創(chuàng)傷性出血患者血液管理專家共識(shí)(2022年版)

中國輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)

嚴(yán)重創(chuàng)傷每年造成世界范圍內(nèi)600萬～800萬人死亡，引起傷者死亡的主要原因是創(chuàng)傷性出血[1]，因此，血液復(fù)蘇成為搶救創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的重要手段?；颊哐汗芾?patient blood management,PBM)是利用基于證據(jù)的多學(xué)科手段，通過減少失血、促進(jìn)造血、減少不必要的輸血等方法，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[2]。近年來，國際上對(duì)創(chuàng)傷性出血的血液復(fù)蘇進(jìn)行了許多探討，對(duì)創(chuàng)傷性出血的搶救發(fā)揮了重要的作用。為此，中國輸血協(xié)會(huì)臨床輸血學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織臨床輸血領(lǐng)域的專家探討創(chuàng)傷性出血的特點(diǎn)，制訂創(chuàng)傷性出血的PBM，達(dá)成如下共識(shí)。

1 創(chuàng)傷性出血的病理生理學(xué)特點(diǎn)

1.1創(chuàng)傷后的血管性出血 創(chuàng)傷后血管損傷引起的血管性出血是創(chuàng)傷最基本的出血形式。創(chuàng)傷引起出血量的多少取決于損傷血管的大小和數(shù)量，單一小血管損傷引起的出血量小，而多根小血管損傷或者單根大血管損傷引起的出血量大，后者在短時(shí)間內(nèi)就可以引起傷者失血性休克甚至死亡。

1.2創(chuàng)傷后的凝血功能障礙與出血 創(chuàng)傷后的凝血功能障礙包括急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)、復(fù)蘇相關(guān)的凝血病(resuscitation-associated coagulopathy,RAC)、創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)和彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[3-5]。創(chuàng)傷后的這些凝血功能障礙加重傷者的出血，危及傷者的生命。ATC、RAC和TIC的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)關(guān)系見圖1[3-4]，創(chuàng)傷引起DIC的發(fā)病機(jī)制見圖2[5]。

圖1 ATC、RAC和TIC的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)關(guān)系圖

圖2 創(chuàng)傷引起DIC的發(fā)病機(jī)制圖

1.3創(chuàng)傷后的止血異常與出血 創(chuàng)傷性出血引起的止血異常與血小板(platelet，PLT)數(shù)量的減少和功能異常有關(guān)，大出血可以引起PLT數(shù)量減少，在創(chuàng)傷救治過程中的低體溫、酸中毒等因素會(huì)影響PLT的功能[6-7]。

2 創(chuàng)傷性出血PBM的基礎(chǔ)、優(yōu)先原則和推薦的類別

2.1創(chuàng)傷性出血PBM的基礎(chǔ) 創(chuàng)傷性出血PBM的基礎(chǔ)是創(chuàng)傷本身的正確處理。創(chuàng)傷本身的正確處理可以概括為損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR)，即通過損傷控制手術(shù)、控制性低血壓、快速復(fù)溫、限制晶體膠體輸入、基于比例的血液復(fù)蘇及治療凝血病來減少損傷、出血，以改善傷者的預(yù)后。見圖3[3]。

圖3 DCR要點(diǎn)圖

2.2創(chuàng)傷性出血PBM的優(yōu)先原則 本共識(shí)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷性出血PBM應(yīng)高度重視止血異常和凝血功能障礙的及時(shí)處理，在創(chuàng)傷性出血PBM的紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)、PLT及凝血因子的管理鏈條中，PLT及凝血因子的管理處于鏈條的上游。如果傷者同時(shí)存在RBC、PLT及凝血因子的替代治療指征，應(yīng)適當(dāng)優(yōu)先考慮PLT、凝血因子的替代治療，目的是減少或避免因止血異常、凝血功能障礙導(dǎo)致的出血。

