下腔靜脈塌陷指數(shù)在指導(dǎo)早產(chǎn)兒肺出血液體治療中的應(yīng)用價(jià)值

金宏娟， 劉嘵燕， 黃 英

新生兒肺出血是指至少累及2個(gè)肺葉的大量出血，病情兇險(xiǎn)，病死率高。因早產(chǎn)兒解剖結(jié)構(gòu)及臟器功能發(fā)育特點(diǎn)，出生后1周內(nèi)肺出血發(fā)生率高[1]。及時(shí)機(jī)械通氣和止血治療對(duì)預(yù)后起著決定性作用，而液體治療尤為關(guān)鍵。合理的液體治療可以為機(jī)體提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，減少組織進(jìn)一步受損，改善預(yù)后[2]。本研究通過機(jī)械通氣、止血等常規(guī)方式治療肺出血早產(chǎn)兒，同時(shí)床旁檢測(cè)下腔靜脈塌陷指數(shù)(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)以指導(dǎo)液體治療，探討IVC-CI在早產(chǎn)兒肺出血機(jī)械通氣狀況下液體治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年7月至2018年6月和2018年7月至2020年6月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院治療并診斷為肺出血的早產(chǎn)兒54例，均符合新生兒肺出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。以2018年7月至2020年6月接受床旁檢測(cè)IVC-CI者為觀察組，剔除自動(dòng)出院8例，最終納入觀察組22例；以2016年7月至2018年6月未接受床旁檢測(cè)IVC-CI者為對(duì)照組(n=24)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[廈門科倫理(2022)19號(hào)]。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡<37周，出生1周內(nèi)的早產(chǎn)兒；(2)臨床診斷為新生兒肺出血[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝功能障礙、肺含鐵血黃素沉著癥、顱內(nèi)出血、胎兒水腫者；(2)合并先天性致死性畸形、先天性氣道或胸腹壁發(fā)育異常、嚴(yán)重先天性心臟病、先天性凝血因子異常者；(3)住院期間死亡的患兒。

1.3液體治療方法 所有研究對(duì)象予常規(guī)診療，包括機(jī)械通氣、止血等綜合治療。對(duì)照組予經(jīng)驗(yàn)性液體治療。觀察組予床旁超聲檢測(cè)IVC-CI，根據(jù)IVC-CI指導(dǎo)液體治療，IVC-CI<15%給予限液[≤120 ml/(kg·d)]，IVC-CI≥40%給予擴(kuò)容[按IVC-CI大小結(jié)合具體心功能狀況予20～40 ml/(kg·d)，擴(kuò)容結(jié)束再次檢測(cè)IVC-CI，當(dāng)IVC-CI<40%則停止擴(kuò)容]。超聲檢測(cè)由同一組有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。

1.4參數(shù)采集 (1)IVC-CI：患兒仰臥，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，采用飛利浦(PHILIPS)床旁彩色多普勒超聲控測(cè)儀，探頭置于劍突下偏右側(cè)，顯示下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)長軸切面，選取肝靜脈匯入IVC遠(yuǎn)心端0.5～1.0 cm處為測(cè)定點(diǎn)，測(cè)定IVC直徑。同步凍結(jié)圖象，測(cè)量最大值和最小值，分別測(cè)量3次，取平均值。IVC-CI=(IVC直徑最大值-IVC直徑最小值)/IVC直徑最大值[4]。(2)觀測(cè)點(diǎn)：在肺出血發(fā)現(xiàn)即刻、糾酸擴(kuò)容及輸血制品前后進(jìn)行IVC-CI監(jiān)測(cè)。至肺出血停止、血氧飽和度、血壓、心率穩(wěn)定后調(diào)整為每4 h監(jiān)測(cè)1次。肺出血發(fā)生后72 h停止檢測(cè)。

1.5觀察指標(biāo) (1)采用ABL 90 FLEX分析儀(Radiometer Medical ApS公司)檢測(cè)患兒肺出血發(fā)生即刻的血pH值、動(dòng)脈二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide pressure,PaCO2)、動(dòng)脈氧分壓(arterial oxygen pressure,PaO2)、乳酸水平。(2)氧合指數(shù)=吸入氧濃度×平均動(dòng)脈壓×100/動(dòng)脈氧分壓。(3)乳酸恢復(fù)正常(<2 mmol/L)及氧合指數(shù)改善(下降50%)時(shí)間。(4)患兒肺出血發(fā)生48 h內(nèi)的輸入液體量。

2 結(jié)果

2.1兩組發(fā)生肺出血時(shí)血?dú)鉅顩r比較 兩組血pH值、PaCO2、PaO2、乳酸、氧合指數(shù)、心率及Hb下降程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組發(fā)生肺出血時(shí)血?dú)鉅顩r比較

