王桂芳 馬青 宋洋 陳露

[摘要]髓外漿細(xì)胞瘤（EMP）指原發(fā)于骨髓和骨骼以外的漿細(xì)胞腫瘤，由漿細(xì)胞單克隆異常增生形成的惡性腫瘤，又稱原發(fā)性軟組織漿細(xì)胞瘤，多以局限性腫塊為主要臨床特征，多發(fā)生于頭頸部，也可發(fā)生在全身各部位，最常見的部位包括鼻腔、鼻竇、鼻咽部等，男性發(fā)病率高于女性。由于該疾病無特異性臨床表現(xiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，也因發(fā)病部位不同而表現(xiàn)出多樣性，目前對其生物學(xué)行為及診療的認(rèn)識還不夠深入，常常導(dǎo)致臨床誤診、漏診而影響患者的預(yù)后。該疾病在臨床上十分罕見，對其合理的治療可延長生存期，本文根據(jù)此罕見病例的臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)對該病的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷與鑒別和治療方法進(jìn)行分析總結(jié)，旨在提高耳鼻喉科醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識，以減少臨床誤診漏診。

[關(guān)鍵詞]髓外漿細(xì)胞瘤;鼻腫瘤;組織病理學(xué);基因重排

[中圖分類號] R739.62[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0189-04

A case of extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity

WANGGuifangMAQingSONGYangCHENLu

Department of Otorhinolaryngology， 926th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the People's Liberation Army， Yunnan， Kaiyuan 661600， China

[Abstract] Extramedullary plasmacytoma （EMP）， also known as primary soft tissue plasma cell tumor， refers to a malignant tumor formed by monoclonal abnormal proliferation of plasma cells， which originates from plasmacytoma outside the bone marrow and skeleton， and is characterized by limited masses， mostly in the head and neck， but also in various parts of the body. The most common sites of this disease include nasal cavity， sinuses， nasopharynx， etc.， and its incidence is higher in males than females. Since the disease has no specific clinical manifestations， lacks characteristic imaging manifestations and shows diversity depending on the site of onset， the current understanding of its biological behavior and diagnosis is not deep enough， which often affects the prognosis of patients by resulting in clinical misdiagnosis and missed diagnosis. The disease is clinically rare， and reasonable treatment can prolong the survival of patients. This paper analyzes and summarizes the clinical features， imaging manifestations， diagnosis and differentiation， and treatment methods of this disease based on the clinical data of this rare case and the literature， aiming to improve the understanding of otorhinolaryngologists about this disease to reduce clinical misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Extramedullary plasmacytoma; Nasal tumor; Histopathology; Gene rearrangement

髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullary plasmacytoma， EMP）又稱骨外漿細(xì)胞瘤，是指原發(fā)于骨髓造血組織以外的漿細(xì)胞腫瘤，是漿細(xì)胞疾病的罕見亞型，系漿細(xì)胞單克隆性異常增殖形成的惡性腫瘤，與孤立性骨漿細(xì)胞瘤（solitary plasmacytoma of bone， SPB）及漿細(xì)胞骨髓瘤（plasma cell myeloma/multiple myeloma，MM）同屬漿細(xì)胞來源但受累部位不同的淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。該疾病發(fā)病率較低，約占漿細(xì)胞瘤的3%～5%，顯著低于 SPB 及 MM，約80%分布于頭頸部富含淋巴組織的上呼吸道黏膜下，最常見的部位是鼻腔和鼻旁竇（80%）[2-4]。該病可發(fā)生于各年齡段，好發(fā)年齡為40～70歲，男女比例為3～4∶ 1，可發(fā)生于甲狀腺、消化系統(tǒng)、皮膚等少見部位，但發(fā)病罕見，有10%～20%的患者就診時(shí)存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移[5-7]。因 EMP 無特異性臨床表現(xiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特征性，造成臨床確診困難，需依據(jù)免疫組織化學(xué)病理檢查甚至基因重排 B 細(xì)胞克隆性分析以進(jìn)行確診?，F(xiàn)報(bào)道聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二六醫(yī)院耳鼻咽喉科（我科）術(shù)前誤診1例患者，為年輕女性發(fā)病，實(shí)屬罕見。

