吳波，俞世安，厲學民，吳曉康，龔道軍，許龍?zhí)?/p>

[金華市中心醫(yī)院（浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院） 肝膽胰外科，浙江 金華 321000]

胰管結石多繼發(fā)于慢性胰腺炎，可造成胰腺炎反復發(fā)作、消化不良和頑固性腹痛，甚至可能繼發(fā)胰腺萎縮、糖尿病和胰腺癌變[1]。有學者[2]認為，胰管結石是胰腺癌的癌前病變。胰管結石一經確診，應及時處理。目前，對于胰管結石的治療方式仍存在爭議。本研究探討腹腔鏡胰管切開取石+胰管T 管引流術治療胰管結石的應用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2020年6月浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院5例行腹腔鏡胰管切開取石+胰管T管引流術治療的胰管結石患者的臨床資料。其中，女3例，男2例，年齡28～82歲，平均56.8歲，Ⅲ型胰管結石1例，Ⅱ型胰管結石2例，Ⅳ型胰管結石1例，Ⅰ型胰管結石1 例，結石長徑1.00～2.50 cm，平均1.82 cm，主胰管直徑1.00～2.00 cm，平均1.54 cm。5例患者性別、年齡和胰膽管結石分型[3]等一般資料見表1。胰管結石影像學表現(xiàn)見圖1。

表1 5例患者一般資料Table 1 The general data of 5 patients

圖1 胰管結石Fig.1 Pancreatic duct stones

納入標準：①影像學診斷為胰管結石者；②符合胰管結石手術治療指征；③無手術禁忌。排除標準：①術前影像考慮惡變者；②術中快速活檢示惡性腫瘤者；③糖類抗原199、癌胚抗原和糖類抗原125 等腫瘤標志物升高者；④結石難以取凈者；⑤胰管梗阻難以解除者。

1.2 方法

1.2.1 穿刺孔位置觀察孔C 位于臍下，如患者體型瘦小，可下移約2.00～3.00 cm，更利于術中操作。B 孔和D 孔位于臍上左右鎖骨中線，A 孔和E 孔位于左右腋前線。主刀醫(yī)師站在患者左側。穿刺孔布局見圖2。

圖2 戳孔布局Fig.2 Poke card layout

1.2.2 手術方法用超聲刀打開胃結腸韌帶和肝胃韌帶，將8 號導尿管從胃大彎胃后壁繞肝胃韌帶穿出。在相對應的體表投影點切開5 mm 小切口，用血管鉗將導尿管提拉出體外，充分顯露胰腺。腹腔鏡超聲經B 孔和D 孔探查胰腺頭體尾部，明確主胰管走形、結石分布和血管走向（圖3）。用穿刺針穿刺主胰管（圖4），超聲刀結合電鉤切開主胰管約1.50～2.50 cm，然后置入取石工具（膽道鏡聯(lián)合鈥激光、液電以及EMS）取石（圖5和6）。術中T 管造影示：胰管通暢，無結石殘留（圖7），放置T管。間斷縫合胰管后，在相應體表投影處將T管引出體外（圖8）。

圖3 術中超聲定位主胰管及結石Fig.3 Intraoperative ultrasonography located the main pancreatic duct and calculi

圖4 主胰管流出清亮胰液Fig.4 The main pancreatic duct drains clear pancreatic fluid

圖5 直視下取出結石Fig.5 Remove the stone under direct vision

圖6 EMS碎石Fig.6 EMS crushed stone

圖7 術中T管造影Fig.7 Intraoperative T-tube cholangiography

圖8 胰管T管外引流Fig.8 External drainage of pancreatic duct T tube

1.2.3 術后處理術后1.0 d 逐步恢復飲食，術后6.0～7.0 d 夾閉T 管，CT 或B 超提示腹腔無積液及引流管淀粉酶無升高后，拔除引流管，帶夾閉T 管出院。

1.2.4 療效判斷標準優(yōu)良：癥狀緩解或消失，不影響生活和工作；好轉：癥狀明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無效：癥狀同治療前或加重。

