1例老年長期臥床腦膜瘤合并深靜脈血栓并發(fā)心力衰竭病人的護理

鄒 欣，呂 燕，沈雁蓉，王 芳

腦膜瘤是一種附著于硬腦膜的生長緩慢的良性腫瘤，發(fā)生率占顱內腫瘤的19.2%，常見于女性病人[1]，臨床多表現(xiàn)為頭痛、癲癇、意識障礙等，其形成可能與遺傳、輻射、基因、感染等因素有關[2]。腦膜瘤可造成病人不同程度的運動功能障礙及精神障礙，嚴重時可影響其生命，對此手術是其主要治療方式[3]。深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內不正常凝結，導致靜脈回流障礙，臨床多表現(xiàn)為患肢腫脹、皮膚溫度升高、足背動脈搏動減弱，常見于臥床、腫瘤、手術后病人[4]，其形成與靜脈壁損傷、血流緩慢和血液處于高凝狀態(tài)有關。DVT的發(fā)展可引起病人胸痛、呼吸困難，嚴重時可導致肺栓塞甚至死亡[5],其主要治療方式為抗凝治療[6]。2021年6月，我科收治1例老年長期臥床腦膜瘤合并深靜脈血栓并發(fā)心力衰竭病人，經過全程精細化的護理，病人病情平穩(wěn)，于術后第16天轉康復醫(yī)院繼續(xù)治療，現(xiàn)將護理經驗總結如下。

1 病例介紹

病人，女，73歲，因“表情淡漠伴混合性失語1周”于2021年5月28日入我院急診，就診期間間斷發(fā)熱，既往有高血壓、糖尿病、腦梗死、下肢靜脈血栓形成、心功能不全、雙肺結節(jié)、右股骨頸骨折1月余等病史。2021年6月8日會診后以“腦膜瘤”收治我科。病人入室后格拉斯哥昏迷評分(GCS)為10分，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2 mm，對光反射靈敏；體溫38.3 ℃，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓130/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏血氧飽和度(SpO2)98%。四肢肌力：左側肢體肌力5級，右側肢體肌力0級。留置導尿管、胃管各1根；帶入壓力性損傷2處均發(fā)生在骶尾部皮膚，大小分別為3.5 cm×4.0 cm和2.0 cm×3.5 cm；后背散在白色皰疹。雙下肢血管彩超示：左右側腘靜脈、小腿肌間靜脈血栓形成，入室后予以依諾肝素鈉4 000 AxaIU(0.4 mL)每天2次抗凝治療。病人入室后第8天GCS評分降至5分，麻醉科心內科會診后完善心電圖、心臟彩超等檢查，查肌鈣蛋白T 0.319 μg/L,予利尿、控制入量，改善心功能等措施，后復查肌鈣蛋白T 0.259 μg/L，予以繼續(xù)當前治療。2021年6月22日在全身麻醉下行“顱內占位切除術”，術后第1天至第9天病人期間出現(xiàn)嗜睡，高熱(38.8 ℃)，高血糖(21.6 mmol/L)，電解質紊亂(K+3.02 mmol/L，Na+155.2 mmol/L)，血漿B型利鈉肽(BNP)最高達1 090 pg/mL，術后第10天病人出現(xiàn)全身散在紅疹，予繼續(xù)心電監(jiān)護，停用鹽酸萬古霉素、予營養(yǎng)神經、控制感染、利尿、控制入量、對癥處理等綜合治療。術后第13天查K+4.55 mmol/L，Na+131.9 mmol/L，BNP 126 pg/mL。病人后期GCS評分轉為10分，體溫于術后第16天降至37 ℃以下，全身紅疹減輕，病情平穩(wěn)后于2021年7月8日轉康復醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 動態(tài)病情監(jiān)測，做好顱內再出血及深靜脈血栓之間的平衡 顱內出血是開顱術后最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后24～28 h。術后次日復查頭顱CT示少量出血，該病人入室后Caprini評分為9分[7]，D-二聚體為3.08 mg/L，再加上應用依諾肝素鈉抗凝治療雙下肢血栓，導致病人術后出血風險增加[8]。相關數(shù)據(jù)顯示，病人性別為女性、意識障礙逐步加深、D-二聚體升高等因素，可能使神經外科術后DVT發(fā)生風險進一步增加[9]，因此加強病情監(jiān)測，做好預防顱內再出血及警惕DVT加重至關重要。因病情需要，且病人既往有高血壓史，為防止血壓過高加重腦出血或血壓過低引起腦供血不足，術后予以持續(xù)心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識及肌力的變化，每天伲福達07：00和19：00鼻飼，每次30 mg，可維持舒張壓波動在70～80 mmHg，收縮壓波動在130～140 mmHg ；當病人出現(xiàn)意識障礙加重、血壓升高、脈搏減弱、呼吸不規(guī)則等，應警惕腦疝的可能；病程中需避免引起顱高壓的因素，如便秘、頻繁吸痰等，翻身時動作應輕柔，以免誘發(fā)顱內出血。有研究報道，低分子肝素的應用可減緩DVT進展[10]，因此為防止血栓情況加重，術前每天09:00和21:00予依諾肝素鈉4 000AxaIU皮下注射，每次0.4 mL，護理上一般選擇腹部區(qū)域(左右至臍周10 cm，避開臍周2 cm以內)為注射部位，捏起皮膚呈褶皺垂直進針，不抽回血，停留10 s快速拔針，抗凝治療過程中需及時發(fā)現(xiàn)病人有無皮膚瘀斑、牙齦出血、皮下出血等情況[11]；術前1 d及術后開始停用抗凝治療，當病人出現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、缺氧等癥狀應警惕肺栓塞的可能，因此術后床旁放置吸引裝置及吸痰、吸氧用物[12]；每班觸摸足背動脈及觀察雙下肢皮膚色澤，感受溫度[13]等；同時，避免在雙下肢靜脈穿刺或輸液；予以雙下肢制動，禁忌做氣壓治療，予軟枕抬高雙下肢，告知病人家屬勿用熱水袋熱敷腳掌，可穿棉襪保暖，勿予病人按摩雙腳，防止栓子脫落；當病人出現(xiàn)肢體腫脹或腿圍明顯增粗或肢體壓痛時，需警惕血栓情況的加重[14]。住院期間每班測量其腿圍，即髕骨中點向上15 cm和向下10 cm，測量時取平臥位，并做好標記，減小誤差，該病人左小腿圍26.5 cm，左大腿圍34.5 cm，右小腿圍30.5 cm，右大腿圍35.5 cm，在院期間無太大波動并定期監(jiān)測其凝血功能指標。該病人于術后1周復查頭顱CT示出血較前吸收；術后第3天D-二聚體降至0.84 mg/L。