1病例資料

患者女，24歲，以“左側(cè)鼻阻、涕中帶血5月伴頜面部腫痛、頭痛1月”就診，無視物模糊、視物重影及全身不適，外院 CT 考慮鼻腔內(nèi)翻乳頭狀瘤建議手術(shù)而來我科就診。查體見左側(cè)鼻面部隆起，壓痛，左側(cè)鼻腔見粉紅色腫物生長，表面光滑，質(zhì)韌，向后生長完全堵塞左側(cè)鼻腔，鼻咽部結(jié)構(gòu)窺不見，鼻中隔部被擠壓向右偏，右側(cè)鼻咽部見腫物從左側(cè)突入，呈暗紅色（圖1）。入院后影像學(xué) MRI 示左側(cè)鼻腔及鼻道內(nèi)軟組織腫塊影，部分邊界不清， T1WI 呈等信號， T2WI 呈低信號，信號欠均勻， DWI 呈高信號， ADC 圖呈低信號，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，病灶向前累及鼻前庭及左側(cè)上頜竇前內(nèi)壁、向后累及達(dá)鼻咽后壁，鼻中隔受壓右側(cè)偏移并與之分界不清（圖1 ～ ）。心肺全身骨骼檢查無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查提示輕-中度貧血，血鈣、腎功能正常，血清未檢測到免疫球蛋白。入院后在全身麻醉下經(jīng)鼻內(nèi)鏡等離子輔助行鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)，術(shù)中見腫物源于左側(cè)鼻腔外側(cè)壁，前鼻孔、下鼻甲后端至前組篩竇、上頜竇均被紅色腫物充填，完全切除腫物，腫物質(zhì)脆，呈魚肉樣。術(shù)后病理免疫組化結(jié)果：瘤細(xì)胞： CD20（-），CD79a（-），CD5（-），K 少數(shù)（+），λ（+）， CD38（+），CD138（+），MUM-1（+），ki-67灶（+）約20%～ 30%（圖2 ～）;EBER1及 EBER2原位雜交結(jié)果陰性;骨髓穿刺及外周血細(xì)胞病理顯示增生活躍骨髓象，紅系比例增高（圖2）; B 細(xì)胞克隆性分析評估報(bào)告見表1。結(jié)合 HE 形態(tài)、免疫組化、EBER1及 EBER2原位雜交和 B 細(xì)胞克隆性分析評估結(jié)果以及外周血、骨髓象，病理診斷髓外漿細(xì)胞瘤。術(shù)后兩周到腫瘤科繼續(xù)放射治療。

2討論

2.1臨床特點(diǎn)

EMP 臨床表現(xiàn)無特異性，呈膨脹性生長，主要為腫塊壓迫引起的局部癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻衄、涕血、面部腫脹、流淚、嗅覺減退或呼吸不暢等，尤以鼻塞、鼻衄最為多見。大部分鼻腔 EMP 患者行鼻內(nèi)鏡檢查，可見暗紅色腫物，外觀呈類圓形或息肉狀，觸之易出血，表面光滑，有少數(shù)腫物表面可附著壞死組織，臨床上易誤診為鼻息肉等疾病。

2.2影像學(xué)檢查

EMP 其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，但也具有一定特點(diǎn)：病灶多為密度均勻的、孤立的軟組織密度影，邊界清楚，腫物內(nèi)少見變性壞死及鈣化，周圍組織及鄰近骨質(zhì)極易受到侵犯，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，腫塊內(nèi)部或周邊可見流空血管影;MRI 征象包括平掃 T1WI 呈中等或略低信號，T2WI 上呈等信號或稍高信號，常呈“腦回狀”改變，對鑒別診斷有一定的臨床意義;增強(qiáng)時(shí)有中等或明顯的較均勻強(qiáng)化，時(shí)間—信號強(qiáng)度曲線呈速升緩降型，可見到周圍骨質(zhì)破壞及區(qū)域淋巴結(jié)腫大[8-10]。這些征象缺乏特異性，在真菌感染、腦膜腦膨出、息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、淋巴瘤及低分化癌等疾病中也有類似特征，故不能單純依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)與之相鑒別。而病灶內(nèi)部或周圍多發(fā)流空血管影及強(qiáng)化更明顯分隔，骨質(zhì)破壞區(qū)殘留較厚的多發(fā)條形骨質(zhì)，形成“多房狀”外觀; DWI 彌散明顯受限，ADC 值較良性病變、上皮來源及血管源性惡性腫瘤、腺樣囊腺癌明顯降低，這些特點(diǎn)有助于鑒別診斷[11]。MRI 聯(lián)合 PET/CT 有助于 EMP 的診斷，同時(shí)可明確病變是否進(jìn)展為多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma， MM），但最終確診仍需依賴病理檢查[12]。本例患者外院 CT 誤診為左側(cè)鼻腔乳頭狀瘤，我院 MRI 因矢狀位及冠狀位 T1WI 增強(qiáng)掃描內(nèi)部及邊緣可見多發(fā)條狀呈相對均勻更明顯強(qiáng)化區(qū)，類似“腦回樣”改變而診斷為左側(cè)鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤，因經(jīng)濟(jì)原因未行全身 PET/CT 檢查，鼻內(nèi)鏡及 MRI 提示無明顯特異性表現(xiàn)，均導(dǎo)致術(shù)前誤診。術(shù)中所見腫物形態(tài)與影像學(xué)表現(xiàn)大致相同，在低溫等離子輔助下完整切除腫物后送組織病理學(xué)檢查、B 細(xì)胞克隆分析而得以確診。