2.3創(chuàng)傷性出血PBM推薦的類別 本共識(shí)對(duì)創(chuàng)傷性出血PBM相關(guān)處置的推薦分為三個(gè)類別：(1)Ⅰ類推薦：依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、美國血庫協(xié)會(huì)(American Association of Blood Banks，AABB)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，或者有兩個(gè)或以上協(xié)會(huì)、組織的一致推薦，所作的推薦是得到公認(rèn)的。(2)Ⅱ類推薦：依據(jù)其他輸血協(xié)會(huì)或行業(yè)協(xié)會(huì)各個(gè)等級(jí)的推薦結(jié)果，所作的推薦有重要的參考價(jià)值。(3)Ⅲ類推薦：沒有相關(guān)協(xié)會(huì)的推薦建議，依據(jù)《科學(xué)引文索引》(Science Citation Index,SCI)文獻(xiàn)上的研究結(jié)果進(jìn)行推薦，所作的推薦僅供參考。

3 創(chuàng)傷性出血的RBC管理

3.1創(chuàng)傷后的貧血及RBC輸注情況 目前尚缺乏創(chuàng)傷后貧血及RBC輸注的確切資料，可能與創(chuàng)傷后損傷的部位、程度差異有關(guān)。美國佛羅里達(dá)大學(xué)進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，將住院傷者分為年老組(年齡≥65歲)和年輕組(年齡18～64歲)并考察創(chuàng)傷后的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平及輸血的情況。研究發(fā)現(xiàn)，年老組入院時(shí)的Hb水平顯著低于年輕組[(10.2±1.9)g/dl vs (11.3±2.0)g/dl，P=0.012]，入院24 h內(nèi)年老組RBC輸注率顯著高于年輕組(76% vs 41%，P=0.003)，入院24 h內(nèi)年老組輸注RBC量顯著高于年輕組[(3.6±5.1)U vs (1.8±2.6)U，P=0.046]，住院期間年老組輸注RBC的量顯著高于年輕組[(6.9±5.0)U vs (4.3±3.9)U，P=0.046][8]。

3.2創(chuàng)傷性出血RBC管理的推薦及相關(guān)問題

3.2.1 創(chuàng)傷性出血RBC管理的推薦 創(chuàng)傷性出血RBC管理的推薦意見見表1。相關(guān)推薦包括減少失血的措施和RBC的輸注指征，共識(shí)還提出了簡明扼要的大量輸血程序(massive transfusion protocol，MTP)[9]。

表1 創(chuàng)傷性出血的RBC管理的推薦意見

3.2.2 關(guān)于MTP的實(shí)施問題 MTP啟動(dòng)的條件是創(chuàng)傷性出血引起傷者血液動(dòng)力學(xué)改變即心率≥110次/min而收縮壓≤90 mmHg[9]，具體的實(shí)施方法見圖4。MTP中關(guān)于血液成分的發(fā)出時(shí)間：(1)如果傷者血壓在控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)許可的血壓范圍內(nèi)，第一袋RBC、新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)應(yīng)在啟動(dòng)MTP 30 min發(fā)出。(2)如果傷者血壓低于控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)許可范圍的低值，則第一袋RBC及FFP的發(fā)出越快越好。由于ATC主要發(fā)生在創(chuàng)傷的早期，我們建議在創(chuàng)傷初期按RBC∶FFP=1∶1輸入，而在有關(guān)檢測報(bào)告后應(yīng)按相應(yīng)指征輸注各種血液成分，目的是使整個(gè)血液復(fù)蘇過程中輸入的RBC∶FFP在2∶1至1∶1之間。

注：“創(chuàng)傷性出血套餐”主要指PLT、Hb、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,Fig)檢測及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)，有條件的單位還應(yīng)適當(dāng)查血栓彈力圖(thromboelastogram,TEG)。TXA：氨甲環(huán)酸(tranexamic acid)。Cry：冷沉淀(cryoprecipitate)