2 結果

2.1 圍手術期情況

5 例患者均順利完成手術。手術時間120～180 min，平均145 min；術中出血量15～50 mL，平均29 mL；術后胃腸道功能恢復時間1.0～2.0 d，平均1.6 d；術后住院4.0～11.0 d，平均7.0 d；T 管拔除時間32.0～60.0 d，平均42.4 d。術后無胰瘺、出血和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

表2 5例患者圍手術期情況Table 2 Perioperative status of 5 patients

2.2 隨訪結果

所有患者均門診隨訪27.0～55.0 個月，平均40.8個月。1 例糖尿病患者，胰島素用量較術前略減少；1例T管造影示胰管殘余結石者，行膽道鏡檢查，取出殘余結石。術后1.0～2.0 個月復查T 管造影和B 超等檢查，證實無結石殘留（圖9）后拔除T 管。之后每半年復查B 超或腹部增強CT、MRI、腫瘤標記物和血糖等，5 例患者療效均為優(yōu)良，未見結石復發(fā)和惡變。

圖9 術后T管造影示胰管通暢且無殘余結石Fig.9 Postoperative T-tube angiography showed unobstructed pancreatic duct without residual stones

2.3 典型病例

患者女，51 歲。因腹痛1 周就診，既往有糖尿病史6年，腫瘤標志物正常，CT和磁共振胰膽管成像顯示：胰腺彌漫性病變，胰管擴張，胰管充滿結石。使用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)，在戳孔D處，先處理胰頭胰頸部結石，再經戳孔B取出胰體尾部結石。分支胰管結石多嵌頓于分支胰管開口處，用EMS 抵住開口處粉碎開口處結石，分支胰管結石在EMS 負壓吸附系統(tǒng)作用下“魚貫而出”。見圖10。

圖10 典型病例Fig.10 A typical case

3 討論

3.1 胰管結石的治療原則

胰管結石治療原則是：取凈結石，解除梗阻，通暢引流。目前，國內外推薦首選內鏡聯(lián)合體外沖擊波碎石術介入治療[4]。內鏡治療受結石分布的影響及解剖部位的限制，無法取出胰體尾部及分支胰管內結石，亦無法徹底清除病灶，完全清除率不足50%，且結石遠期復發(fā)率高[5-6]。WINDSOR 等[7]認為，外科手術治療明顯優(yōu)于內鏡治療，且大約有50%的內鏡治療患者最終仍需手術治療。對部分有疼痛癥狀并伴有主胰管擴張的胰管結石患者，在中長期疼痛緩解方面，手術治療效果優(yōu)于內鏡[8]。

3.2 腹腔鏡下胰管切開取石+胰管T管引流術的優(yōu)點

隨著精準外科及微創(chuàng)外科的發(fā)展，微創(chuàng)外科在治療胰腺疾病方面取得了長足的進步，腹腔鏡下胰管切開取石+胰腸吻合術、腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術、腹腔鏡胰十二指腸切除術、腹腔鏡下胰體尾部切除術和腹腔鏡下胰腺中段切除術等都得到了廣泛開展。但上述術式的創(chuàng)傷均較大，消化道重建復雜，技術難度大，胰瘺、感染和出血等并發(fā)癥較多。因胰管結石是良性疾病，就診時多數(shù)患者已有胰腺內、外分泌功能障礙，在取凈結石、解除梗阻和排除惡變可能的前提下，應避免行胰腺切除，盡可能保留胰腺內、外分泌功能。本院在胰管切開取石一期縫合及胰腸內引流經空腸盲袢外引流的基礎上，探索了腹腔鏡胰管切開取石+胰管T 管引流術[9-10]。該術式有以下優(yōu)點：①僅需切開約1.50～2.50 cm 的切口，置入取石工具即可，避免了復雜的消化道重建及胰腺切除，出血少，創(chuàng)傷小，恢復快，易操作；②保留殘余結石的取石通道；③可擴張狹窄的主胰管，筆者發(fā)現(xiàn)，胰管結石嵌頓部位多為胰管狹窄部位，延長T管留置時間可避免胰管狹窄；④無胰腸吻合口，用T 管引流胰液，降低了胰管壓力，減少了胰腺炎和胰瘺風險；⑤擴大了患者范圍：難以耐受胰腺切除、胰腸吻合內引流術的老年患者，需盡量保留胰腺內、外分泌功能的青少年患者，都可以優(yōu)先選擇該術式；⑥可重復性強：胰管結石易復發(fā)，傳統(tǒng)的胰腸吻合術后復發(fā)二次手術較困難，結合腹腔鏡膽總管結石手術經驗，腹腔鏡胰管切開取石+T 管引流術的再次手術可重復性更強，但仍需進一步證實；⑦未破壞Oddi 括約肌，避免了膽胰液匯流及腸液反流，更符合生理。

