袁燕 蘇洲 鄭昌娟 袁治玲

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，衛(wèi)輝 453100

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，由于吞咽功能中樞神經(jīng)位于腦干、雙側(cè)皮質(zhì)延髓束，是腦卒中的好發(fā)區(qū)域。吞咽中樞損傷患者可遺留吞咽障礙，常引起嗆咳、進(jìn)食困難、吸入性肺炎等并發(fā)癥，不僅影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，還可能引起窒息甚至死亡等嚴(yán)重不良后果〔1〕。有研究認(rèn)為，吞咽功能障礙是引起腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期干預(yù)對患者吞咽功能的恢復(fù)具有重要意義。目前臨床常用吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等方法干預(yù)，可在一定程度上減輕吞咽障礙〔2〕。 咽部刺激是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，通過刺激咽反射壓力感受器而增強(qiáng)吞咽前感覺傳入沖動(dòng)，刺激吞咽運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而鍛煉吞咽功能，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥〔3〕。低頻咽腔電刺激和酸刺激均是比較常用的咽部刺激方法，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)是否會(huì)增加治療效果值得深入研究。本研究旨在探討低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激對腦卒中后吞咽障礙康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2019年7月收治的腦卒中后吞咽障礙患者147例，根據(jù)治療方法不同分為A、B、C組，每組49例。A組男28例，女21例；年齡35～75歲，平均(59.32±11.18)歲；病程2～28 d，平均(16.53±5.11)d；NIHSS評分5～22分，平均(12.21±2.55)分。B組男25例，女23例；年齡35～75歲，平均(60.05±11.03)歲；病程2～28 d，平均(16.60±5.18)d；NIHSS評分5～22分，平均(12.30±2.49)分。C組男26例，女22例；年齡35～75歲，平均(59.68±12.11)歲；病程2～28 d，平均(16.63±5.21)d；NIHSS評分5～22分，平均(12.33±2.61)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《急性缺血性腦卒中診治指南》〔4〕中腦卒中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI檢查確診；③洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅳ級；④意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定；⑤均為腦出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎、肝等臟器疾病；②其他疾病原因所致的吞咽障礙；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙、 感覺性失語、重癥感染及惡性腫瘤；④不能耐受治療措施。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

三組患者均接受常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，包括放松訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、面肌訓(xùn)練、吞咽肌訓(xùn)練、咳嗽聲帶訓(xùn)練等。A組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練+低頻咽腔電刺激治療，低頻咽腔電刺激治療儀器為美國查塔努加公司Vital-Stim 型低頻電刺激吞咽治療儀，將電極貼于舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌部位，參數(shù)設(shè)置：雙向方波，脈寬500 s，頻率范圍30～80 Hz，刺激強(qiáng)度5～11 mA，指導(dǎo)患者邊刺激邊做空吞咽，根據(jù)患者的感覺調(diào)節(jié)頻率，調(diào)節(jié)量為0.5 mA/次，以患者自覺咽部有震動(dòng)感為宜。治療時(shí)間30 min/次，1次/d。B組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練+酸刺激治療，自制冷凍酸棉棒，將紗布包裹筷子，蘸檸檬汁后外包塑料膜冰箱冷凍。待紗布球變硬后取出，餐后2h進(jìn)行酸刺激治療?；颊呷∽唬瑖诨颊邚堊?，將冰凍酸棉棒刺激相應(yīng)部位，包括軟腭邊緣、中央、舌后根、舌旁、舌中央、懸雍垂、咽喉壁。治療時(shí)間20 min/次，1次/d。C組給予常規(guī)吞咽訓(xùn)練+低頻咽腔電刺激+酸刺激治療，方法同上。三組均連續(xù)治療4 w。

1.3 檢測方法

分別于治療前、治療3 w后采用表面肌電圖(sEMG)檢測sEMG最大波幅值、吞咽時(shí)程。檢測儀器應(yīng)用Flex Comp 表面肌電分析系統(tǒng)，圖像數(shù)據(jù)分析軟件應(yīng)用Flex CompInfiniti 軟件。分別于治療前、治療3 w后抽取患者空腹靜脈血，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑10 cm、離心10 min，分離血清。檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測儀器應(yīng)用美國BIO-RAD公司680型酶標(biāo)儀，試劑盒生產(chǎn)廠家為上海酶聯(lián)生物技術(shù)有限公司。

1.4 觀察指標(biāo)

療效標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級，癥狀消失；②有效：洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級，癥狀改善；③無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)：采用洼田飲水試驗(yàn)評定，囑患者飲用30 ml溫水，根據(jù)患者飲水情況評價(jià)。①Ⅰ級：5 s內(nèi)一次性飲完，無不適；②Ⅱ級：5 s內(nèi)一次性飲完，發(fā)生嗆咳，可經(jīng)口攝食；③Ⅲ級：5～10 s內(nèi)一次性飲完，發(fā)生嗆咳，可經(jīng)口攝食；④Ⅳ級：10 s內(nèi)一次性飲完，嗆咳明顯，不可經(jīng)口攝食；⑤Ⅴ級：無法全部飲完，嗆咳嚴(yán)重。記錄患者吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效

C組總有效率高于B組和A組(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者療效〔n(%)〕

2.2 三組患者吞咽功能

C組整體吞咽功能優(yōu)于B組和A組(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者吞咽功能〔n(%)〕