3.2.3 關(guān)于輸注RBC的劑量問題 若傷者出血已經(jīng)停止，理論上需要輸入RBC的量按下列公式計(jì)算[14]：需要輸入的RBC(U)=體重(kg)×單位體重血容量(L/kg)×{[期望的Hb(g/L)-輸血前Hb(g/L)]/每單位RBC含Hb量(g)}。每單位RBC含Hb的量：每單位懸浮RBC含Hb≥20 g，每單位洗滌RBC含Hb≥18 g，每單位冰凍解凍去甘油RBC含Hb≥16 g；單位體重血容量：0.07～0.08 L/kg。如果傷者持續(xù)出血，實(shí)際上需要輸入RBC的量應(yīng)在以上需要輸注RBC量的基礎(chǔ)上再加上輸血期間的失血量(按每200 ml全血=1單位RBC計(jì)算)，以使輸注RBC達(dá)到期望的Hb水平。

3.3創(chuàng)傷性出血RBC管理推薦的主要依據(jù)

3.3.1 推薦DCR的主要依據(jù) Cotton等[15]觀察了采用DCR對(duì)腹部外傷手術(shù)患者的影響，以外傷后采用DCR的傷者為實(shí)驗(yàn)組(108例)，以采用DCR前，損傷嚴(yán)重程度、就診時(shí)生命體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與實(shí)驗(yàn)組類似的傷者為對(duì)照組(282例)。觀察發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組入院24 h內(nèi)輸入的RBC、血漿及PLT均顯著低于對(duì)照組(輸入RBC 7 U vs 13 U，輸入血漿8 U vs 11 U，輸入PLT 0 U vs 6 U，P均<0.005)。到達(dá)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)，實(shí)驗(yàn)組死亡三聯(lián)征的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(46% vs 80%，P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組住院24 h的生存率顯著高于對(duì)照組(97% vs 88%，P=0.006)。實(shí)驗(yàn)組損傷30 d的生存率同樣顯著高于對(duì)照組(86% vs 76%，P=0.03)。之后，相關(guān)研究均證實(shí)DCR可以改善傷者的預(yù)后[16]，DCR被越來越多地推薦用于PBM中[3，9-10]。

3.3.2 推薦控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)的主要依據(jù) 20世紀(jì)90年代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)低血壓復(fù)蘇技術(shù)可以減少出血，有利于改善傷者預(yù)后。美國俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)外科系的Schreiber等[17]在創(chuàng)傷休克的液體復(fù)蘇時(shí)，采用低量或延遲的液體復(fù)蘇技術(shù)產(chǎn)生低血壓，使傷者24 h的死亡率從采用標(biāo)準(zhǔn)或早期液體復(fù)蘇的15%降到5%，差異有顯著性意義。這一發(fā)現(xiàn)為控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)應(yīng)用于臨床提供了重要的依據(jù)。隨后，多個(gè)血液復(fù)蘇的專家共識(shí)對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了推薦[9-11]。應(yīng)該注意的是，對(duì)于合并高血壓的傷者禁忌使用控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)，而對(duì)于老年人應(yīng)慎用控制性低血壓復(fù)蘇技術(shù)[18]。

3.3.3 推薦RBC輸注指征的主要依據(jù) 我們推薦RBC的輸注指征主要基于限制性輸血策略(維持患者Hb 70～90 g/L)和開放性輸血策略(維持患者Hb≥90 g/L)的比較研究[19-20]。Salpeter等[19]通過Meta分析觀察納入的2 364例傷者采用這兩種輸血策略的結(jié)果。與開放性輸血策略比較，限制性輸血策略可降低傷者住院死亡率、總死亡率、再出血率以及急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺水腫和細(xì)菌感染的發(fā)生率。Holst等[20]的Meta分析納入了9 813例患者，同樣證實(shí)限制性輸血策略優(yōu)于開放性輸血策略，而更嚴(yán)格的輸血策略則可能給患者帶來不利的影響。

