程序化脫機策略在重癥肌無力危象患者中的運用

王源媛

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢 430050

重癥肌無力(MG)是細胞免疫依賴、乙酰膽堿受體抗體介導及補體參與，發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜的自身免疫性疾病，其發(fā)病機制是由遺傳因素、多種機制參與及環(huán)境因素共同作用的結果〔1〕。據(jù)相關研究數(shù)據(jù)顯示，該疾病發(fā)生率為每年15～179/100萬人，其中伴有80%～90%的MG患者并發(fā)胸腺異常，因此胸腺擴大切除術以72%～95%的治療有效率成為該疾病的首選治療方法〔2〕。肌無力危象(MC)是指患者在發(fā)病早期或疾病發(fā)展過程中、抗膽堿酯酶藥物不足等其他因素刺激下，呼吸肌無力而導致呼吸困難，需行輔助呼吸，但除外重癥肺炎、充血性心力衰竭、成人急性呼吸窘迫綜合征等引起的呼吸衰竭〔3〕。在醫(yī)學科技發(fā)展下，機械通氣已成為危重患者呼吸支持的常用治療手段，但由于長時間的機械通氣具有侵入性，護理不當就會引起呼吸道感染、肺不張等并發(fā)癥〔4〕，因此，盡早采取脫機并選擇適合的機會進行脫機，顯得尤為關鍵與重要。相較于以往較為隨意的主要依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗及主觀判斷指示脫機，在沒有理論依據(jù)與相關量化指標的情況下，造成患者不必要的機械通氣時間延長，從而引發(fā)較多危險事件發(fā)生。程序化脫機近年來以明顯縮短機械通氣時間與提高呼吸機的脫機成功率，逐漸得到臨床廣泛運用〔5〕，基于此，本研究將探討程序化脫機策略在重癥MC患者中的運用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3月至2019年3月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的62例重癥MC患者為研究對象，采取數(shù)字隨機法將其分為觀察組和對照組各31例。納入標準：①MC診斷明確；②病情穩(wěn)定者；③無認知障礙，具有溝通能力；④愿意參與，并簽署知情同意書；⑤醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①并發(fā)惡性腫瘤患者；②哺乳、妊娠期患者；③肝腎等臟器合并其他重大疾?。虎馨橛芯裾系K，無法配合者；⑤已參與過相關研究者。對照組年齡18～65歲，平均(45.62±15.37)歲；病程：1～36個月，平均(18.43±13.06)月；按改良的Osserman分型：Ⅰ型6例，Ⅱa型2例，Ⅱb型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；并發(fā)癥：自身免疫疾病5例，胸腺瘤20例，感染6例。觀察組年齡16～62歲，平均(42.10±13.97)歲；按改良的Osserman分型：Ⅰ型8例，Ⅱa型5例，Ⅱb型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型5例；并發(fā)癥：自身免疫疾病7例，胸腺瘤19例，感染5例。兩組患者在年齡、病程、疾病類型及合并癥狀等基本資料等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予患者短時高濃度、高流量的吸氧以減輕患者呼吸的疲勞無力，確保>95%的血氧飽和度與氣管導管的恰當位置，由主治醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗及主觀判斷指示脫機。觀察組在此基礎上采取程序化脫機護理，具體操作如下。

1.2.1建立程序化脫機干預小組 由本院資歷深厚，具有豐富臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師與專業(yè)水平較高的護士長各1名、伴有5年以上工作經(jīng)歷的專科護理人員6名共同建立護理干預小組，組內(nèi)人員皆統(tǒng)一經(jīng)過程序化脫機護理的專業(yè)知識理論與情景模擬臨床培訓。組內(nèi)人員共同查閱并借鑒相關研究中程序化脫機的應用及效果，最終結合本院患者個體因素及病情資料進行組內(nèi)討論，適當調(diào)整計劃以確保干預質(zhì)量。

1.2.2脫機指標預測

1.2.2.1氣道阻斷壓(P0.1) P0.1是反映呼吸中樞驅(qū)動功能，在患者呼吸開始后的0.1s在其氣管插管口測定壓力下降值的一項客觀指標。中樞驅(qū)動過高會使呼吸系統(tǒng)處于高應激狀態(tài)，若呼吸驅(qū)動減少將引發(fā)高碳酸血癥與通氣不足，而呼吸機的有效做功無法持久，因此高P0.1意味著撤機失敗。臨床上對于P0.1預測指標目前存在一些爭議，部分研究學者認為P0.1≤5 cmH2O是為撤機標準〔6〕。