2.2 實施結構化護理措施，促進壓力性損傷的愈合 壓力性損傷是住院病人常見的護理問題[15]，其發(fā)展會增加病人痛苦，延長住院時間，增加經濟負擔，嚴重時會引起感染甚至死亡[16]。高齡、肢體運動障礙、臥床、糖尿病、營養(yǎng)不良、手術創(chuàng)傷等因素可增加其發(fā)生的風險[17]，且病人骶尾部上方帶入2處大小分別為3.5 cm×4.0 cm和2.0 cm×3.5 cm的2期壓力性損傷，因此加強皮膚護理，防止其進展相當重要。在病人入室后責任護士拍圖留存病人骶尾部壓力性損傷情況，并在護理管理系統(tǒng)中填寫“壓力性損傷”上報表，具體包括其部位、分期、大小、來源等，由科室網絡成員檢查后提交，并告知護士長及全體護士，一起制訂護理計劃。病人巴德(Braden)評分12分，屬壓力性損傷發(fā)生極危病人，因此需列入交班報告嚴格細致交接，每天動態(tài)評估其Braden評分(尤其是術后及病情變化后)，床尾懸掛“預防壓力性損傷”高危警示牌，以便醒目提醒。傷口護理中最常用的清洗劑為生理鹽水[18]，入室后予生理鹽水泡無菌棉球，由中心向外清洗傷口，并貼康惠爾泡沫敷料保護皮膚吸收滲液，當卷邊或者滲液量較大時，及時更換，病人入室后1周內平均每隔2 d更換1次敷料，后可延長至每4～5 d更換1次。同時加強體位管理以預防壓力性損傷的進展，予以左側臥位—平臥位—右側臥位使身體壓力再分布[19]，該病人左側肢體肌力5級，右側為0級，且右股骨頸骨折1個月余，護士需協(xié)助家屬予病人翻身，告知重要性及如何安全有效翻身，可借助R型枕予病人左側臥2 h—平臥位2 h—右側臥1 h，身下鋪柔軟的浴巾，減輕翻身或抬高病人時產生的摩擦力，當左側臥位時健腿在下略彎曲，患肢伸直，雙腿間夾一軟枕；右側或平臥位時患肢下墊軟枕，雙腿間置一軟枕；平臥位時雙足跟墊軟枕予以抬高，利于消腫。臥床期間床頭抬高30°,減小摩擦力和剪切力的產生，護理人員實時觀察受壓部位的皮膚，若出現(xiàn)壓紅等情況需及時更換體位[20]。數(shù)據(jù)表示，器械相關壓力性損傷最常好發(fā)于耳郭，其次是鼻部，因此需對其發(fā)生風險進行正確評估，并采取預防措施[21]：心電監(jiān)護期間每隔2 h更換血氧飽和度指套，每小時測量血壓后予以及時取下袖帶，妥善固定監(jiān)護儀各電極導聯(lián)線，每天予病人檢查胃管處鼻部、雙鼻氧耳郭處有無受壓，減少器械相關壓力性損傷的發(fā)生。高熱期間及時予以更換潮濕的床單、被套及衣物，溫水清洗皮膚。紅疹期間予依巴斯汀10 mg每天鼻飼1次，每日早晚予溫水、柔軟的毛巾輕輕擦拭皮膚，爐甘石洗劑、地奈德外用每天2次后更換干凈棉柔衣褲。通過上述護理，出院時病人原有壓力性損傷已愈合，皮膚完好，紅疹減輕。