3.3.4 推薦MTP及相關(guān)問題的主要依據(jù) MTP對(duì)改善傷者的預(yù)后作用巨大[21-22]。Dente等[22]把他們啟動(dòng)MTP的73例傷者(MTP組)與啟動(dòng)MTP前的84例創(chuàng)傷程度類似的傷者(非MTP組)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示兩組傷者RBC使用量差異無顯著性意義(23.7 U vs 22.8 U，P=0.67)。MTP組FFP的使用量顯著高于非MTP組(15.6 U vs 7.6 U，P<0.001)，住院24 h的死亡率顯著低于非MTP組(17% vs 36%，P=0.008)，住院30 d的死亡率同樣顯著低于非MTP組(34% vs 55%，P=0.04)。加拿大的Bawazeer等[21]觀察啟動(dòng)了MTP的72例傷者的預(yù)后，把實(shí)施的MTP分成13個(gè)要素并按遵守這13個(gè)要素的百分率將患者分為3組：A組遵守率不足60%，B組遵守率在60%～80%之間，C組遵守率>80%。結(jié)果顯示A組、B組及C組的死亡率分別為62%、50%和10%。作者進(jìn)一步對(duì)死亡率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，A組 vs B組的OR(95%CI)：1.1( 0.258～4.687)，P=0.899；B組 vs C組的OR(95%CI)：0.02(<0.001～0.855)，P=0.041。由于MTP可以縮短傷者的供血時(shí)間，減少復(fù)蘇時(shí)輸入RBC∶FFP的比例，減少傷者住院期間的死亡率、住院時(shí)間和住ICU的時(shí)間，2010年美國有85%的創(chuàng)傷中心采用了MTP[23]。本共識(shí)制訂的MTP參照英國牛津大學(xué)附屬醫(yī)院的MTP版本[9]。通過解決傷者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未報(bào)告時(shí)的及時(shí)輸血問題及凝血病的防治問題，改善傷者的預(yù)后。應(yīng)該注意的是：(1)基于創(chuàng)傷大出血伴凝血病的認(rèn)識(shí)，人們在2005年提出了創(chuàng)傷性出血應(yīng)按RBC∶FFP∶PLT=1∶1∶1的比例進(jìn)行血液成分替代治療[24]。近年來，越來越多的證據(jù)不支持基于以上比例的血液復(fù)蘇模式[2，10，25]。美國德克薩斯大學(xué)主導(dǎo)了一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)把680例創(chuàng)傷評(píng)分在17～41分的傷者按FFP∶PLT∶RBC輸入的比例分為兩組，A組按1∶1∶1的比例輸注，B組按1∶1∶2的比例輸注。觀察結(jié)果顯示，A組除輸入的FFP、PLT顯著高于B組外(FFP 7 U vs 5 U，P<0.001；PLT 12 U vs 6 U，P<0.001)，兩組入院24 h及30 d的死亡率差異均無顯著性意義(24 h死亡率12.7% vs 17.0%，P=0.12；入院30 d死亡率22.4% vs 26.1%，P=0.26)[25]。基于此，我們推薦在創(chuàng)傷早期按RBC∶FFP=1∶1的比例輸入，而在創(chuàng)傷性出血套餐檢測結(jié)果報(bào)告后主要按相應(yīng)的指征進(jìn)行血液成分輸注，使整個(gè)創(chuàng)傷復(fù)蘇期間輸入的RBC∶FFP在2∶1至1∶1之間。(2)PLT功能障礙可能在受傷后給予大量液體或血液制品之前即已出現(xiàn)，并在復(fù)蘇期間持續(xù)存在[26]。此外，PLT可以提供纖溶酶原激活物抑制劑1的額外來源，這在創(chuàng)傷早期治療中可能有益于TIC[27]。即便這樣，關(guān)于創(chuàng)傷時(shí)PLT管理的爭議仍然比較多[10-11，25]，基于目前的文獻(xiàn)資料及我國PLT供應(yīng)的實(shí)際情況，本共識(shí)沒有對(duì)創(chuàng)傷性出血血液復(fù)蘇中PLT輸入的比例進(jìn)行推薦。(3)基于比例的輸血應(yīng)適當(dāng)結(jié)合臨床，任何時(shí)候傷者出現(xiàn)不適合繼續(xù)輸血的情況時(shí)，均應(yīng)充分考慮停止輸血問題。

