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      精囊原發(fā)性腺癌周圍侵犯伴腎上腺轉(zhuǎn)移1例報(bào)道并復(fù)習(xí)

      2022-07-12 06:37:46毛開熠陳宗平李夢芝劉通茍成仁周子棟
      中國生育健康雜志 2022年4期
      關(guān)鍵詞:精囊腺癌免疫組化

      毛開熠 陳宗平 李夢芝 劉通 茍成仁 周子棟

      精囊癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)少見的疾病,其中大部分是轉(zhuǎn)移癌,原發(fā)癌不足半數(shù)。本文結(jié)合文獻(xiàn),現(xiàn)將本院收治的1例精囊原發(fā)性腺癌侵犯直腸、膀胱,并腎上腺轉(zhuǎn)移的病例資料報(bào)道如下。

      病例資料

      患者 男,84歲,排尿困難1年,無血尿、血精,尿頻7~8次/日,尿急,門診以“良性前列腺增生癥(BPH)?”收治入院。現(xiàn)病史:6個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)精囊占位,未繼續(xù)就診。本次入院查體:腹部未及包塊,見左肋腹區(qū)斜形瘢痕約20 cm,見腹正中縱形瘢痕約25 cm,皆愈合良好。肛診:前列腺表面光滑,質(zhì)稍韌,大小約3 cm × 4.5 cm × 5 cm,未及結(jié)節(jié),無觸痛、壓痛,指套無染血,肛門收縮可。既往史:1980年因外傷脾破裂行脾切術(shù),2007年因腸梗阻行腸粘連松解術(shù),高血壓病史20年且控制良好。

      檢查方法:對患者行腹部CT、全腹部MRI、骨掃描、腸鏡、血清免疫組化、前列腺穿刺、精囊穿刺術(shù)等檢查,對檢查資料收集整理并分析。

      檢查結(jié)果分析:腹部CT檢查示前列腺增大(圖1);右側(cè)精囊-前列腺腫物,侵犯直腸右側(cè)壁(圖2);左腎上腺占位,轉(zhuǎn)移瘤(圖3)。全腹部MRI檢查示:考慮右側(cè)精囊癌(圖4);侵犯前列腺、直腸(圖5);左腎上腺占位考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖6)。精囊超聲造影考慮右側(cè)精囊癌。骨掃描陰性。介入科會(huì)診左腎上腺占位無安全穿刺路徑;腸鏡未見異常;血清CEA、CA125、CA199均(-),TPSA 9.5 ug/L。行經(jīng)直腸前列腺穿刺病理示良性前列腺增生癥,未能穿刺右側(cè)精囊包塊;經(jīng)科室討論行彩超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰精囊穿刺術(shù),術(shù)后病理示:右側(cè)精囊腺癌;免疫組化示:右側(cè)精囊腺癌,CK、P504s、Ki-67(+),PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。修正診斷:(1)右側(cè)精囊原發(fā)性腺癌。侵犯直腸、前列腺,左腎上腺轉(zhuǎn)移,根據(jù)TNM臨床分期為T3期,N0期,M1期;(2)前列腺增生癥;(3)脾切除術(shù)后;(4)腸粘連松解術(shù)后;(5)高血壓病3級極高危組。

      圖1 前列腺增大

      圖2 精囊腫物侵犯直腸右側(cè)壁

      圖3 左側(cè)腎上腺占位

      圖4 右側(cè)精囊癌

      圖5 前列腺及直腸受侵犯

      圖6 左腎上腺占位考慮轉(zhuǎn)移瘤

      治療結(jié)果分析:根據(jù)檢查結(jié)果,該例患者擬行手術(shù)治療方案,即一期腹腔鏡探查,術(shù)中條件允許則行根治切除精囊、前列腺、部分直腸;二期切除左腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。但最終患者家屬考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,不能承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)放棄手術(shù),于外院行保守方案治療:即采用內(nèi)生場腫瘤熱療機(jī),頻率1MHz,輸出功率300 W,將患者盆腔置于前后左右4個(gè)電極板之間,儀器加熱保持在41~43℃之間。治療時(shí)間60~90 分鐘/次,2次/周,共治療過6次;同時(shí)聯(lián)合口服比卡魯胺+止痛藥物持續(xù)治療。患者出院后隨訪至今18個(gè)月存活。