3.3 腹腔鏡下胰管切開取石+胰管T管引流術的操作技巧

該術式的關鍵是找到并安全地切開胰管，取凈結石，解除梗阻。

3.3.1 主胰管的定位術前行磁共振胰膽管成像及CT 等檢查，以了解胰管形態(tài)及結石分布。慢性胰腺炎病理改變表現(xiàn)為：胰腺纖維化改變，質硬，表面凹凸不平，難以靠器械觸覺定位。有學者[11]建議，放置鼻胰管，術中沿鼻胰管切開胰管完成取石后，繼續(xù)留置鼻胰管引流。筆者認為，胰管結石患者多有胰腺萎縮和胰管擴張，術中超聲定位結石及擴張胰管難度不大，穿刺證實為主胰管后可直接切開，鼻胰管反而影響術中取石。

3.3.2 取石技巧取石一直是外科醫(yī)生關注的焦點及難點。胰管結石多為鑄型結石，嵌頓在胰管黏膜內，質地硬，難以取出。筆者將膽道鏡取石技巧運用到胰管結石取石中，工具包括：膽道鏡、可彎曲和可聯(lián)合的取石網籃、液電碎石以及鈥激光等。1例結石嵌頓予以液電碎石后取出。另1例Ⅲ型胰管結石嵌頓，為多發(fā)，予以鈥激光碎石并聯(lián)合取石網籃取出。1例Ⅰ型胰管結石，若直接在胰頭切開易出血，筆者選擇在胰頸體部切開，液電碎石后取出。1 例Ⅳ型胰管結石，筆者創(chuàng)新性使用泌尿外科EMS 超聲碎石清石系統(tǒng)聯(lián)合膽道鏡完整取出胰管取石。EMS超聲碎石清石系統(tǒng)在泌尿外科結石的治療中廣泛使用，具有碎石和清石功能，缺點為：該系統(tǒng)是硬鏡，無法彎曲，部分分支胰管結石有盲點。筆者在實際使用過程中，適當調整EMS探桿角度，配合術中牽拉胰腺，動作輕柔，亦可進入分支胰管，聯(lián)合膽道鏡取石，效果滿意，本病例取石時長僅15 min。如取石過程中發(fā)現(xiàn)胰管黏膜病變，建議術中送快速病理檢查，避免遺漏惡性病變。

3.3.3 解除梗阻術中膽道鏡T管造影以明確胰管是否通暢，如狹窄，可通過球囊擴張或T管支撐。

3.3.4 觀察與隨訪手術只是取出結石，解除胰管高壓，延緩胰腺內外分泌功能損害的進程，并不能阻止胰腺實質發(fā)生各種進行性和不可逆的病理學改變。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，外科手術后遲發(fā)性癌變?yōu)?.7%（4/241）。因此，術后觀察與隨訪是必不可少的環(huán)節(jié)。

綜上所述，腹腔鏡胰管切開取石+胰管T 管引流術創(chuàng)傷小，恢復快，療效滿意，操作簡單，是一種安全有效的術式。