術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻訓(xùn)練在食管癌新輔助化療病人中的應(yīng)用

姜雪萍，潛 艷，董翠萍

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是目前最有效的方法，但對局部中期、晚期的食管癌病人現(xiàn)推薦術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療，達(dá)到提高腫瘤的切除率及生存率的目的[1-3]。但有研究表明，食管癌病人新輔助化療期間營養(yǎng)情況、體力均下降[4]，從而導(dǎo)致術(shù)后肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率增加[5-7]。因此，對食管癌接受新輔助化療的病人，這一階段護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本研究旨在通過術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)聯(lián)合呼吸抗阻訓(xùn)練改善新輔助化療食管癌病人的營養(yǎng)和肺功能狀況，提高病人對手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，為術(shù)前新輔助化療食管癌病人圍術(shù)期的護(hù)理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月—2021年7月在武漢市某三級甲等醫(yī)院接受新輔助化療的食管癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理確診為食管癌，無食管穿孔征象；②經(jīng)超聲胃鏡與增強(qiáng)CT評估原發(fā)腫瘤臨床TNM分期為Ⅱ期、Ⅲ期，同時排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無其他惡性腫瘤病史；④接受術(shù)前行新輔助化療，術(shù)式均為全腔鏡食管癌切除術(shù)，由頸部、右胸、上腹入路，吻合口位于左頸部；⑤營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS 2002)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺功能不全等不能耐受手術(shù)的病人；②術(shù)前吞咽障礙、完全不能經(jīng)口進(jìn)食的病人；③糖尿病病人；④新輔助化療后2個周期拒絕手術(shù)或者不能手術(shù)的病人。研究對象均自愿參加本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。通過隨機(jī)軟件NDST將符合入組的60例病人分為觀察組、對照組，每組30例。兩組病人年齡、性別、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、NRS 2002評分、整體營養(yǎng)狀況主觀評估量表(PG-SGA)評分、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)的比值(FEV1%)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士行營養(yǎng)相關(guān)知識及呼吸功能鍛煉的宣教，化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀給予對癥治療。觀察組接受ONS聯(lián)合抗阻訓(xùn)練的護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 成立多學(xué)科的工作團(tuán)隊 團(tuán)隊主要由主治醫(yī)生、護(hù)士長、營養(yǎng)師、藥劑師、呼吸治療師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、康復(fù)專科護(hù)士、呼吸?？谱o(hù)士組成。主治醫(yī)生職責(zé)是全面評估病人，列出病人各個階段的問題清單；護(hù)士長進(jìn)行全面協(xié)調(diào)及管理工作；呼吸治療師提供強(qiáng)化的、綜合的呼吸抗阻訓(xùn)練計劃，幫助病人分階段實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；營養(yǎng)師對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行動態(tài)的評定、制訂營養(yǎng)干預(yù)方案并進(jìn)行效果監(jiān)測；藥劑師對臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)；?？谱o(hù)士按照制訂的方案或者計劃進(jìn)行健康宣教、居家指導(dǎo)以及協(xié)助病人進(jìn)行目標(biāo)管理。工作團(tuán)隊在病人入院時、出院前都會進(jìn)行1次小組工作會議，以病人問題為導(dǎo)向，根據(jù)病人現(xiàn)階段存在的主要問題進(jìn)行信息共享、討論、分析并提出解決方案，同時制定短期及長期的目標(biāo)。

1.2.2 術(shù)前ONS干預(yù)

1.2.2.1 制訂ONS計劃 病人入院24 h內(nèi)營養(yǎng)?？谱o(hù)士通過NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的篩查，NRS 2002評分≥3分時通知營養(yǎng)師。營養(yǎng)師利用PG-SGA量表對病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評定，同時調(diào)查病人每日飲食種類及攝入量。主治醫(yī)生、營養(yǎng)專科護(hù)士及營養(yǎng)師參考腫瘤病人每天機(jī)體需要能量25～30kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)、蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人實(shí)際攝入量計算出ONS的需求量。觀察組病人在正常進(jìn)食的基礎(chǔ)上給予ONS(能全素，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑)。干預(yù)措施從病人入院就開始實(shí)施，持續(xù)至化療結(jié)束，出院時團(tuán)隊進(jìn)行上述的評估并重新制訂家庭ONS計劃。在整個過程中根據(jù)病人病情及進(jìn)食情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。初次使用ONS，會指導(dǎo)病人少食多餐，濃度先稀后稠，根據(jù)腸道的耐受情況逐漸增加至目標(biāo)量。新輔助化療期間對于胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的病人，與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通，指導(dǎo)病人減少正常進(jìn)食量增加ONS的攝入量。

1.2.2.2 營養(yǎng)教育 入院后營養(yǎng)?？谱o(hù)士采用5W2H[8]分析法對病人及家屬進(jìn)行營養(yǎng)教育并形成標(biāo)準(zhǔn)化的語言，教育內(nèi)容：ONS是什么(what)、適應(yīng)人群(who)、為什么要用(why)、何時用(when)、獲取渠道(where)、方法(how)、效果監(jiān)測(how much)。線上線下相結(jié)合，根據(jù)不同的人群選擇不同的營養(yǎng)教育模式，包括面對面的營養(yǎng)教育講座、營養(yǎng)宣教手冊、營養(yǎng)科普APP等。同時澄清病人及家屬存在的誤區(qū)，如食管癌病人以喝湯為主、有嚴(yán)重梗阻癥狀的病人進(jìn)食普食、化療期間不吃雞、魚發(fā)物等。

