段志鋒

(淇縣人民醫(yī)院 骨科，河南 鶴壁 456750)

作為人體最長管狀骨，股骨是骨折高發(fā)部位，發(fā)生率約為全部骨折的6%，其主要致病因素為直接暴力，患者群體以青壯年男性居多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨不愈合、下肢畸形、行走功能障礙、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受損等。臨床治療股骨干骨折以手術(shù)為主，其中內(nèi)固定術(shù)由于其固定良好、穩(wěn)定性高而成為臨床首選術(shù)式，但臨床對(duì)于內(nèi)固定手術(shù)具體方案仍具有一定爭(zhēng)議：部分學(xué)者認(rèn)為切開復(fù)位可確保復(fù)位效果，避免術(shù)后出現(xiàn)骨折畸形愈合；另有學(xué)者認(rèn)為閉合復(fù)位對(duì)患者損傷較低，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，本研究選取于淇縣人民醫(yī)院就診的股骨干骨折患者進(jìn)行分組對(duì)比，旨在為臨床治療方案改善預(yù)后提供理論依據(jù)，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年8 月至2020 年3 月期間收治的股骨干骨折患者60 例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，其中28 例行切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)為對(duì)照組，另32 例行閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)為試驗(yàn)組。對(duì)照組男21 例，女7 例；年齡26 ～47歲，平均年齡(36.57±4.96) 歲；Winquist 分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型2 例；骨折原因：交通意外17例，跌摔傷8 例，重物砸傷3 例；骨折部位：左側(cè)11例，右側(cè)17 例；體重指數(shù)(BMI)19.2 ～26.5 kg/m，平均(23.73±1.38)kg/m；吸煙史：有22 例，無6 例；飲酒史：有20 例，無8 例。試驗(yàn)組男23 例，女9 例；年齡25 ～49 歲，平均年齡(37.08±5.07) 歲；Winquist分型：Ⅰ型13 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型4 例；骨折原因：交通意外19 例，跌摔傷9 例，重物砸傷4 例；骨折部位：左側(cè)13 例，右側(cè)19 例；BMI 18.9 ～25.8 kg/m，平均(23.34±1.22)kg/m；吸煙史：有23 例，無9 例；飲酒史：有21 例，無11 例。兩組基線資料( 性別、年齡、Winquist 分型、骨折原因、骨折部位、BMI、吸煙史、飲酒史) 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)X 線檢查確診為股骨干骨折；(2)新鮮骨折；(3)單側(cè)骨折；(4)患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病理性骨折、開放性骨折；(2) 伴有嚴(yán)重感染性疾病、糖尿病、心肺疾?。?3) 合并血管神經(jīng)損傷；(4)多發(fā)性骨折；(5)伴有骨質(zhì)疏松及其他影響下肢功能障礙等疾??；(6)凝血功能障礙者；(7)手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證。

1.3 方法

對(duì)照組行切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，內(nèi)收軀干及患肢，健肢外展，選擇股前外側(cè)做直切口，以骨折線為中心顯露骨折端，直視下復(fù)位，以三爪鉗進(jìn)行固定；切開股骨梨狀窩，插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后放入主釘，骨折遠(yuǎn)端置入鎖釘2 枚、近端置入1 枚，確認(rèn)復(fù)位良好后沖洗、縫合、包扎。

試驗(yàn)組行閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定：氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，外展健肢，內(nèi)收軀干及患肢，C 型臂X 線輔助下牽引復(fù)位，在股骨大粗隆定點(diǎn)做直切口(5 cm)，臀中肌鈍性分離，注意不暴露大粗隆，食指觸摸梨狀窩定位并做切口，插入導(dǎo)針，助手手法復(fù)位骨折端，矯正遠(yuǎn)端下沉移位，另一助手矯正閉合復(fù)位；由骨折端插入導(dǎo)針至沒入股骨踝，擴(kuò)髓置入主釘；對(duì)股骨旋轉(zhuǎn)畸形患者進(jìn)行內(nèi)外旋矯正，骨折近端置入鎖釘1 枚、遠(yuǎn)端置入2 枚，確認(rèn)復(fù)位良好后沖洗、縫合、包扎。

1.4 兩組觀察指標(biāo)比較

(1) 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 血清肌紅蛋白(MYO)、缺血修飾清蛋白(IMA) 水平，取患者各時(shí)間段靜脈血3 mL，離心處理(3 500 r/min，5 min)取血清，以熒光素增強(qiáng)免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 血清白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 水平，采集患者各時(shí)間段外周血3 mL，離心處理(3 500 r/min，5 min) 取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。(4) 比較兩組術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，以膝關(guān)節(jié)功能(HSS) 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，最高分值100 分，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(5)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