2.3 加強體液管理，改善心功能不全 心力衰竭是心血管病的終末階段，致死率較高，病人常表現(xiàn)為呼吸困難、肺部濕啰音、水腫、咳嗽、睡眠障礙等，有效的體液管理可控制心力衰竭進展[22]。BNP是檢測心力衰竭最常見指標[23]，其超過400 pg/mL提示病人存在心力衰竭的可能性達95%。病人術后BNP最高達1 090 pg/mL,因此需嚴格液體攝入。同時，有數(shù)據(jù)證實，避免過多液體攝入、靈活的利尿劑方案、低鹽飲食在心力衰竭管理中起重要作用[24]。使用輸液泵控制輸液滴速，每分鐘30滴，避免下肢穿刺，及時更換輸液，各接頭連接緊密，防止藥液外滲，加強巡視。利尿劑是最常用控制心力衰竭進展的藥物[25],每天給予呋塞米20 mg靜脈注射1次，觀察利尿效果，準確記錄24 h出入量，防止輸液速度過快或入量過多加重心臟負荷。予病人持續(xù)氧氣3 L/min吸入，做好用氧安全宣教，每小時關注生命體征，注意呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，警惕心率過快加重心肌耗氧量。關注病人末梢循環(huán)情況，有無雙下肢水腫加重，有無咳粉紅色泡沫痰、胸悶、氣喘、煩躁不安等缺氧表現(xiàn)。教會家屬予病人環(huán)形按摩腹部，促進腸蠕動，防止排便費力或便秘加重心臟負擔。定期復查實驗室指標，警惕利尿劑引起的電解質變化。病人于術后11 d BNP降至505 pg/mL，出院前末次BNP 126 pg/mL。

2.4 積極開展多學科協(xié)作，維持血糖平穩(wěn) 血糖控制不佳易引起一系列并發(fā)癥，過高或過低均會對病人存在一定的影響[26]，如糖尿病足、感染，甚至死亡等。有數(shù)據(jù)指出，多學科協(xié)作管理血糖可利于病人血糖的控制，提高病人住院的安全性[27]。該病人既往有糖尿病史，住院期間血糖最高達21.6 mmol/L，因此合理控制血糖至關重要。皮下胰島素泵多使用于糖尿病病人中，通過實時監(jiān)測血糖，可降低病人低血糖發(fā)生率，平穩(wěn)控制血糖[28]。該病人術前予以胰島素靜脈泵入用藥，經內分泌科醫(yī)生會診后術后予以使用皮下胰島素泵，其可減少多次穿刺帶給病人的不適，也可平穩(wěn)調節(jié)血糖[29]。泵管固定后由內分泌科聯(lián)絡護士每隔2 d更換1次注射部位，實行交接班制度，床頭插“胰島素泵”標識，病人佩戴黃色“胰島素泵，CT或核磁共振成像(MRI)時取下”腕帶，本科室護士需觀察腹部皮膚有無紅腫、硬結、出血等，每日9次(3餐前后+睡前+01:00+03:00)監(jiān)測血糖并記錄，每日下午聯(lián)絡護士根據(jù)前1 d血糖波動情況調節(jié)胰島素泵入劑量。置泵期間關注病人有無大汗淋漓、意識改變等低血糖情況。予病人家屬宣教，告知家屬若聽見泵出現(xiàn)異常聲音，如“嘟嘟嘟”或外露泵管打折時需及時告知。病人若次日晨空腹抽血時予以當日22：00時暫停腸內營養(yǎng)，并關注血糖。若低于6.0 mmol/L時予以分離皮下胰島素泵；病人若外出行CT或MRI檢查時也需分離胰島素泵。該病人在院期間未發(fā)生低血糖，血糖波動為7.0～19.7 mmol/L。