      討論

      精囊癌是指男性精囊上發(fā)生的惡性腫瘤,臨床比較罕見,可分為繼發(fā)性與原發(fā)性兩種。原發(fā)性精囊癌極其少見,以乳頭狀腺癌多見,肉瘤罕見;繼發(fā)性精囊癌以轉(zhuǎn)移瘤為多見,如膀胱、前列腺、結(jié)直腸來源等[1-2]。精囊癌組織學(xué)類型以腺細(xì)胞癌為主,其他的還有鱗癌、肉瘤等,腺細(xì)胞癌預(yù)后較鱗狀細(xì)胞癌等類型好。本文研究的這例患者,即診斷為右側(cè)精囊原發(fā)性腺癌,UA 侵犯直腸、前列腺,左腎上腺轉(zhuǎn)移。

      精囊癌的臨床表現(xiàn)為血性精液、間歇性血尿、尿頻、尿急、尿液中有稠厚膠樣物,腫物大時(shí)可引起下腹疼痛、排尿困難,甚至尿潴留;中后期表現(xiàn)為乏力、排便困難、甚至惡病質(zhì)等;若大便帶血提示腫瘤已侵及直腸[3-4]。對于懷疑精囊腫瘤的患者需行直腸指診,肛診部分患者前列腺上方可觸及精囊不規(guī)則紡錘形硬塊,呈實(shí)性或囊性,有時(shí)與前列腺融合而分界不清[5-6]。臨床上對于收治的精囊癌患者,原發(fā)性癌需與膀胱癌、前列腺癌、輸尿管尿路上皮癌、結(jié)直腸癌等來源的繼發(fā)性精囊癌等作出鑒別,以免造成漏診誤診,因此,聯(lián)合其他多種檢查手段很有必要。

      精囊癌患者抽血查腫瘤標(biāo)記物可有CEA或CA125增高,前列腺特異性抗原PSA可正?;蛟?0 ng/mL以內(nèi)。影像學(xué)B超、CT及MRI顯示精囊區(qū)分別為欠均勻的實(shí)性回聲、密度、信號(hào),增強(qiáng)掃描時(shí)有較明顯的增強(qiáng);當(dāng)腫瘤向壁外侵犯,與周圍組織界限不清或消失,受侵最多見的是膀胱底及前列腺,直腸受累較少。其他征象還有鄰近組織結(jié)構(gòu)受到壓迫變形,如膀胱底受壓抬高及前移、髂腹股溝淋巴結(jié)腫大等[7]。懷疑有骨轉(zhuǎn)移可做骨掃描。但是以上表現(xiàn)、體征和檢查也只是提示、支持診斷和鑒別診斷的作用,尚不能做出確診。確診需依靠精囊穿刺活檢做出病理診斷,并同時(shí)完善免疫組化。有學(xué)者認(rèn)為免疫組化染色PSA、PAP(-),CK20(-),CA125、CK7(+),是精囊腺癌特有,結(jié)合組織形態(tài)學(xué)可與其他腫瘤相鑒別[8]。本例患者腹部B超、CT、MRI檢查均表現(xiàn)異常,符合上述觀點(diǎn)。經(jīng)直腸穿刺活檢,術(shù)中未能穿刺精囊,前列腺組織病理示前列腺增生;再次行彩超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰精囊穿刺活檢,術(shù)后病理示:右側(cè)精囊腺癌;免疫組化:CK、P504s、Ki-67(+),PSA、PSAP、p63、CEA、GATA3(-)。左側(cè)腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤影像征象與精囊區(qū)征象非常接近,且未見除精囊外其他部位原發(fā)灶,故診斷為右側(cè)精囊原發(fā)性腺癌侵犯直腸、前列腺,并左腎上腺轉(zhuǎn)移。

      由于精囊原發(fā)性癌的發(fā)病率極低,目前臨床對于該病的病因機(jī)制尚不明確。且精囊因其解剖特點(diǎn)致精囊癌難以早期診斷,無論是轉(zhuǎn)移精囊癌還是原發(fā)精囊癌,當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期,很難得到及時(shí)、有效的治療。本例患者既往病史復(fù)雜、年齡大,但一般情況可,在嚴(yán)密評估、多學(xué)科會(huì)診下制定治療方案,即一期腹腔鏡探查,術(shù)中條件允許則行根治切除精囊、前列腺、部分直腸;二期切除左腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。然而遺憾的是家屬考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,不能承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)放棄手術(shù)治療,因此,僅予以保守治療。

      綜上所述,對于精囊原發(fā)性癌,需及時(shí)、早期使用上述方法明確診斷,尤其是對于體檢發(fā)現(xiàn)精囊有異常征象者更應(yīng)及時(shí)就診。臨床醫(yī)生需根據(jù)腫瘤生長、分期、患者情況綜合考慮決定治療方式,盡可能有質(zhì)量地延長病人壽命。

      (圖1~圖6見封三)

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