2.3診斷與鑒別

EMP 的診斷目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠病理免疫組化檢查，在手術(shù)或活檢以前均不能確診。Rajkumar 等[13]認(rèn)為 EMP 的診斷必須滿足以下四項(xiàng)條件：①骨髓像及其他臨床檢查排除 MM;②全身主要骨骼平片、全身骨顯像或 PET/CT 未見原發(fā)于骨骼的病灶;③病理學(xué)上能夠明確病變的漿細(xì)胞來源;④免疫組化或血/尿免疫電泳檢測證實(shí)為單克隆病變。本例患者主要以涕中帶血、鼻阻就診，檢查鼻腔腫物考慮乳頭狀瘤，不排除惡變，手術(shù)后病理免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)λ、CD38、CD138、MUM-1提示對確診 EMP 具有重要的作用，而 CD20、CD5、CD79a、EBER1及 EBER2原位雜交陰性，則有助于排除其他性質(zhì)的鼻腔腫瘤，B 細(xì)胞克隆性分析為確診提供了更進(jìn)一步的重要依據(jù)。EMP 需要與漿細(xì)胞肌樣上皮瘤、漿細(xì)胞反應(yīng)性增生、T 細(xì)胞淋巴瘤、低分化癌、惡性黑色素瘤及以上呼吸道非特異性感染致漿細(xì)胞浸潤等疾病相鑒別，而原發(fā)于鼻腔鼻竇的惡性腫瘤多見于鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、惡性淋巴瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤等，EMP 臨床較少見，故病理免疫組化既是確診的主要依據(jù)，也是鑒別的手段之一[14-15]。

2.4治療方法

EMP 這一疾病目前缺乏統(tǒng)一的診療指南和共識，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腫物部位及其是否有淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及病理學(xué)特征而選擇個(gè)體化的適應(yīng)性治療方案，對放療敏感度高，原則上應(yīng)首選放療，但對于局限性原發(fā)于軟組織、可完整切除的腫塊，應(yīng)考慮手術(shù)治療，對原發(fā)灶臨近于重要的血管神經(jīng)組織部位且部位深入、手術(shù)難以徹底切除的 EMP，應(yīng)選擇放療結(jié)合手術(shù)的方案。鼻腔 EMP 預(yù)后較好，早期行根治性手術(shù)聯(lián)合放療，能取得較為滿意的療效，但仍需長期隨訪[16-17]。對于病變范圍較為廣泛、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化不良的髓外淋巴結(jié)的 EMP 或腫瘤大于5 cm、復(fù)發(fā)、耐藥等病例可考慮給予手術(shù)聯(lián)合放療、化療等綜合治療[18]。新藥蛋白酶體抑制第1、2代硼替佐米、卡非佐米的應(yīng)用能極大提高髓外漿細(xì)胞瘤患者的療效，但 EMP 的發(fā)病機(jī)制、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征仍需深入研究，以便更好地優(yōu)化治療方案，使治療更規(guī)范化、系統(tǒng)化、長期化和精準(zhǔn)化，希望將來的特異性靶向治療、聯(lián)合單抗免疫治療等能夠改善髓外漿細(xì)胞瘤患者的預(yù)后和療效[19-23]。本研究患者采用手術(shù)聯(lián)合放療的治療方式，放療后近期隨訪復(fù)查鼻內(nèi)鏡未見明顯異常，截止到2021年11月隨訪，患者恢復(fù)良好，進(jìn)一步長期隨訪中。

原發(fā)于頭頸部的 EMP 預(yù)后較好，五年生存率可達(dá)70%～80%，但部分患者容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%，約有15%的患者可進(jìn)展為 MM，故對本病患者的長期隨訪至關(guān)重要。因該疾病發(fā)病率低，僅占漿細(xì)胞瘤的3%～5%，目前缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床指南，診斷及治療方法僅僅依靠臨床醫(yī)師的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，尚需進(jìn)行多中心臨床研究為該疾病的診治提供精準(zhǔn)有效的可靠依據(jù)[5，24]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Swerdlow SH， Campo E，Pileri SA，et al.The 2016revision of the World Health Organization classification of lymphoidneoplasms[J].Blood，2016，127（20）：2375.