1.2.2.2自主呼吸能力(SBT) 正確、規(guī)范化的SBT為臨床判斷患者能否成功撤機提供信息,可通過低水平持續(xù)氣道壓力設在5 cmH2O的低水平持續(xù)氣道正壓法，或?qū)⒅С謮毫φ{(diào)為7 cmH2O的壓力支持法進行SBT測試。能維持30～120 min的SBT患者說明已具備撤機能力，且SBT時間越久代表預測撤機的成功率越高。

1.2.2.3其他指標 患者的氧合指數(shù)需達到(PaO2/FiO2)>150～200 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤35%～50%〔7〕；心率<140次/min，脈搏血氧飽和度>90%；血流動力學穩(wěn)定，無顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。

1.2.3脫機準備

1.2.3.1呼吸功能鍛煉 護理人員在患者精神良好、治療護理操作較少的情況下，引導其盡量加深呼吸，將頻率維持在16～18次/min，每日進行2次，每次時間控制在30 mm以內(nèi)，以提高一次性脫機拔管的成功率。

1.2.3.2脫機試驗 通過T管/CPAP環(huán)路呼吸進行，期間患者若發(fā)生心律失常、HR>140次/min、RR>35次/min、HR變化>20%、SpO2<90%及焦慮加重并伴有出汗現(xiàn)象立即終止試驗〔8〕。MV時間超出7 d的患者，推薦PS法脫機，其余可用T管脫機。

1.2.3.3脫機時間 護理人員在撤機前將吸痰裝置、喉鏡、簡易呼吸器等急救物品準備妥當，上午8～10點，下午3～6點患者體力、耐受力較強，為脫機最佳時間。

1.2.4脫機監(jiān)測、護理

1.2.4.1血流動力學、呼吸監(jiān)測 護理人員在此期間嚴密觀察患者胸廓起伏、呼吸節(jié)律與頻率、雙肺呼吸音的變化，準備計算與測量的相應參數(shù)值，同時連續(xù)監(jiān)測患者血壓、SpO2、心率的變化，經(jīng)“T”管法者給予充分氧氣吸入。

1.2.4.2密切關注有無撤機危象 護士長在旁隨時注意患者甲床顏色、是否伴有呼吸淺快、氧飽和度下降等嚴重通氣不足現(xiàn)象，若患者撤機期間呼吸頻率過慢或發(fā)生異位心律、心肌缺氧等心律失常癥狀，立即告知醫(yī)師終止撤機。

1.2.4.3心理護理 患者因受疾病影響與長時間的依靠呼吸機而產(chǎn)生了恐懼與依賴，撤機前醫(yī)護人員向患者及家屬詳細解說脫機的步驟與必要性，通過病情舉例等措施鼓勵患者，消除、緩解其心理壓力與焦慮，以得到患者在撤機期間的積極配合，避免意外事件發(fā)生。

1.3 觀察指標

①脫機成功率：根據(jù)本院自制表格，觀察并記錄兩組患者的脫機成功率，一次脫機：脫機效果較好；二次脫機：脫機效果一般；三次脫機：脫機效果較差；三次以上脫機則為脫機失敗，總脫機率=(一次脫機例數(shù)+二次脫機例數(shù)+三次脫機例數(shù))/總例數(shù)×100%?？偯摍C率越高，表示干預效果越好。②不良情緒：采用抑郁自評量表(SDS)〔9〕與焦慮自評量表(SAS)〔10〕對患者心理狀態(tài)進行評估。SDS共20個條目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，>72分表示重度焦慮；SAS共20個條目，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，評分越高代表患者抑郁與焦慮程度越嚴重。③生存質(zhì)量：選取生活質(zhì)量評分量表(GQOLI-74)〔11〕，評估兩組患者干預前后的生活質(zhì)量變化。該量表由物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、社會功能、心理功能4個維度組成，共有20個項目，采用5級評分法，總分為20～100分，評分越高，代表患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者脫機成功率對比

干預后，觀察組患者的脫機成功率明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組脫機成功率對比〔n(%)〕

2.2 兩組患者不良情緒評分對比

干預后，觀察組患者的不良情緒有效優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不良情緒評分對比(分,