注：Hb下降程度=(肺出血發(fā)生前Hb-肺出血發(fā)生后Hb)/肺出血發(fā)生前Hb

2.2IVC-CI與Hb下降程度相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，觀察組IVC-CI與Hb下降程度呈正相關(guān)(r=0.859，P=0.000)。見圖1。

圖1 觀察組IVC-CI與Hb下降程度散點(diǎn)圖

2.3兩組肺出血發(fā)生后不同時(shí)段液體輸入量比較

在0 h～5 h 59 min，觀察組液體輸入量高于對(duì)照組，而在6 h～23 h 59 min的液體輸入量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在24～48 h，兩組液體輸入量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組肺出血發(fā)生后不同時(shí)段液體輸入量比較

2.4兩組乳酸恢復(fù)正常及氧合指數(shù)下降50%時(shí)間比較 觀察組乳酸恢復(fù)正常及氧合指數(shù)下降50%時(shí)間均快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳酸恢復(fù)正常及氧合指數(shù)下降50%時(shí)間比較

2.5兩組呼吸機(jī)治療時(shí)間比較 觀察組呼吸機(jī)治療時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(127.27±34.18)h vs (154.08±45.45)h；t=2.245，P=0.003]。

3 討論

3.1當(dāng)早產(chǎn)兒發(fā)生肺出血時(shí)，肺血管濾過壓增高、負(fù)荷加重，血液外滲[5]。失血致血容量不足，若此時(shí)缺乏積極的液體復(fù)蘇，低血容量得不到及時(shí)糾正，會(huì)引發(fā)循環(huán)劇烈波動(dòng)，心、腦等重要臟器灌注不足，病情將迅速進(jìn)展[6]。治療后期因經(jīng)驗(yàn)性糾正酸中毒、擴(kuò)容、輸血漿、輸血等，可造成液體負(fù)荷過量。同時(shí)，肺出血時(shí)血管內(nèi)皮素1(endothelin 1,ET-1)分泌增多，平滑肌收縮致肺動(dòng)脈壓升高，肺間質(zhì)水腫也使肺動(dòng)脈壓力增高[7]；另外，機(jī)械通氣會(huì)增加右心負(fù)擔(dān)，肺出血低氧血癥造成缺氧性心肌損傷，出現(xiàn)心功能下降。上述因素綜合導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷加重，引起組織水腫，造成臟器功能不全，循環(huán)衰竭，最終產(chǎn)生一系列不良影響。早期精準(zhǔn)的液體管理可減輕肺循環(huán)負(fù)荷，逆轉(zhuǎn)肺水腫作用，避免發(fā)展成典型心功能衰竭，降低病死率[8]。

3.2在早產(chǎn)兒肺出血治療中引入有效的容量評(píng)估手段，指導(dǎo)液體治療至關(guān)重要。早產(chǎn)兒本身存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、卵圓孔未閉、肺發(fā)育不成熟、相對(duì)肺動(dòng)脈高壓、右室占優(yōu)勢(shì)等特點(diǎn)，循環(huán)狀況往往不穩(wěn)定。臨床中評(píng)估容量狀態(tài)的靜態(tài)指標(biāo)，如心率、血壓、尿量、乳酸等，容易受到刺激、體溫、呼吸等諸多因素的影響，難以準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)。而動(dòng)態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、每搏變異度、脈壓變異度等，需經(jīng)有創(chuàng)操作進(jìn)行檢測(cè)，存在發(fā)生感染、血栓、血腫、氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，在早產(chǎn)兒中更不易獲得[9]。近年有研究證實(shí)，IVC-CI能動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)，是心功能狀態(tài)的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，且獲取具有簡便、快速和非侵襲性的優(yōu)點(diǎn)，可在床旁重復(fù)操作[10]。目前，國內(nèi)尚鮮有新生兒IVC-CI與容量狀態(tài)關(guān)系的報(bào)道。國外一項(xiàng)針對(duì)新生兒的研究發(fā)現(xiàn)，IVC-CI與中心靜脈壓具有相關(guān)性，但與胎齡和出生體重的關(guān)聯(lián)性不顯著[11]。而在針對(duì)成人的研究也發(fā)現(xiàn)IVC-CI與中心靜脈壓具有良好的相關(guān)性[12-13]。朱煒華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，相較于自主呼吸狀況，被動(dòng)依賴呼吸機(jī)的患者通過IVC-CI能更準(zhǔn)確地評(píng)估容量狀態(tài)并確定液體反應(yīng)性。早產(chǎn)兒呼吸頻率快、IVC至心房距離短，自主呼吸狀況下準(zhǔn)確測(cè)量IVC-CI困難。而肺出血患兒病情危重、反應(yīng)差，機(jī)械通氣時(shí)需充分鎮(zhèn)靜，為被動(dòng)依賴呼吸機(jī)狀態(tài)，受自主呼吸影響小，因此適合應(yīng)用IVC-CI評(píng)估容量狀態(tài)。