1.2.2.3 特殊情況處理 對存在吞咽障礙甚至飲水都嗆咳的病人，入院后通過胃鏡及洼田飲水試驗對病人的吞咽能力進(jìn)行評估[9-10]，指導(dǎo)病人沖服ONS時加入食物增稠劑及進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練[11-12]；對ONS不耐受的病人，充分評估不耐受的程度及類型，給予對癥治療；對化療性口腔黏膜炎的病人，按照化療性口腔黏膜炎流程進(jìn)行評估及護(hù)理，嚴(yán)重者院內(nèi)組織會診。

1.2.2.4 ONS療效監(jiān)測 住院期間營養(yǎng)?？谱o(hù)士通過ONS日記方法以及現(xiàn)場查看的方式檢查ONS執(zhí)行情況。每日督查及分析，對依從性差的病人積極與主治醫(yī)生、營養(yǎng)師及藥劑師聯(lián)系，根據(jù)病人的情況調(diào)整方案。家庭ONS期間通過微信群每日照片打卡的形式督促病人完成ONS目標(biāo)量，同時制作體重打卡記錄表，要求病人及家屬每周監(jiān)測體重。對于依從性較好的病人及家屬給予鼓勵及表揚(yáng)。

1.2.3 抗阻訓(xùn)練 ①抗阻呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)病人在縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎(chǔ)上進(jìn)行三球式呼吸器干預(yù)，每組15～20次，每天6組。②彈力帶呼吸操訓(xùn)練：包括上肢及下肢彈力帶抗阻訓(xùn)練，涉及擴(kuò)胸運(yùn)動、從低強(qiáng)度(15磅)開始，逐漸過渡到20磅、30磅。每周5次，每次30 min。

1.3 評價指標(biāo) ①體重、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。采集空腹靜脈血3 mL，離心取血漿，全自動生化分析儀(1500RCF型，羅氏) 檢測總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。②握力測定：采病人站立、優(yōu)勢肢體自然下垂，將要測試的手臂彎曲成90°；上臂應(yīng)靠近身體，前臂應(yīng)遠(yuǎn)離身體將要測試的手臂彎曲成90°；四根手指應(yīng)放在測功機(jī)(WL-1000電子握力測試)的杠桿上,用力擠壓，持續(xù)至少5 s；測試3次，取最大值。③4 m步速：健康成人的步速為每秒鐘1.3～1.4 m。在平直的地板上以平時的正常速度行走4 m距離，計算其平均步行速度。④FEV1%：使用CONTECT肺活量儀進(jìn)行測量病人的FEV1和FVC，按公式FEV1%=FEV1/FVC×100%計算得出FEV1%。⑤術(shù)后首次下床時間、住院時間及肺炎、肺不張、纖維支氣管鏡吸痰等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

表2 干預(yù)后兩組病人營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組病人術(shù)后預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充可以改善食管癌新輔助化療病人的營養(yǎng)狀況 隨著綜合治療方案的推廣，食管癌新輔助化療成了目前臨床的焦點(diǎn)。2021NCCN食管癌和食管胃結(jié)合部癌診療指南明確提出：對T1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的或T2以上的食管癌病人術(shù)前應(yīng)給予新輔助化療。新輔助化療期間，一方面中晚期食管癌病人消化道梗阻、嘔吐等臨床癥狀明顯，營養(yǎng)攝入及吸收明顯減少；另一方面由于新輔助化療出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等副反應(yīng)，加重病人的飲食障礙；再次腫瘤的出血及化療藥物的骨髓抑制作用有可能會降低血紅蛋白水平。有研究表明，新輔助化療病人的血紅蛋白濃度、血漿白蛋白水平、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)較單純手術(shù)組病人低[13-14]。食管癌病人術(shù)前低PNI狀態(tài)與術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率顯著相關(guān)[15]，因此在新輔助化療期間維持病人良好的營養(yǎng)狀態(tài)極其重要。本研究通過對新輔助化療病人給予ONS干預(yù)：進(jìn)行營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果制訂個性化ONS干預(yù)方案，采用5W2H分析法進(jìn)行ONS營養(yǎng)教育及針對吞咽障礙、ONS不耐受及化療性口腔黏膜炎的病人給予個性化的指導(dǎo)、對在院及化療間期ONS療效也進(jìn)行監(jiān)測等。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院后給予ONS干預(yù)，手術(shù)前病人體重、4 m步速、總蛋白、白蛋白及血紅蛋白等較對照組有明顯優(yōu)勢，表明給予ONS干預(yù)能改善食管癌病人新輔助化療期間的營養(yǎng)狀況。

3.2 術(shù)前口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可以改善病人預(yù)后降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間及加速病人康復(fù) 有研究表明，中晚期食管癌病人機(jī)體的免疫功能低下甚至抑制[16]，新輔助化療對其是二次打擊，新輔助化療的病人易發(fā)生肺炎、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥，這與其他學(xué)者研究一致[17]。劉現(xiàn)海等[18]指出FEV1、FEV1%等肺功能指標(biāo)是食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生的預(yù)測因子。陳杰等[19]發(fā)現(xiàn)肺癌切除術(shù)的肺癌病人在術(shù)前及術(shù)后常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)之上增加呼吸肌阻力訓(xùn)練，能有效提升病人肺功能，顯著抑制血清中胰島素樣生長因子1 (IGF-1)的水平，提升病人生活質(zhì)量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。通過口服營養(yǎng)補(bǔ)充，改善了食管癌病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，針對性改善病人的呼吸功能，提高了FEV1%水平以及術(shù)后咳嗽咳痰的能力，從而降低了術(shù)后肺部感染，肺不張及纖維支氣管鏡吸痰等發(fā)生率，促進(jìn)病人康復(fù)。

綜上所述，口服營養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻訓(xùn)練能改善新輔助化療食管癌病人的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥及縮短術(shù)后住院時間，一定程度上加速病人康復(fù)。但本研究時間較短，對遠(yuǎn)期效果未進(jìn)行評估。