劉聰敏 喬英芹 姜華

甲狀旁腺屬于人體內(nèi)分泌器官，93%以上的人有4個(gè)甲狀旁腺，少數(shù)人存在5個(gè)或2個(gè)甲狀旁腺，其主要位于甲狀腺側(cè)葉背側(cè)上下極，主要呈扁平狀或卵圓形[1]。甲狀旁腺增生主要是由于患者存在低血鈣、磷潴留等導(dǎo)致甲狀旁腺主要細(xì)胞數(shù)量顯著增加，增大腺體體積，出現(xiàn)甲狀旁腺增生。甲狀旁腺增生的治療主要以手術(shù)切除為主，但需要與甲狀旁腺腺瘤相鑒別，二者手術(shù)方案存在明顯差異。因此，選擇合適的檢查方式明確甲狀旁腺具體情況，是制定手術(shù)方案的前提。目前臨床診斷甲狀旁腺增生主要通過高頻彩超（High frequency color doppler ultrasound，HFUS）進(jìn)行檢查，可明確甲狀旁腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織情況，對(duì)較小的病變組織有較高檢出率，是甲狀旁腺增生首選檢查方案。但由于二維超聲圖像診斷甲狀旁腺增生與甲狀旁腺腺瘤結(jié)果存在一定交叉現(xiàn)象，導(dǎo)致HFUS檢查存在一定的誤診和漏診風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲檢查的不斷發(fā)展，彈性成像（Ultrasound elastography，UE）技術(shù)逐漸廣泛地應(yīng)用于臨床檢查，其可通過反映組織硬度對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷，有助于彌補(bǔ)HFUS檢查的不足?；诖耍狙芯窟x取我院疑似甲狀旁腺增生患者，均行HFUS、UE檢查，以分析其臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2021年6月我院疑似甲狀旁腺增生患者162例，其中男91例，女71例；年齡43～69歲，平均（56.08±6.13）歲；體質(zhì)指數(shù)18.9～25.7 kg/m2，平均（22.54±1.46）kg/m2。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：初診疑似甲狀旁腺增生；行甲狀旁腺切除術(shù)，并行手術(shù)病理學(xué)檢查確診；術(shù)前均行HFUS、UE檢查；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)、減退者；甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)史者；超聲檢查顯示甲狀旁腺解剖異常者；圖像采集不清晰或采集過程較困難者；多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)者；合并甲狀腺腫瘤、糖尿病、心血管疾病者；原發(fā)性甲狀腺疾病者；合并特發(fā)性高血鈣、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管性酸中毒者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 檢查前1天禁止食用高脂肪食物，術(shù)前8h禁食，空腹檢查；儀器選擇法國Supersonic Imagine公司型號(hào)SuperSonic Imaging AirPlor超聲診斷儀，常規(guī)超聲探頭頻率為3～4.5MHz，HFUS探頭頻率為7～10MHz，患者取仰臥位，暴露頸部，檢查范圍包括甲狀旁腺區(qū)、雙側(cè)甲狀腺、雙側(cè)頸部淋巴區(qū)，找到甲狀旁腺，明確具體位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、血供情況、內(nèi)部回聲，行常規(guī)多角度、多切面滑動(dòng)掃查，調(diào)整顯像范圍，確保圖像清晰；轉(zhuǎn)換為UE模式，觀察灰階圖像及彈性圖像，固定探頭位置，縱向掃查，注意取樣框超過病灶范圍，手持探頭于病灶位置進(jìn)行振動(dòng)，控制壓力，確保用力均勻，截取圖像保存。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) UE技術(shù)診斷病灶分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)，圖像紅藍(lán)相間，病灶未見實(shí)性成分，皆為囊性；2級(jí)，病灶及周圍組織為均勻綠色；3級(jí)，病灶綠色面積＞90%；4級(jí)，病灶藍(lán)色面積50%～90%，藍(lán)綠相間；5級(jí)，病灶藍(lán)色面積＞90%。病灶硬度分級(jí)1～2級(jí)為甲狀旁腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)，3級(jí)及以上為腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果；統(tǒng)計(jì)HFUS、UE檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果差異；比較HFUS、UE單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷效能，包括準(zhǔn)確度、靈敏度、特異性、漏診率、誤診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果 經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查證實(shí)，162例疑似甲狀旁腺增生患者中陰性55例，陽性107例。

2.2 HFUS、UE檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較 HFUS檢出陽性87例，陰性75例；UE檢出陽性90例，陰性72例；HFUS+UE檢出陽性106例，陰性56例。見表1。

表1 HFUS、UE檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果比較（n）

2.3 HFUS、UE單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷效能 HFUS+UE診斷準(zhǔn)確度、靈敏度高于HFUS、UE單獨(dú)檢查，漏診率低于單獨(dú)檢查（P＜0.05）。見表2。

表2 HFUS、UE單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷效能比較（%）

2.4 甲狀旁腺增生聲像圖特征 甲狀旁腺增生主要為低回聲，形態(tài)主要為類圓形，大小不一，可多發(fā)也可單發(fā)；107例甲狀旁腺增生患者中，邊緣光滑、低回聲91例，周圍可見半環(huán)狀或星點(diǎn)狀血流信號(hào)；10例伴有鈣化灶邊緣粗糙，周圍可見少許點(diǎn)狀血流信號(hào)；6例為不規(guī)則低回聲，邊緣為淺分葉狀，低回聲內(nèi)部及周圍可見豐富血流信號(hào)。