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評分對比

干預后，觀察組患者的生存質(zhì)量顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量對比(分,

3 討論

MG〔12〕是指患者體內(nèi)存在的特征性致病因子乙酰膽堿受體抗體，致使乙酰膽堿數(shù)目減少，受體破壞，造成神經(jīng)肌接頭傳遞障礙而導致骨骼肌收縮無力。該臨床表現(xiàn)為波動性肌無力與全身、部分骨骼肌易疲勞，是一種典型的器官特異性自身免疫性疾病，具有晨輕暮重、勞累后加重、休息后減輕的特征〔13〕。該病癥可發(fā)生于任何年齡階段，伴有8～20/10萬人的發(fā)病率與50/10萬人的患病率〔14〕，據(jù)美國學者首次提并改良的Osserman分型〔15〕，可將MG臨床分為單純眼肌型、輕度、中度全身型、急性進展型、晚發(fā)全身型及肌肉萎縮型5個類型。妊娠、過度疲勞與精神創(chuàng)傷為部分誘發(fā)MG初次發(fā)病原因，其臨床癥狀為肢體肌、咀嚼肌、咽喉肌與面肌受累〔15〕，當呼吸肌受累時而造成呼吸困難時，則屬于重癥MC，MC是患者術后最為嚴重的、可逆的神經(jīng)病學急癥，成為MG死亡的主要原因之一〔16〕。

當患者出現(xiàn)MC現(xiàn)象后，可在數(shù)小時內(nèi)引發(fā)咽喉肌、四肢癱與呼吸肌受累等癥狀，從而導致呼吸困難，需利用機械裝置來代替、改變其自主呼吸方式，機械通氣作為危重患者呼吸支持的普遍治療手段，能夠滿足機體需要的氧氣，緩解患者呼吸困難以穩(wěn)定患者病情。然而機械通氣僅僅是一種呼吸支持療法，以維持危重患者的生命，并不能根治、消除患者根本病情，連續(xù)使用呼吸機超過2 w以上時間，將引起28%的相關性肺炎等并發(fā)癥〔17〕，且容易導致患者對呼吸機的依賴現(xiàn)象。程序化脫機是根據(jù)以往脫機經(jīng)驗提出的新脫機策略，據(jù)相關研究結果顯示〔18〕，該脫機策略不僅減輕患者身心與經(jīng)濟壓力負擔，更有效提高脫機成功率，被臨床視為最有效的脫機方法。

本研究通過建立護理干預小組，提高組內(nèi)人員撤機意識，共同查閱并借鑒相關研究中程序化脫機的應用及效果，最終結合本院患者個體因素及病情資料調(diào)整計劃，最終開展程序化脫機策略干預。傳統(tǒng)撤機通常在患者病情平穩(wěn)后緩慢降低呼吸機支持，并根據(jù)患者潮氣量大小、每分通氣量及呼吸頻率快慢的常規(guī)脫機指數(shù)，在沒有理論依據(jù)的情況下，導致患者不必要的機械通氣時間延長，據(jù)相關研究表明，各院普遍存在延遲撤機現(xiàn)象，有將近50%的患者在自行拔管后無須再插〔19〕。因此，本研究采取預測氣道阻斷壓(P0.1)、自主呼吸能力(SBT)、氧合指數(shù)及脈搏血氧飽和度等指標，同時在脫機前對患者進行呼吸功能鍛煉、脫機試驗與選擇最佳脫機時間的準備，以提高一次性脫機拔管的成功率?；颊叩纳|(zhì)量不僅指軀體上的健康恢復，情感因素對患者恢復也至關重要，MC患者由于肌無力病情而導致吞咽困難與言語障礙，嚴重影響了其日常活動與減少社會社交，使患者極易產(chǎn)生消極、不安與恐懼等負面心理。本研究在撤機前向患者及家屬詳細解說脫機的步驟與必要性，通過病情舉例等措施鼓勵患者，消除、緩解其心理壓力與焦慮，以得到患者在撤機期間的積極配合，避免意外事件發(fā)生。并在脫機期間密切監(jiān)測、關注患者血流動力學、呼吸、與是否存在撤機危象，若患者伴有呼吸快淺、呼吸頻率過慢、異位心律、心肌缺氧等心律失常癥狀，立即告知醫(yī)師終止撤機。本研究顯示表明，相較于傳統(tǒng)脫機方式，程序化脫機以提升患者生存質(zhì)量的較高脫機成功率，更具有臨床優(yōu)勢。

綜上所述，對重癥MC患者采用程序化脫機策略，可有效改善患者恐懼、焦慮等不良情緒，并顯著提高脫機成功率及患者生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突