相比對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)中出血量較少，骨折愈合時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(± s )

2.2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

對(duì)比兩組術(shù)前血清MYO、IMA 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清MYO、IMA 水平均較術(shù)前增高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；術(shù)后7 d，兩組血清MYO、IMA 水平均較術(shù)后3 d 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，較術(shù)前無明顯差異，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較(± s )

2.3 兩組炎性因子水平比較

對(duì)比兩組術(shù)前血清IL-1β、TNF-α 水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后3 d，兩組血清IL-1β、TNF-α水平均較術(shù)前增高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；術(shù)后7 d，兩組血清IL-1β、TNF-α水平均較術(shù)后3 d 降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，較術(shù)前無明顯差異，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較(± s )

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1 個(gè)月試驗(yàn)組HSS 評(píng)分為(67.23±4.56) 分，對(duì)照組為(60.15±5.01) 分；術(shù)后3 個(gè)月試驗(yàn)組HSS 評(píng)分為(86.26±5.63) 分，對(duì)照組為(77.34±5.25) 分。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月試驗(yàn)組HSS 評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后未見并發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)骨折愈合延遲6 例，骨不連1 例。兩組比較，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率0.00%(0/32) 低于對(duì)照組25.00%(7/28)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3 討 論

內(nèi)固定是治療股骨干骨折常用手段，既往常規(guī)手術(shù)方案為鎖定鋼板內(nèi)固定，有一定手術(shù)效果，但由于鎖定鋼板會(huì)出現(xiàn)集中式應(yīng)力而刺激周圍組織，對(duì)患肢形成生物力學(xué)干擾，且術(shù)后易出現(xiàn)骨折遷延不愈、骨不連等并發(fā)癥，若后續(xù)處理不合理，極易引發(fā)嚴(yán)重感染，影響預(yù)后，臨床應(yīng)用受限。隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床治療長管狀骨骨折，被稱為生物性內(nèi)固定技術(shù)，其固定原理為中央型軸心固定，可分散傳導(dǎo)對(duì)股骨的力學(xué)應(yīng)力，且對(duì)肢體生物力學(xué)影響較小，通過在骨折兩端置入鎖釘后能有效避免骨折端移位或短縮，穩(wěn)定性較高，有助于盡早進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，加快病情改善，促進(jìn)生活質(zhì)量提高。

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方案早期以切開復(fù)位骨折端為主，在直視下進(jìn)行操作，可精準(zhǔn)復(fù)位骨折、插入導(dǎo)針，手術(shù)難度相對(duì)較低、操作相對(duì)簡(jiǎn)單。但切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定切口較大，需大范圍分離患者周圍軟組織、廣泛剝離骨膜，進(jìn)而破壞骨折部位及其周圍組織的血供及血運(yùn)，影響骨折愈合，還易出現(xiàn)骨不連、骨折愈合延遲等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定通過在梨狀窩開口插入導(dǎo)針，對(duì)周圍軟組織影響較小，對(duì)骨膜血運(yùn)幾乎無破壞，術(shù)后周圍肌群保留相對(duì)完整，可有效避免上述切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定產(chǎn)生的不利影響，保留骨折部位及其周圍組織的血供及血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，確保術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。

本研究中試驗(yàn)組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果表明閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定創(chuàng)傷較小，可縮短患者康復(fù)進(jìn)程。閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與切開復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可保全術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)生理結(jié)構(gòu)，減少其并發(fā)癥發(fā)生，增強(qiáng)手術(shù)效果，對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用。MYO、IMA 為臨床常用創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，可反映機(jī)體創(chuàng)傷程度。對(duì)比兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前及術(shù)后7 d 兩組數(shù)據(jù)對(duì)比無明顯差異，術(shù)后3 d兩組水平均較術(shù)前增高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)能更有效降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度較小。

TNF-α、IL-1β 為反映炎癥反應(yīng)程度的標(biāo)志物，水平越高機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。本研究中，兩組術(shù)前及術(shù)后7 d TNF-α、IL-1β 水平對(duì)比無明顯差異，術(shù)后3 d均較術(shù)前增高，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)可有效降低患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而避免發(fā)生術(shù)后感染，并促進(jìn)病情恢復(fù)。分析兩組術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，證實(shí)閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可有效改善膝關(guān)節(jié)功能。楊茂領(lǐng)研究顯示閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折術(shù)中出血量較少且愈合時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)更好，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，其原因在于閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者損傷較小。

綜上所述，閉合復(fù)位股骨大粗隆入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折患者，可有效降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。