3 討論

甲狀旁腺體積較小，正常情況下，一般為5mm×3mm×2mm，共4個(gè)，上下兩對(duì)，周圍包括神經(jīng)及結(jié)締組織、血管、食管、脂肪、肌肉、筋膜等，解剖關(guān)系復(fù)雜，是內(nèi)分泌腺體中較小腺體[2]。甲狀旁腺位于甲狀腺兩側(cè)葉后及甲狀腺囊間，分為上下極甲狀旁腺，其中上極甲狀旁腺較穩(wěn)定，位移發(fā)生較少，發(fā)生率約為2%；下極甲狀旁腺位置變化較大，一般位于甲狀腺動(dòng)脈上方，移位發(fā)生率為15%～20%[3，4]。明確甲狀旁腺解剖結(jié)構(gòu)是進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)的重要前提，尤其是甲狀旁腺具體位置，若不了解甲狀旁腺正常位置及移位情況，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。甲狀旁腺增生是甲狀旁腺疾病中最常見病理類型，其主要與甲狀旁腺腺瘤相鑒別，且二者手術(shù)方式存在一定差異。甲狀旁腺增生主要采用甲狀旁腺次全切除術(shù)聯(lián)合自體移植術(shù)，甲狀旁腺腺瘤主要采用單個(gè)腺體切除術(shù)[5～7]。因此，對(duì)于甲狀旁腺增生患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格超聲檢查，明確甲狀旁腺增生情況，以便制定手術(shù)方案。

與磁共振成像、CT檢查相比，超聲檢查具有方便快捷、價(jià)格低廉、成像模式豐富等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。近年來超聲技術(shù)發(fā)展迅速，HFUS逐漸成為甲狀旁腺功能檢查的首選方案，其對(duì)于直徑5mm以內(nèi)的甲狀旁腺組織可清晰顯示[8，9]。甲狀旁腺增生超聲圖像較復(fù)雜，且位置存在可變性，導(dǎo)致存在一定誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)。本研究中HFUS檢查誤診1例，其病理結(jié)果為陽性淋巴結(jié)；漏診21例，其中位于甲狀腺內(nèi)12例，位于上縱隔7例，位于前縱隔2例。甲狀旁腺移位后多存在與食管或氣管后方、甲狀腺內(nèi)，HFUS檢查對(duì)移位的甲狀旁腺增生難以檢出，存在一定局限性。另外，HFUS誤診、漏診除與甲狀旁腺增生解剖關(guān)系復(fù)雜有關(guān)外，還與人為因素有關(guān)，要求檢查者對(duì)甲狀旁腺病變熟悉程度較高、需掌握甲狀旁腺解剖關(guān)系。

UE是常規(guī)超聲檢查的重要補(bǔ)充方法，可反映組織硬度差別，對(duì)甲狀旁腺疾病鑒別診斷有重要價(jià)值。UE技術(shù)作為半定量檢查方法，通過檢查組織硬度可進(jìn)行診斷，主要是由于增生組織軟硬程度與病理改變、組織構(gòu)成存在直接關(guān)系。甲狀旁腺病變硬度與內(nèi)部成分及外部結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，相關(guān)報(bào)道表明，與甲狀旁腺腺瘤相比，甲狀旁腺增生間質(zhì)脂肪更多，且無完整纖維包膜，硬度較低[10]。甲狀旁腺增生主要以透明細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、主細(xì)胞混合增生為主，間質(zhì)內(nèi)存在脂肪，大體質(zhì)軟，硬度較低，但繼發(fā)鈣化時(shí)硬度有所提高。甲狀旁腺腺瘤主要為主細(xì)胞，間質(zhì)脂肪含量少，有完整纖維包膜，可見纖維間隔，大體質(zhì)中，硬度較高[11，12]。因此，甲狀旁腺增生與甲狀腺瘤在臨床檢查時(shí)存在一定交叉。本研究中UE技術(shù)檢查甲狀旁腺增生存在2例誤診，即是誤診為甲狀旁腺腺瘤。本研究結(jié)果顯示，HFUS+UE診斷準(zhǔn)確度、靈敏度高于HFUS、UE單獨(dú)檢查，漏診率低于單獨(dú)檢查（P＜0.05），說明通過HFUS+UE聯(lián)合檢查有助于提高甲狀旁腺增生診斷準(zhǔn)確度和靈敏度、對(duì)提高診斷效能有積極作用。另外，UE技術(shù)需注意以下方面：檢查時(shí)需要圖像壓力曲線呈均勻鋸齒狀，保持圖像質(zhì)量反饋柱標(biāo)持續(xù)為綠色，確保檢查結(jié)構(gòu)可靠、客觀；臨床診斷主要參數(shù)為病灶與正常甲狀旁腺腺體的彈性指數(shù)比，可直接在圖像上勾畫出感興趣區(qū)域得出相應(yīng)參數(shù)，避免主觀評(píng)分。

綜上，HFUS+UE技術(shù)檢查應(yīng)用于甲狀旁腺增生診斷具有較高價(jià)值，可明顯提高診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，降低漏診率，對(duì)提高診斷效能有積極作用，且可為臨床提供病灶詳細(xì)信息，有助于臨床手術(shù)方案制定，值得推廣應(yīng)用。