湘西地區(qū)急診科護(hù)士護(hù)理臨床決策能力現(xiàn)狀及影響因素

賈 慧，李春梅，王 賀，舒曼麗，劉 娟

護(hù)理臨床決策能力是指護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中利用理論和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)面臨的現(xiàn)象和問(wèn)題做出決斷的過(guò)程，能提高護(hù)理質(zhì)量、確保病人安全及減少醫(yī)療成本[1]。我國(guó)對(duì)護(hù)理臨床決策能力的研究比國(guó)外晚[2]，護(hù)理臨床決策能力的研究對(duì)象主要集中在護(hù)理學(xué)生[3-6]、低年資護(hù)士[7-8]以及?？谱o(hù)士[9-11]。由于急診科疾病、環(huán)境、治療的特殊性，要求急診科護(hù)士具備較強(qiáng)的專業(yè)決策能力，目前我國(guó)針對(duì)急診科護(hù)士群體的護(hù)理臨床決策能力的現(xiàn)狀研究較少。因此，本研究以湘西地區(qū)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院所有急診科護(hù)士為研究對(duì)象，調(diào)查湘西地區(qū)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士臨床決策能力現(xiàn)狀，探討影響湘西地區(qū)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士臨床決策能力的因素，為該地區(qū)護(hù)理管理者提高急診科護(hù)士臨床決策能力水平提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面調(diào)查研究，采用整群抽樣，納入湘西地區(qū)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；②急診臨床一線工作；③自愿參與本次調(diào)查。排除存在精神心理障礙的護(hù)士。本研究最終納入95名急診科護(hù)士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 自行設(shè)計(jì)一般資料問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、婚姻狀況、用工性質(zhì)、月收入、科室病例討論頻率、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、是否能夠很好地處理護(hù)患關(guān)系等。

1.2.2 護(hù)理臨床決策量表(Clinical Decision-Making in Nursing Scale,CDMNS) CDMNS量表于2011年由郭秀妍[12]譯為中文版，用于測(cè)量護(hù)士臨床決策意識(shí)，該量表包括尋找解決問(wèn)題的方法、確定解決問(wèn)題的目標(biāo)、反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果、再次搜索相關(guān)信息4個(gè)維度，共 40個(gè)條目。同時(shí)該量表采用 Likert 5 級(jí)計(jì)分方法，總分40～200分，總分越高表示護(hù)士的護(hù)理臨床決策能力水平越高。40.00～93.33分為臨床決策能力較低，93.34～146.67分為臨床決策能力中等，146.68～200.00分為臨床決策能力較強(qiáng)[12]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.90，信度為0.72。

采用問(wèn)卷星匿名填寫，通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，遵循知情同意原則，在進(jìn)行調(diào)查前向所在醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人介紹本研究的研究目的、內(nèi)容以及所需的時(shí)間，并征得研究對(duì)象同意。結(jié)果僅用于本次研究，不會(huì)涉及其利益。遵循保密原則，保護(hù)研究對(duì)象的個(gè)人隱私，收集最終樣本量為95人。

2 結(jié)果

2.1 急診科護(hù)士護(hù)理臨床決策能力現(xiàn)狀 本研究中“尋找解決問(wèn)題的方法”“確定解決問(wèn)題的目標(biāo)”“反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果”“再次搜索相關(guān)信息”4個(gè)維度的得分都不高，其中“反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果”“再次搜索相關(guān)信息”的得分相對(duì)較高，湘西地區(qū)急診科護(hù)士的護(hù)理臨床決策能力總分為(141.27±15.55)分，4個(gè)維度中“尋找解決問(wèn)題的方法”得分最低。詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理臨床決策能力得分情況(n=95) 單位：分