4 創(chuàng)傷性出血的凝血因子管理

4.1創(chuàng)傷后的凝血功能障礙及FFP的輸注情況 目前發(fā)現(xiàn)，1/4～1/3的創(chuàng)傷性出血患者存在TIC[28]。而在嚴(yán)重創(chuàng)傷和全身炎癥反應(yīng)綜合征的患者中，DIC的發(fā)生率甚至可高達(dá)70%[29]。瑞士采用改進(jìn)創(chuàng)傷復(fù)蘇技術(shù)包括早期給予TXA、限制性液體復(fù)蘇(最好使用晶體溶液)、允許的控制性低血壓復(fù)蘇和損傷控制手術(shù)等進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的探討。在采用以上改進(jìn)技術(shù)之前，因傷住院的傷者在急診科時(shí)FFP的輸注率為31%，入院24 h內(nèi)FFP的輸注率為37%。而在采用以上改進(jìn)復(fù)蘇技術(shù)后因傷住院傷者在急診科、入院24 h內(nèi)的FFP輸注率分別下降至6%和16%[30]。纖維蛋白原是重要的凝血因子，纖維蛋白原<1.5 g/L在入院時(shí)Hb<100 g/L的傷者中的發(fā)生率達(dá)73%，在入院時(shí)存在低血壓的傷者中的發(fā)生率達(dá)41%[31]。目前研究還發(fā)現(xiàn)，大出血時(shí)的低纖維蛋白原血癥與死亡率增高有關(guān)[32]，創(chuàng)傷時(shí)的低纖維蛋白原血癥應(yīng)予以積極治療。

4.2創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦及相關(guān)問題

4.2.1 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦意見見表2。相關(guān)推薦包括減少凝血因子的丟失，減少影響凝血因子功能因素的暴露及嚴(yán)格掌握包括FFP、纖維蛋白原濃縮物、Cry、凝血酶原復(fù)合物濃縮物(prothrombin complex concentrate,PCC)及重組活化因子Ⅶ(recombinant activated factor Ⅶ,rFⅦa)等的治療指征三方面。

表2 創(chuàng)傷性出血凝血因子管理的推薦意見

4.2.2 凝血因子的種類及其補(bǔ)充的凝血因子問題

FFP可用于補(bǔ)充所有的凝血因子，纖維蛋白原濃縮物可用于補(bǔ)充纖維蛋白原，Cry可用于補(bǔ)充凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原、血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)、纖維蛋白穩(wěn)定因子，PCC可用于補(bǔ)充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ。

4.2.3 凝血因子替代治療的劑量問題 凝血因子替代治療的劑量問題目前比較清楚的是，對(duì)具備表2中FFP輸注指征①～③的傷者可輸入FFP 15～20 ml/kg，必要時(shí)12 h后重復(fù)輸入。對(duì)具備表2中FFP輸注指征④的傷者可根據(jù)INR值確定PCC的用量，INR在2～4時(shí)輸注PCC 25 U/kg，INR在4～6時(shí)輸注PCC 35 U/kg，INR>6時(shí)輸注PCC 50 U/kg[41]。對(duì)具備表2中FFP輸注指征⑤的傷者可根據(jù)其TEG的R值和α角確定FFP的用量。R值在10～14 min之間輸注FFP 10～20 ml/kg，R值>14 min時(shí)輸注FFP 30 ml/kg。α角<52°時(shí)輸注FFP 20～30 ml/kg[39]。對(duì)具備表2中FFP輸注指征⑥的傷者可結(jié)合MTP按FFP∶RBC在1∶2至1∶1之間的比例確定FFP的輸入量。對(duì)于具備輸注纖維蛋白原濃縮物或Cry指征的傷者，可輸注2～4 g或以上纖維蛋白原濃縮物，或15～20 U的Cry。對(duì)于具備輸注PCC指征如口服阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班又出現(xiàn)持續(xù)出血的傷者，靜脈注射TXA 15 mg/kg(或1 g)，同時(shí)輸注PCC 25～50 U/kg[11]。對(duì)具備使用rFⅦa指征的傷者可靜脈推注rFⅦa 50～70 μg/kg，必要時(shí)3 h后重用一次。

4.3創(chuàng)傷性出血凝血因子管理推薦的主要依據(jù)