2.3 三組患者sEMG檢測結(jié)果

三組治療前sEMG最大波幅值、吞咽時(shí)程組間比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組治療后sEMG最大波幅值高于B組和A組，吞咽時(shí)程短于B組和A組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者sEMG檢測結(jié)果

2.4 三組患者炎癥因子水平

治療前三組IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后C組IL-6、TNF-α水平低于B組和A組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者炎癥因子水平

2.5 三組患者吸入性肺炎及營養(yǎng)不良率

C組吸入性肺炎發(fā)生率低于B組和A組(P<0.05)，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于B組和A組(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者吸入性肺炎及營養(yǎng)不良率〔n(%)〕

3 討論

正常的吞咽動(dòng)作包括口腔期、咽喉期和食管期，當(dāng)食物觸及腭弓、刺激吞咽神經(jīng)時(shí)即可觸發(fā)吞咽反射，形成吞咽動(dòng)作〔5〕。腦卒中后吞咽障礙主要是由于口腔期、咽喉期隨意性運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致吞咽開始動(dòng)作延遲、與吞咽有關(guān)肌群協(xié)調(diào)性下降所致〔6〕。常規(guī)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善吞咽功能，但仍有部分患者干預(yù)效果欠佳，進(jìn)食時(shí)引起嗆咳，增加肺部感染、窒息的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。長期吞咽功能障礙還會(huì)影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，降低機(jī)體免疫功能，對患者的預(yù)后不利〔8〕。

咽部刺激是通過刺激咽反射壓力感受器而增強(qiáng)吞咽前感覺傳入沖動(dòng)，刺激吞咽動(dòng)作形成，進(jìn)而鍛煉吞咽功能。低頻咽腔電刺激和酸刺激均是目前臨床比較常用的咽部刺激方法〔9〕。低頻咽腔電刺激屬于神經(jīng)肌肉電刺激法，通過低頻電流興奮肌肉，向大腦皮層、延髓傳遞信號，對吞咽動(dòng)作的相關(guān)神經(jīng)、肌肉產(chǎn)生刺激，引起咽部肌群被動(dòng)收縮以增強(qiáng)肌力，抑制廢用性肌萎縮，促進(jìn)吞咽反射重建。同時(shí)還能興奮神經(jīng)中樞，增強(qiáng)突觸功能，減輕腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度〔10〕。

酸刺激是通過檸檬汁等酸性物質(zhì)加強(qiáng)味覺刺激，增強(qiáng)吞咽肌敏感性，激發(fā)咽喉感受器的吞咽反射，加快吞咽動(dòng)作啟動(dòng)時(shí)間，并增加口腔、咽喉部肌力。此外，酸刺激還可提高口咽部敏感性，興奮運(yùn)動(dòng)通路神經(jīng)元，促進(jìn)軸突再生〔11〕。本研究中采用低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激干預(yù)者總有效率高于采用低頻咽腔電刺激者和采用酸刺激者；整體吞咽功能優(yōu)于采用低頻咽腔電刺激者和采用酸刺激者。提示低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激用于腦卒中后吞咽障礙可更好地改善患者吞咽功能。這是由于低頻咽腔電刺激和酸刺激通過不同的作用機(jī)制促進(jìn)吞咽反射重建、改善咽部肌群肌力，進(jìn)而產(chǎn)生協(xié)同增效的作用〔12〕。

sEMG是早期篩查吞咽功能障礙的常用工具，通過四通道肌電信號記錄吞咽過程中的舌骨上、下肌群的信號特征。本研究發(fā)現(xiàn)，采用低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激者治療后sEMG最大波幅值高于采用低頻咽腔電刺激者和采用酸刺激干預(yù)者，吞咽時(shí)程短于采用低頻咽腔電刺激干預(yù)者和采用酸刺激干預(yù)者。提示低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激用于腦卒中后吞咽障礙可更好地改善吞咽相關(guān)肌群肌力，糾正吞咽動(dòng)作延遲。

腦卒中疾病可引起機(jī)體微炎癥狀態(tài)，TNF-α是炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子，可促進(jìn)IL-6等炎性細(xì)胞因子合成，引起炎癥反應(yīng)擴(kuò)大〔13〕。本研究中采用低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激者治療后IL-6、TNF-α水平低于采用低頻咽腔電刺激干預(yù)者和采用酸刺激者。提示低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激用于腦卒中后吞咽障礙可更好地減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)。這可能與低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激可更好地興奮神經(jīng)中樞，增強(qiáng)突觸功能，減輕神經(jīng)功能缺損程度，進(jìn)而促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激者吸入性肺炎發(fā)生率、營養(yǎng)不良發(fā)生率低于采用低頻咽腔電刺激者和采用酸刺激者。提示低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激用于腦卒中后吞咽障礙可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。這是由于低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激干預(yù)可更好地改善吞咽功能，有利于飲食物攝入，進(jìn)而改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)〔14〕。同時(shí)可防止嗆咳導(dǎo)致飲食物誤吸而引起吸入性肺炎。此外，咽部刺激還可加強(qiáng)咳嗽反射，促進(jìn)咳痰，也可減少吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。

綜上所述，低頻咽腔電刺激聯(lián)合酸刺激用于腦卒中后吞咽障礙可降低吸入性肺炎發(fā)生率和營養(yǎng)不良發(fā)生率，改善患者吞咽功能，促進(jìn)sEMG最大波幅的升高，抑制炎癥因子的表達(dá)，促進(jìn)康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突