2.2 湘西地區(qū)急診科護(hù)士臨床決策能力的單因素分析 學(xué)歷、醫(yī)院類別對(duì)湘西地區(qū)急診科護(hù)士的臨床決策能力產(chǎn)生影響(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 湘西地區(qū)急診科護(hù)士臨床決策能力的多因素分析 以臨床護(hù)理決策能力總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素為自變量，單因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但有研究顯示有意義的因素也作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析[13-14]。結(jié)果顯示，學(xué)歷、急診科工作年限、醫(yī)院類別是影響急診科護(hù)士臨床決策能力的獨(dú)立性因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 護(hù)理臨床決策能力影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 急診科護(hù)士護(hù)理臨床決策能力水平有待提高 本研究顯示湘西地區(qū)急診科護(hù)士的護(hù)理臨床決策能力水平處于中等偏下水平，有待于進(jìn)一步的提升。本研究與李艷艷等[15]調(diào)查低年資護(hù)士臨床決策意識(shí)的結(jié)果大致一致。而國(guó)外臨床護(hù)理決策能力水平要高于國(guó)內(nèi)[16]，可能與國(guó)外護(hù)士培訓(xùn)方式有關(guān)，國(guó)外的護(hù)士培訓(xùn)體系發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)，更注重思維開(kāi)拓，而國(guó)內(nèi)注重從課本中獲取知識(shí)，按課本指南進(jìn)行護(hù)理工作，但近些年來(lái)，我國(guó)也開(kāi)始重視對(duì)護(hù)士臨床思維方式的培養(yǎng)，加大對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的重視[17]，本研究急診護(hù)士臨床決策能力得分低的原因可能有：①急診科護(hù)士對(duì)自己的知識(shí)儲(chǔ)備、自身能力信心不夠，害怕做決定。②與急診科疾病的特殊性有關(guān)。例如來(lái)急診科就診的一般都是起病急、病情重、病情復(fù)雜，很難給護(hù)士充分時(shí)間去思考，從而對(duì)于去尋找解決問(wèn)題方法的能力較弱。③在當(dāng)今社會(huì)緊張的護(hù)患關(guān)系背景下，人們對(duì)護(hù)士有一定的偏見(jiàn)和質(zhì)疑，也很難開(kāi)展對(duì)護(hù)士護(hù)理臨床決策能力的培養(yǎng)。

3.2 影響急診科護(hù)士護(hù)理臨床決策能力的因素

3.2.1 學(xué)歷 湘西地區(qū)急診科護(hù)士學(xué)歷主要為?？坪捅究疲覟楸究茖W(xué)歷的護(hù)士臨床決策能力要高于?？茖W(xué)歷的急診科護(hù)士,可能是因?yàn)楸究粕邮芙逃臅r(shí)間比?？粕臅r(shí)間更長(zhǎng)，知識(shí)面更廣有關(guān)。徐海紅等[18]研究認(rèn)為學(xué)歷與護(hù)理能力的水平有關(guān)系的，學(xué)歷對(duì)護(hù)士的護(hù)理水平是有正向作用，高學(xué)歷的人更有自己的自我思考方式。

3.2.2 急診科工作年限 本研究中不同工作年限急診科護(hù)士臨床決策能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多因素分析顯示工作年限與臨床決策有關(guān)。目前，對(duì)于工作年限是否與臨床決策能力有關(guān)需要進(jìn)一步證實(shí)，本研究與李亞敏等[13]研究中工作年限的結(jié)果一致。然而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，工作時(shí)長(zhǎng)與護(hù)理決策能力無(wú)關(guān)[19]。目前，對(duì)于工作年限是否與臨床決策能力有關(guān)需要進(jìn)一步證實(shí)。

3.2.3 醫(yī)院類別 本研究顯示，整個(gè)湘西地區(qū)的二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院的急診科護(hù)士的護(hù)理臨床決策能力水平是有一定差別的。雖然本研究二級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士人數(shù)大于三級(jí)醫(yī)院，但三級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士的護(hù)理決策能力水平高于二級(jí)醫(yī)院，可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因有：①在醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平方面，湘西地區(qū)的醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)水平發(fā)展不平衡，三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)水平高于二級(jí)醫(yī)院，對(duì)于新知識(shí)、新技術(shù)的信息獲取更加迅速與便捷，管理者對(duì)于護(hù)士的管理要求更加嚴(yán)格，更注重對(duì)護(hù)士循證思維的培訓(xùn)。②從急診科的就診人數(shù)來(lái)看，三級(jí)醫(yī)院的病人人數(shù)多于二級(jí)醫(yī)院，同時(shí)三級(jí)醫(yī)院的病人病情程度更重，病情更加復(fù)雜，在這種情況下，三級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士有更多的機(jī)會(huì)訓(xùn)練護(hù)理臨床決策能力，從而提高護(hù)理臨床決策能力水平。③從護(hù)士自身素質(zhì)角度出發(fā)，更多的高學(xué)歷護(hù)士會(huì)選擇在三級(jí)醫(yī)院工作，而高學(xué)歷護(hù)士相對(duì)于低學(xué)歷護(hù)士而言，他們會(huì)對(duì)自身有高要求，更喜歡辯證地思考問(wèn)題，他們護(hù)理決策能力水平相對(duì)而言會(huì)更高。

