曾露 桂玲 張文婷 王璐 魏安華

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，全球手術(shù)數(shù)量逐步增長(zhǎng)[1]，隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率不斷上升，越來(lái)越多的患者在接受外科手術(shù)時(shí)，需同時(shí)使用多種慢病維持治療藥物[2]，如抗凝及抗血小板、激素類、免疫調(diào)節(jié)劑、降壓、降脂和降糖等藥物，可能會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期凝血功能異常、體內(nèi)激素水平失衡或與手術(shù)用藥發(fā)生相互作用及不良反應(yīng)，不利于患者圍術(shù)期的治療安全及術(shù)后康復(fù)。有研究表明，服用與手術(shù)無(wú)關(guān)藥物的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加了2.7倍，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥比例升高[3]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)約20例圍術(shù)期用藥會(huì)導(dǎo)致1例用藥錯(cuò)誤（ME）和/或藥物不良事件（ADE），且超過三分之一的ME導(dǎo)致ADE[4]。圍術(shù)期的多藥治療和不合理用藥均會(huì)增加ADE的風(fēng)險(xiǎn)[5]。另一方面，停用長(zhǎng)期慢病管理藥物具有導(dǎo)致患者慢性疾病控制失衡的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何綜合評(píng)估患者術(shù)前用藥方案，開展藥物重整，判斷患者用藥風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源并進(jìn)行圍術(shù)期用藥管理對(duì)慢病患者尤為重要。

目前，有一部分國(guó)家[6]發(fā)布了圍術(shù)期藥物管理指南，我國(guó)也有部分臨床科室制定了相應(yīng)疾病狀態(tài)下的圍術(shù)期用藥指南[7，8]。圍術(shù)期的加速康復(fù)外科（ERAS）是目前醫(yī)藥專業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，因此，探討與制定更為全面的慢病用藥圍術(shù)期用藥規(guī)范有利于臨床ERAS的管理。本研究旨在了解一線臨床醫(yī)生對(duì)慢病患者圍術(shù)期停藥管理的現(xiàn)狀、認(rèn)知水平和知識(shí)掌握情況，為進(jìn)一步建立圍術(shù)期重點(diǎn)管理藥物目錄及標(biāo)準(zhǔn)化停藥策略提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源 針對(duì)湖北省某三甲公立綜合醫(yī)院設(shè)計(jì)線上匿名問卷，調(diào)查一線臨床醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期慢病患者用藥認(rèn)知并進(jìn)行用藥知識(shí)考查。同時(shí)，回顧性分析2021年1～3月需要手術(shù)的慢病患者抗栓藥物用藥現(xiàn)狀。

1.2 方法 問卷調(diào)研參考圍術(shù)期用藥相關(guān)指南或共識(shí)、藥典和常用慢病藥物說明書，設(shè)計(jì)“慢病患者圍術(shù)期調(diào)查問卷”，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行不記名調(diào)查。問卷內(nèi)容包括三部分，一是問卷對(duì)象工作科室和職稱等基本信息，二是圍術(shù)期慢病用藥理論認(rèn)知調(diào)研，三是對(duì)調(diào)查對(duì)象相關(guān)用藥知識(shí)的考核?；厩闆r調(diào)查內(nèi)容設(shè)為單選題，對(duì)于用藥理論認(rèn)知和知識(shí)考核內(nèi)容，設(shè)為不定項(xiàng)選擇題。問卷線上發(fā)放，共收到有效問卷回復(fù)50份。

回顧性病例分析納入標(biāo)準(zhǔn)為2021年1～3月所有手術(shù)患者，同時(shí)合并術(shù)前長(zhǎng)期使用抗栓藥物的慢性疾病。收集錄入患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、慢病類型、手術(shù)名稱及時(shí)間、抗栓藥物名稱及用法用量、術(shù)前是否停藥、術(shù)前停藥/術(shù)后啟用時(shí)間、圍術(shù)期是否發(fā)生藥物不良事件等，最終共納入病例101例。

