仍是治療難治性腐蝕性食管狹窄的首選方式。

綜上所述，內(nèi)鏡下擴張術(shù)、支架植入術(shù)及EPRD均是治療難治性腐蝕性食管狹窄安全、有效的方法，可明顯改善患者的吞咽功能。對于難治性腐蝕性食管狹窄，往往需要反復多次治療，而最佳的治療時間及方案的選擇，仍需進一步研究來驗證。