4.3.1 推薦減少影響凝血因子功能因素暴露的主要依據(jù) 溫度對(duì)凝血功能有深刻的影響。低體溫時(shí)，溫度每降低1 ℃，凝血因子的功能降低10%[11]。嚴(yán)重腦外傷患者入院時(shí)的低體溫可增加患者的死亡率[42]。酸中毒同樣嚴(yán)重影響凝血功能[43]。Ca2+在正常凝血中起關(guān)鍵作用，是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的輔助因子，是正常凝血功能不可或缺的。創(chuàng)傷性出血特別是大出血時(shí)，應(yīng)維持血鈣在正常水平[11]。

4.3.2 推薦FFP、PCC、纖維蛋白原濃縮物及Cry輸注指征的主要依據(jù) PT、APTT及INR>正常值上限的1.5倍時(shí)輸注FFP，血漿纖維蛋白原<1.5 g/L時(shí)輸注纖維蛋白原濃縮物或Cry是許多指南遵守的一個(gè)共識(shí)[9-11]。但是，這樣的共識(shí)并沒有高質(zhì)量的研究予以支持[11]。DIC治療時(shí)需要進(jìn)行凝血因子的替代治療，這是目前公認(rèn)的治療DIC的主要方法[35-37]。

4.3.3 推薦緊急逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑的主要依據(jù)

目前發(fā)現(xiàn)，PCC在逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑的作用方面較FFP有諸多優(yōu)點(diǎn)[44]：INR開始逆轉(zhuǎn)時(shí)間短[PCC組(151.6±84.3)min vs FFP組(485.0±321)min，P<0.001]，達(dá)到INR<1.5的時(shí)間短[PCC組(484±242)min vs FFP組(971±1 208)min，P=0.036]，內(nèi)臟出血進(jìn)展發(fā)生率低(PCC組17.2% vs FFP組44.2%，P=0.031)。最近一項(xiàng)納入2 878例傷者的隨機(jī)對(duì)照隊(duì)列研究也證實(shí)了PCC較FFP能更快速和充分地發(fā)揮逆轉(zhuǎn)華法林等的作用[45]。目前認(rèn)為，對(duì)使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝劑的創(chuàng)傷出血患者需要進(jìn)行緊急逆轉(zhuǎn)時(shí)，首選PCC，次選FFP[38]。

4.3.4 推薦用TEG指導(dǎo)PBM的主要依據(jù) Gonzalez等[38-40]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重傷者實(shí)施MTP時(shí)，如果用TEG指導(dǎo)則血漿及PLT的用量顯著少于用傳統(tǒng)的凝血功能指導(dǎo)，用TEG指導(dǎo)組入院6 h的死亡率、總死亡率也顯著低于用傳統(tǒng)的凝血功能指導(dǎo)組(入院6 h的死亡率7.1% vs 21.8%，P=0.032；總死亡率19.6% vs 36.4%，P=0.049)。用TEG指導(dǎo)PLT、FFP的使用已被多個(gè)共識(shí)采用[39-40]。

4.3.5 推薦使用rFⅦa的主要依據(jù) 在鈍器傷后經(jīng)過一般處理后仍然持續(xù)出血的患者使用rFⅦa，可以平均減少使用RBC 2.6 U(P=0.02)，可以使≥20 U RBC的大量輸血發(fā)生率從33%降到14%(P=0.03)[46]?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，rFⅦa被越來越多地用于補(bǔ)足PLT、凝血因子后仍然持續(xù)出血的傷者[11，34]。

5 創(chuàng)傷性出血的PLT管理

5.1創(chuàng)傷后的PLT減少及PLT輸注情況 創(chuàng)傷失血引起的PLT減少可被骨髓和脾臟釋放PLT所減緩。因傷入院時(shí)，PLT低于150×109/L的發(fā)生率，在創(chuàng)傷嚴(yán)重性評(píng)分(Injury Severity Score,ISS)為5分的傷者是4%，在ISS≥5分的傷者是18%。入院2 h時(shí)PLT下降比較明顯，隨后的22 h，PLT每小時(shí)下降1×109/L[47]。因傷住院的傷者在急診科時(shí)PLT的輸注率為11%，入院24 h內(nèi)PLT的輸注率為17%[30]。