2 結(jié)果

2.1 基本信息 臨床醫(yī)師科室來(lái)源主要包括肝膽外科、骨外科、創(chuàng)傷外科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科等17個(gè)科室，共50名，其中中級(jí)職稱占比46%（23名），高級(jí)職稱占比38%（19名），初級(jí)及以下職稱占比16%（8名），學(xué)歷本科及以上100%，工作10年以上的醫(yī)師占44%。

2.2 臨床醫(yī)師對(duì)慢病患者圍術(shù)期停藥管理的態(tài)度傾向和基本認(rèn)知 臨床醫(yī)師對(duì)慢病患者圍術(shù)期停藥管理的態(tài)度傾向和基本認(rèn)知的結(jié)果見表1，首先是了解臨床醫(yī)生考慮慢病藥物是否停藥對(duì)手術(shù)安全的影響程度，大部分醫(yī)生認(rèn)為部分藥物有影響或影響很大。問卷調(diào)研臨床醫(yī)生對(duì)于慢病患者術(shù)前是否停藥的依據(jù)，選擇最多的是參考文獻(xiàn)與指南（90.0%）。醫(yī)生對(duì)于術(shù)前停藥時(shí)間長(zhǎng)短的依據(jù)來(lái)源主要側(cè)重于消除半衰期（90.0%）。醫(yī)生對(duì)于術(shù)后恢復(fù)既往用藥時(shí)機(jī)的依據(jù)考慮與術(shù)前停藥較一致，以參考文獻(xiàn)與指南（88.0%）為主。慢病患者持續(xù)用藥的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源醫(yī)生考慮面較廣，藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)、患者個(gè)體特征、手術(shù)部位和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，選擇率均在60.0%以上。問卷還調(diào)研慢病患者圍術(shù)期持續(xù)用藥可能造成的影響，考慮最多的是出血風(fēng)險(xiǎn)增加（78.0%）。醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)際工作中圍術(shù)期需要停用的藥物類別，重點(diǎn)關(guān)注的是抗凝及抗血小板藥物（90%），其次為激素類藥物（44%），見圖1。

圖1 臨床醫(yī)生關(guān)注的術(shù)前需要停用藥物類別

2.3 臨床醫(yī)生圍術(shù)期用藥知識(shí)掌握情況 臨床醫(yī)生對(duì)不同藥物圍術(shù)期用藥知識(shí)的考察結(jié)果見表2，結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期用藥的理論知識(shí)掌握總體情況不佳。術(shù)前停藥時(shí)機(jī)考核中正確率最高的是抗凝及抗血小板藥物類（50.0%），這也與醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的藥物類型一致，影響術(shù)前停藥因素知識(shí)點(diǎn)中，藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)及藥效藥動(dòng)學(xué)知識(shí)的正確率分別為68.0%，44.0%和36.0%。

2.4 圍術(shù)期抗栓藥物停用/啟用情況 慢病患者圍術(shù)期抗栓藥物停用及啟用策略的回顧性分析結(jié)果見表3，結(jié)果顯示醫(yī)囑合理率僅為20.0%或25.0%，使用口服抗凝藥入組患者較少，但術(shù)前未停藥比例較高，會(huì)明顯增加出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。使用抗血小板藥物的患者術(shù)前藥物停用時(shí)機(jī)和術(shù)后啟用問題為目前臨床易忽略的共性問題。

表1 臨床醫(yī)生對(duì)慢病患者圍術(shù)期停藥管理的基本認(rèn)知[n （%）]

表2 臨床醫(yī)師圍手術(shù)期用藥理論考核正確率（%）

表3 圍術(shù)期抗栓藥物停用/啟用問題情況[n（%）]

3 討論

慢病患者圍術(shù)期需綜合評(píng)估藥物停用、啟用時(shí)機(jī)、藥物療效，并進(jìn)行不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，通過最佳停藥及恢復(fù)時(shí)機(jī)或替代藥物橋接時(shí)間，避免部分慢病治療藥物對(duì)手術(shù)操作及術(shù)后恢復(fù)治療的影響，同時(shí)降低慢病治療中斷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