3.2.4 其他 月收入[14]、是否能較好地處理護(hù)患關(guān)系對(duì)護(hù)理臨床決策能力有一定的影響[8]，而本研究分析顯示，不同月收入、護(hù)患關(guān)系等的急診科護(hù)士臨床決策能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是并不能排除是否存在臨床意義。

3.3 建議 本研究結(jié)果顯示，學(xué)歷、工作年限、醫(yī)院類別影響湘西地區(qū)急診科護(hù)士護(hù)理臨床決策能力水平，而性別、年齡、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、月收入、是否能較好地處理護(hù)患關(guān)系等因素是否與臨床決策能力有關(guān)，需要進(jìn)一步研究，且對(duì)于如何控制和改善這些因素，值得護(hù)理管理者和護(hù)理研究者進(jìn)一步重視和思考。

3.3.1 管理者要重視護(hù)士護(hù)理決策能力的提升 由于湘西州地區(qū)地理位置相對(duì)偏僻，經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，因此從外部來(lái)說(shuō)，想要更多高學(xué)歷的護(hù)理人才落在湘西地區(qū)，政府或者醫(yī)院則需要提高護(hù)士待遇，適當(dāng)提高護(hù)士收入，重視對(duì)護(hù)理人才的培養(yǎng)。從內(nèi)部來(lái)說(shuō)，醫(yī)院或管理者應(yīng)該做到：①激勵(lì)護(hù)士加強(qiáng)平時(shí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和外出進(jìn)修。②對(duì)于護(hù)理人員的工齡、職稱結(jié)構(gòu)分配合理，急診科需要配備足夠有資歷、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。③培養(yǎng)足夠的急診科新入職護(hù)士，不斷塑造優(yōu)秀的急診護(hù)理人才。④每個(gè)醫(yī)院的急診科的工作方式、管理制度有所區(qū)別，護(hù)理管理者加強(qiáng)彼此學(xué)習(xí)和借鑒且實(shí)現(xiàn)資源共享。

3.3.2 重視“解決尋找問(wèn)題方法”能力的培養(yǎng) 臨床工作的慣性思維是后人根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)實(shí)行，因此對(duì)于去“尋找解決問(wèn)題的方法、確定解決問(wèn)題的目標(biāo)”的能力不太重視，這也是目前我國(guó)臨床護(hù)士在臨床工作中缺乏去獨(dú)立思考尋找新方法的能力，故管理者或領(lǐng)導(dǎo)者要加強(qiáng)對(duì)于這方面的培訓(xùn)，可以定期開(kāi)展護(hù)理查房、護(hù)理病例討論和查閱文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)護(hù)士在臨床工作中發(fā)現(xiàn)新方法、更新護(hù)理理念。目前也有許多學(xué)者支持用計(jì)算機(jī)決策系統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理臨床決策能力的培訓(xùn)[20-21]，借助信息化手段提高護(hù)理人員的工作效率和保障病人護(hù)理安全。

綜上所述，本研究?jī)H對(duì)湘西地區(qū)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，樣本存在一定的局限性。未來(lái)可采取多地區(qū)綜合研究，增加樣本量，全方位覆蓋地區(qū)，對(duì)影響我國(guó)急診科護(hù)士護(hù)理臨床決策能力因素實(shí)行相關(guān)干預(yù)研究分析。