[2] Sato K，F(xiàn)umimoto S，F(xiàn)ukada T，et al.ExtramedullaryPlasmacytoma Arising From the Anterior Mediastinum[J]. Ann Thorac Surg，2017，103（5）：393-395.

[3] D'Aguillo C，Soni R S，Gordhan C，et al.Sinonasal extramedullaryplasmacytoma： a systematicreview of 175patients[J].Int Forum Allergy Rhinol，2014，4（2）：156-163.

[4] Patel TD，Vazquez A，Choudhary MM，et al.Sinonasalextramedullary plasmacytoma： a population-based incidence and survival analysis[J].Int Forum Allergy RH，2015，5：862-869.

[5]王蠡，祝小莉，朱瑩瑩，等.頭頸部髓外漿細(xì)胞瘤17例臨床分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2019，23（5）：862-864.

[6] Nie S，Peng DC，Gong HH，et al.Primary pulmonaryplasmacytoma： a case report introduction[J].Word Journal of Surgical Oncology，2016，14（1）：205.

[7] Susnerwala SS，Shanks JH，Banerjee SS，et al .Extramedullary plasmacytoma of the head and neck region： clinicopathological correlation in 25 cases[J]. British Journal of Cancer，1997，75（6）：921.

[8]危春容，瞿姣，馮瑤杰，等.髓外漿細(xì)胞瘤的 CT 及MRI 表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2020，39（7）：1282-1285.

[9]童永秀，張瑋，杜瑞賓，等.髓外漿細(xì)胞瘤的 CT 與 MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，24（8）：570.

[10] 李志軍，冀小妍，潘征，等.鼻腔、鼻竇巨大髓外軟組織漿細(xì)胞瘤1例[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2021，37（5）：657.

[11] 段斐，唐作華，齊萌，等.鼻腔、鼻竇髓外漿細(xì)胞瘤 DWI 及 CT 能譜成像特點(diǎn)[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2020，26（4）：318-323.

[12] Pham A，Mahindra A.Solitary Plasmacytoma： aR eview of Diagnosis and Management[J].CurrHematolMalig Rep，2019，14：63-69.

[13] Rajkumar SV，Dimopoulos MA，Palumbo A，et al.International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma[J].The Lancet Oncology，2014，15（12）：538.

[14] 霍美旭，劉釗，劉謙虛，等.鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（15）： 1194-1195.

[15] 薛軍，謝曉競，黃文斌.髓外漿細(xì)胞瘤1例的臨床與病理分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，6（2）：57-60.

[16] 秋豐.鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤1例[J].中國醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)），2019，34（6）：456-457.

[17] Tanj，Lade S，Harrison S，et al.Completere-missionof localised gastric plasmacytomas following defifinitive radiotherapy[J].J Med Imaging Radiat On-col，2010，56：328-331.

[18] Strojian P，Soba E，Lamovec J，et al.Extramedullaryplasmacytoma clinical and histopathologic study[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys，2002，53（3）：692-701.

[19] 葛圣雷，譚志強(qiáng)，謝鼎華，等.26例上呼吸道髓外漿細(xì)胞瘤臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（5）：227-230.

[20] 杜鵑.髓外漿細(xì)胞瘤的診療進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2020，15（5）：302-307.

[21] MeleG，P as toreD . Efficacyof carfilz om ib，lenalidomide， and dexamethasone for extramedullary intracranial localization of multiple myeloma[J].Case Rep Hematol，2018，20：231-243.

[22] Zhou X，F(xiàn)lüchter P，Nickel K，et al.Carfilzomibbase d tre at me ntstrat e g i es i n the ma na g e ment of re l a pse d/refra c t o rymul t i pl e my e l o ma w i t h extramedullary disease[J].Cancers （Basel），2020，12（4）：1035.

[23] Raje N，Berdeja J，Lin Y，et al.Anti-BCMA CAR T-celltherapy bb2121 in relapsed or refractory multiple yeloma[J].N Engl J Med，2019，380（18）：1726-1737.

[24] Dores GM，Landgren O，Mcglynn KA，et al.Plasmacytomaof bone， extramedullary plasmacytoma and multiple myeloma： incidence and survival in the United States，1992-2004[J].British Journal of Haematology，2009，144（1）：86.

（收稿日期：2021-11-16）