本次問卷調(diào)研顯示，臨床醫(yī)生對(duì)圍術(shù)期停藥的重視程度不足，尤其是資歷較低的醫(yī)生。而臨床醫(yī)生對(duì)于圍術(shù)期評(píng)估術(shù)前是否需要停藥及術(shù)后恢復(fù)用藥時(shí)機(jī)的依據(jù)來(lái)源較明確，但對(duì)判斷術(shù)前停藥時(shí)間長(zhǎng)短的依據(jù)不清晰，易造成臨床工作中各類藥物停藥管理混亂，增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，醫(yī)生對(duì)各類慢病治療藥物的圍術(shù)期用藥風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源認(rèn)知不全面，結(jié)果顯示，大部分臨床醫(yī)師對(duì)患者個(gè)體特征和手術(shù)部位及時(shí)長(zhǎng)的影響關(guān)注不夠。前文提到，78%的臨床醫(yī)生認(rèn)為僅部分藥物對(duì)圍術(shù)期有影響，調(diào)研顯示關(guān)注點(diǎn)主要集中在抗凝及抗血小板藥物，對(duì)其他藥物重視度低，如抗微生物藥物、抗腫瘤藥物等，表明醫(yī)生對(duì)于藥物對(duì)手術(shù)影響的作用范圍認(rèn)知較窄，影響圍術(shù)期用藥判斷，容易造成醫(yī)療事故，引起醫(yī)療糾紛，同時(shí)針對(duì)目前有明確指南依據(jù)的，且醫(yī)生關(guān)注度最高的抗栓藥物圍術(shù)期停藥管理現(xiàn)狀的回顧性分析表明，抗栓藥物的圍術(shù)期應(yīng)用情況合理度不足。同時(shí)，相關(guān)理論考核中，調(diào)查問卷總體的正確率不超過50%，醫(yī)生圍術(shù)期用藥知識(shí)掌握不足，這也與目前國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期藥物管理指南依據(jù)較缺乏有關(guān)。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于圍術(shù)期用藥管理十分關(guān)注，但仍缺乏較全面的指南或共識(shí)。關(guān)于圍術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的應(yīng)用指南和共識(shí)較為集中[9～12]，對(duì)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及不同抗凝及抗血小板藥物的停藥和術(shù)后啟用時(shí)間以及橋接藥物方案均有規(guī)范，這也可能為目前醫(yī)生對(duì)此類藥物圍術(shù)期應(yīng)用重視和知識(shí)掌握較多的原因。合并心血管疾病患者的圍術(shù)期用藥相關(guān)指導(dǎo)方針和建議亦有發(fā)布[13]。但大多數(shù)合并慢病情況僅有文獻(xiàn)報(bào)道。如長(zhǎng)期使用類固醇激素治療的患者，圍術(shù)期為預(yù)防腎上腺危象，建議根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及患者既往服用激素日劑量調(diào)整圍術(shù)期劑量[14]。硬皮病患者使用環(huán)磷酰胺可導(dǎo)致圍術(shù)期藥物相關(guān)性心肌病，使用磷酸二酯酶-5抑制劑有圍術(shù)期引發(fā)缺血性視神經(jīng)病變、雙心室收縮功能降低、腦靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)[15]。長(zhǎng)期治療肺部疾病的藥物可減緩疾病的進(jìn)展和減少急性加重的發(fā)生，例如吸入性抗膽堿藥在圍術(shù)期持續(xù)使用可減少患者氣道分泌物，有利于術(shù)后恢復(fù)[16]。各類慢性疾病長(zhǎng)期維持藥物的圍術(shù)期用藥管理仍需歸納整合，以提高臨床醫(yī)生知曉度。

本研究存在一定的局限性：調(diào)查對(duì)象主要局限于某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一線臨床醫(yī)生及病例，調(diào)研人數(shù)及病例數(shù)有限，因此結(jié)果的代表性有待確認(rèn)。但通過此次調(diào)研分析，提示該醫(yī)療機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步加強(qiáng)慢病患者圍術(shù)期停藥管理相關(guān)工作，可通過循證醫(yī)學(xué)/藥學(xué)手段，建立慢病藥物圍術(shù)期重點(diǎn)藥物目錄及管理規(guī)范，減少圍術(shù)期藥物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥安全。