2.5 落實集束化管理方案，保持呼吸道通暢 臥床、意識障礙等是引起肺部感染最主要的因素[30],病人術前胸部CT提示高危病灶，兩肺多發(fā)條索及滲出，術后嗜睡，痰液難以咳出，痰鳴音較重，因此加強氣道的護理相當重要。有研究表明，嚴格規(guī)范無菌操作、合理選用抗生素及對病人進行生命體征監(jiān)測、鼓勵病人多飲水、勤排痰、加強口腔護理等能對肺部感染的治療起到積極作用[31]。采取集束化措施管理氣道，可以有效改善呼吸情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預后。具體措施：病房每日通風3次，時間點為(07:00、11:00、19:00),每次半小時，嚴格一患一陪，減少各個房間人員流動，避免交叉感染；床頭抬高30°，當病人呼吸音變粗、明顯痰鳴音時予病人頭偏向一側吸痰，壓力為-100 mmHg，注意動作的標準和輕柔；胸部物理治療對病人肺部炎癥的改善起積極作用[32]，選用胸部振動排痰儀每日1次，每次20 min，改善肺部血液循環(huán)，使用中暫停腸內營養(yǎng)，過程中觀察其呼吸、血氧、面色等情況，防止誤吸；每日2次使用普米克2支+愛全樂1支+富露施1支霧化吸入，霧化后20 min，取側臥位，自下向上、自外向內叩背體療1 min，促進痰液排出，根據(jù)痰液排出性狀，決定是否增加霧化次數(shù)，該病人每次霧化后可吸出Ⅱ度黃黏痰，2次可吸凈；同時每日關注病人體溫，高熱時及時予以對癥處理。選用漱口液，每日行規(guī)范口腔護理，可減少細菌滋生，防止肺部炎癥進展[33]。病人在院治療期間痰鳴音逐漸減輕，血氧飽和度維持在95%～100%，肺部感染癥狀減輕。

2.6 強化營養(yǎng)干預，糾正電解質紊亂 早期合理營養(yǎng)支持可促進機體康復，對病人預后也起積極作用[34],而營養(yǎng)不良可導致病人傷口愈合不佳、住院時間延長，甚至引起傷口感染或死亡[35]。病人營養(yǎng)風險篩查2002(NRS 2002)評分為4分，NRS 2002≥3分提示存在營養(yǎng)不良風險，且病人入室時白蛋白32.7 g/L，吞咽障礙，因此，需及時予以營養(yǎng)干預。進行腸內或腸外營養(yǎng)可改善病人營養(yǎng)狀態(tài)[36]。住院期間留置胃管，選用瑞代900 kcal(1 kcal=4.186 kJ)鼻飼增加營養(yǎng)。胃腸營養(yǎng)首日予以調節(jié)速度30 mL/h，無胃潴留、誤吸等不良反應，后每日速度調整至60 mL/h。電解質紊亂貫穿于胃腸營養(yǎng)期間[37]。病人術后第3天出現(xiàn)低鉀高鈉情況(K+3.02 mmol/l，Na+155.2 mmol/l)，予以每日10%氯化鉀10 mL(每天3次)+滅菌水500 mL+橙汁約100 mL鼻飼，術后第五日復查K+3.02 mmol/L，Na+136.0 mmol/L。鼻飼前床頭抬高30°，用2種以上方法確定胃管在胃內，同時回抽有無胃潴留；期間懸掛“胃腸營養(yǎng)”牌，床頭插“防誤吸”標識，妥善固定胃管，防止滑脫，每隔4 h回抽胃潴留物后予溫水100 mL沖管1次，防止堵管。有數(shù)據(jù)表示，惡心和嘔吐是腸內營養(yǎng)期間最常出現(xiàn)的并發(fā)癥[38],同時關注病人有無便秘、腹瀉等消化道癥狀。定期監(jiān)測生化指標。病人出院前復查白蛋白36.9 g/L，K+4.55 mmol/L，Na+131.9 mmol/L。

3 小結

本例腦膜瘤合并靜脈血栓并發(fā)心力衰竭病人，術前予以依諾肝素鈉抗凝治療，增加了術后出血的風險，因此加強病情觀察，防止顱內再出血及警惕血栓加重尤為重要。同時，該病人年齡大、臥床時間長，心功能不全、有壓力性損傷、糖尿病等眾多基礎疾病，經過結構化的皮膚護理、控制心力衰竭進展、多學科血糖管理、集束化氣道護理及強化營養(yǎng)干預等，該病人生命體征平穩(wěn)，順利轉入康復醫(yī)院繼續(xù)治療。