3.3在失血早期，組織間液不能及時(shí)轉(zhuǎn)移至血管內(nèi)，導(dǎo)致機(jī)體容量負(fù)荷不足[15]。國外有學(xué)者以獻(xiàn)血者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)當(dāng)人體失血量達(dá)450 ml時(shí)，IVC變窄、IVC-CI增大[16]。在機(jī)械通氣狀態(tài)下，吸氣時(shí)胸腔壓力增高，右心房壓力顯著增高，一過性地阻礙了血液通過IVC回流入右心房，故吸氣相測(cè)得IVC最大直徑(與自主呼吸狀態(tài)相反)；呼氣時(shí)，隨胸內(nèi)壓下降，腹部IVC血液大量回流入右心房，可測(cè)得IVC最小直徑。孫昀等[17]針對(duì)40例行機(jī)械通氣的患者依據(jù)補(bǔ)液試驗(yàn)后心輸出量的增加水平評(píng)估IVC最大直徑及IVC-CI，以對(duì)容量反應(yīng)的敏感度進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在呼氣末正壓下，超聲測(cè)量IVC最大直徑及IVC-CI可有效評(píng)價(jià)患者的容量反應(yīng)性，且IVC-CI的應(yīng)用價(jià)值更高。本研究結(jié)果顯示，肺出血即刻的IVC-CI水平與Hb下降程度呈正相關(guān)，所得結(jié)果與上述研究相似。

3.4本研究借鑒成人IVC-CI閾值，即IVC-CI<15%給予限液，IVC-CI≥40%給予擴(kuò)容[18]。在綜合判斷患兒心率、血壓、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、乳酸、臟器灌注及功能心臟彩超基礎(chǔ)上，結(jié)合IVC-CI及時(shí)調(diào)整擴(kuò)容、糾酸、輸血制品劑量及速度，甚或予以限液、利尿、血管活性藥物等。本研究發(fā)現(xiàn)，在肺出血發(fā)生約6 h后，IVC-CI下降至10%～15%，這可能與輸入液量、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡、機(jī)械通氣、缺氧性心肌損傷有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組液體輸入量在0 h～5 h 59 min顯著高于對(duì)照組，而在6 h～23 h 59 min顯著低于對(duì)照組；兩組在24～48 h的液體輸入量無明顯差異。另外，觀察組乳酸、氧合指數(shù)改善也更快速，呼吸機(jī)使用時(shí)間也更短，提示超聲指導(dǎo)下測(cè)量IVC-CI能及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，針對(duì)性指導(dǎo)液體治療，有助于病情恢復(fù)，這與鄧超和李景輝[19]的研究結(jié)論類似。

3.5需要說明的是：(1)本研究選取肝靜脈匯入IVC遠(yuǎn)心端0.5～1.0 cm處測(cè)定IVC直徑，這有別于成人選取的測(cè)定點(diǎn)(肝靜脈匯入IVC至IVC入右心房之間)[20]。緣于研究中發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒肝靜脈匯入IVC處至右心房入口距離短，受心臟搏動(dòng)影響大，測(cè)量的準(zhǔn)確性不佳；且IVC在不同胎齡、不同體重的早產(chǎn)兒中有差別，故本研究未分析IVC的影響因素。(2)測(cè)量時(shí)應(yīng)確?；純簾o呼吸困難表現(xiàn)，因早產(chǎn)兒胸腹壁順應(yīng)性好，呼吸困難時(shí)呼氣與吸入狀態(tài)下腹腔壓力變化幅度大，出現(xiàn)親吻癥，導(dǎo)致IVC-CI過大，誤導(dǎo)評(píng)估與治療。(3)近年有研究指出IVC的擴(kuò)張指數(shù)(distensibility index of the inferior vena cava,dIVC)可用于機(jī)械通氣患者評(píng)估液體容量，但其閾值尚處于探索階段，故本研究仍采用IVC-CI指導(dǎo)液體治療。

綜上所述，超聲指導(dǎo)下檢測(cè)IVC-CI可動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)，針對(duì)性地指導(dǎo)早產(chǎn)兒肺出血的液體治療，有助于改善病情。但本研究入組病例數(shù)較少，超聲檢測(cè)IVC直徑的取樣點(diǎn)尚需商榷，且血流動(dòng)力學(xué)易受多種因素的影響，故結(jié)果尚需進(jìn)一步的臨床研究加以驗(yàn)證。