5.2創(chuàng)傷性出血PLT管理的推薦及相關(guān)問題

5.2.1 創(chuàng)傷性出血PLT管理的推薦 創(chuàng)傷性出血PLT管理的推薦意見見表3。相關(guān)措施包括減少PLT的丟失、減少影響PLT功能因素的暴露及嚴(yán)格按PLT輸注指征輸注PLT。本共識(shí)是根據(jù)WHO出血等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)出血進(jìn)行評(píng)估的。所謂“小出血”指皮膚散在的點(diǎn)狀出血，或者是鼻腔出血但持續(xù)時(shí)間<30 min。比小出血嚴(yán)重的出血即為大出血[48]。

表3 創(chuàng)傷性出血PLT管理的推薦意見

5.2.2 輸注PLT時(shí)選擇PLT的原則問題 選擇PLT的原則是優(yōu)先選擇ABO同型的PLT，如果出血危及生命又無同型PLT時(shí)，可考慮輸注次側(cè)相容性PLT，見表4[14]。

表4 選擇PLT(非RBC血液成分)的基本原則

5.2.3 輸注PLT的劑量問題 正常情況下，輸完P(guān)LT 1 h時(shí)，PLT的升高值可按如下公式計(jì)算[14]：輸入PLT后1 h提升的PLT=輸入PLT的絕對(duì)數(shù)/循環(huán)血容量(L)。其中，PLT的絕對(duì)數(shù)：每1個(gè)單位的PLT含PLT的絕對(duì)數(shù)≥20×1010，每袋單采PLT或1治療量PLT含PLT的絕對(duì)數(shù)≥2.5×1011，單位體重血容量0.07～0.08 L/kg。由于創(chuàng)傷持續(xù)出血消耗的影響，輸入PLT后PLT實(shí)際提升的水平較理論值低。作TEG檢測時(shí)，可根據(jù)最大振幅(maximum amplitude,MA)值指導(dǎo)PLT的輸注：MA值在45～49 mm時(shí)可輸1治療量的PLT，MA<45 mm時(shí)可輸2治療量的PLT。

5.3創(chuàng)傷性出血PLT管理推薦的主要依據(jù)

5.3.1 推薦減少影響PLT功能因素暴露的主要依據(jù)

正常的止血功能是基于一定的PLT數(shù)量和正常的PLT功能的。已經(jīng)證實(shí)酸中毒、低體溫可以降低PLT的功能[49]。減少酸中毒、低體溫的暴露作為保持PLT正常功能的措施已經(jīng)成為創(chuàng)傷等引起大出血時(shí)PLT管理的基本手段之一。

5.3.2 推薦PLT輸注指征的主要依據(jù) PLT輸注指征①～⑥推薦的理由并沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)依據(jù)[11]。目前發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤破裂出血的患者中，如果傷者PLT<50×109/L，其生存率為30%；如果傷者PLT>50×109/L，其生存率為45%；如果將傷者PLT提高到>100×109/L，則其生存率可上升到69%[50]。系統(tǒng)性分析和Meta分析也顯示輸入PLT∶FFP比例高，有利于改善患者的生存率[51]。

5.3.3 推薦逆轉(zhuǎn)抗PLT藥物的主要依據(jù) 使用抗PLT藥物抑制了PLT的功能。之前對(duì)傷者多主張?jiān)趪?yán)重出血或腦出血時(shí)才需要輸注PLT，以緊急逆轉(zhuǎn)這些抗PLT藥物的PLT抑制作用。近年來發(fā)現(xiàn)輕度或重度降低PLT的聚集率與死亡率顯著相關(guān)[49]?；诖?，2019年發(fā)布的創(chuàng)傷后出血和凝血病管理的歐洲指南明確提出使用抗PLT藥物的傷者只要持續(xù)出血均應(yīng)輸注PLT以緊急逆轉(zhuǎn)抗PLT藥物的PLT抑制作用[2，10，33]。