喬媛媛，吳道志，馬 偉，周忠彬，高子涵，楊 穎

研究調(diào)查顯示，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告是促進(jìn)患者安全、保證質(zhì)量改進(jìn)及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措[1-2]。為了保障患者安全，避免不良事件的發(fā)生，及時(shí)上報(bào)不良事件成為重要的一手信息來源。正視“不良”才能構(gòu)建“良好”，歸口部門對于不良事件的時(shí)效管理和系統(tǒng)性改進(jìn)有利于還原客觀事件，及時(shí)整改，最大程度保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)定運(yùn)行與患者安全。

本文關(guān)注新冠疫情相關(guān)典型不良事件個(gè)案的系統(tǒng)分析，通過發(fā)散思維、改進(jìn)系統(tǒng)、優(yōu)化溝通渠道等方法，構(gòu)建聯(lián)動工作機(jī)制，中心多部門聯(lián)合參與，形成完整的事件管理過程及質(zhì)量管理的改進(jìn)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年度，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心以國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進(jìn)目標(biāo)和三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）為重要質(zhì)量抓手，在提高醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告率方面，利用內(nèi)網(wǎng)資源構(gòu)建基于信息化的不良事件全面質(zhì)量管理體系，采用的方法包括：第一、歸口衛(wèi)勤部領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理科管理，保障不良事件管理的有序推進(jìn)；第二、升級信息化系統(tǒng)，簡化不良事件上報(bào)管理流程；第三、列入科室績效目標(biāo)考核，激發(fā)科室上報(bào)不良事件及分析的積極性；第四、完善制度流程，保障一線管理有據(jù)可依。

1.2 中心新冠肺炎疫情期間不良事件個(gè)案研究及方法 自2019 年底武漢市首先發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者后，全國多地區(qū)也相繼報(bào)告確診病例和疑似病例[3-4]。截至目前，新冠病毒在全球感染超過5 億人[5]，出現(xiàn)了德爾塔、奧密克戎等病毒變異株。新冠病毒傳染性高，致病力強(qiáng)，造成的急性呼吸道傳染病已被列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病管理措施[6-7]。通過對新冠疫情管理相關(guān)不良事件進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)中心很多不良事件涉及病區(qū)安全管理的問題，我們采用敘事時(shí)間表的形式還原其中2 例典型不良事件個(gè)案發(fā)生及處置流程。

1.3 新冠肺炎疫情相關(guān)不良事件根因分析 根因分析法是回溯性結(jié)構(gòu)化問題分析工具，能夠系統(tǒng)性地對醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行循證分析，找出系統(tǒng)問題的根本原因，并改善流程，以保證醫(yī)療工作的質(zhì)量和安全[8-9]。

1.3.1 組建RCA小組 中心成立了RCA小組，由衛(wèi)勤部、護(hù)理部、職能科室、重點(diǎn)臨床科室等人員組成，所有成員都進(jìn)行了不良事件處置、根因分析法相關(guān)知識培訓(xùn)，小組成員負(fù)責(zé)收集資料，分析其原因，制定對策并實(shí)施。

1.3.2 根本原因分析 對不良事件進(jìn)行回顧，采用5M1E分析法，運(yùn)用魚骨圖工具，確定發(fā)生不良事件的近端原因，探尋其因果關(guān)系。通過對近端原因進(jìn)行更深層次的挖掘，最終確定根本原因有四點(diǎn)：制度執(zhí)行因素、管理因素、醫(yī)護(hù)人員因素和患者因素。具體原因分析見圖1。

圖1 疫情期間管理類不良事件根因分析圖

1.4 制定PDCA 改進(jìn)措施[10]PDCA 是有效的質(zhì)量管理工具，包括P（plan）計(jì)劃、D(do)實(shí)施、C（check）檢查、A(action)處理等步驟，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、執(zhí)行等流程的改進(jìn)。本文的案例基于根因分析結(jié)果，中心結(jié)合國家的疫情防控部署及病區(qū)具體情況，制定PDCA 改進(jìn)措施和實(shí)施改善流程，并對效果進(jìn)行全程監(jiān)督評價(jià)。

1.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行制度 立足疫情防控的態(tài)勢，中心及時(shí)根據(jù)國家疫情防控舉措進(jìn)行制度調(diào)整，完善疫情期間病區(qū)管理責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)疫情中心領(lǐng)導(dǎo)小組-職能部門-臨床科室-病區(qū)管理責(zé)任制。嚴(yán)格執(zhí)行病區(qū)管理制度、門禁管理制度、陪護(hù)制度、探視制度，對外來人員進(jìn)行疫情排查，這是傳染病期間有效的防范措施[11]。

1.4.2 嚴(yán)格病區(qū)管理 根據(jù)疫情發(fā)展對人員的動態(tài)、防疫物資準(zhǔn)備、過渡病房的設(shè)置等做好充分的預(yù)警。采用科學(xué)的管理方法，精準(zhǔn)的目標(biāo)管理，運(yùn)用信息大數(shù)據(jù)嚴(yán)密調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的流行病學(xué)史、行程路徑等。合理配置病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，規(guī)定崗位職責(zé)、工作時(shí)間等具體內(nèi)容，強(qiáng)化工作人員的責(zé)任意識。開展疫情防控知識培訓(xùn)，使人員全面掌握新冠肺炎感染防控相關(guān)的應(yīng)急知識、法律政策、醫(yī)療及護(hù)理的規(guī)范和實(shí)踐技能。

1.4.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通 醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行有效溝通，耐心細(xì)致做好解釋說明。采用墻報(bào)、宣傳冊多種形式對患者及陪護(hù)進(jìn)行疫情宣教。對于隱瞞流行病學(xué)史、發(fā)熱史所要承擔(dān)的法律后果等事項(xiàng)，醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)講解，確保患者知情。疫情期間患者情緒緊張，既擔(dān)心病情治療情況，又擔(dān)心病毒傳染，依從性較差的患者，對疫情的防范意識較為淡薄。因此醫(yī)護(hù)人員要引導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，保持清醒穩(wěn)定，使其積極配合疫情防控并最大限度降低治療的焦慮情緒[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 病區(qū)管理類相關(guān)的指標(biāo)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢測，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心的醫(yī)療安全不良事件管理成效 2021 年度不良事件上報(bào)例數(shù)較上一年度增長8 倍，有效上報(bào)共291 例，其中Ⅰ級事件8 例、Ⅱ級事件68 例、Ⅲ級事件74 例、Ⅳ級事件141 例，Ⅳ級隱患事件接近50%。

2.2 新冠病毒疫情相關(guān)不良事件個(gè)案管理過程及處置情況 對2例新冠疫情管理相關(guān)的不良事件涉及的報(bào)告科室、事件內(nèi)容及處置情況進(jìn)行梳理分析，采用敘事時(shí)間表的形式還原整個(gè)事件的過程。見表1。

表1 新冠病毒疫情相關(guān)不良事件個(gè)案描述：敘事時(shí)間表

2.3 根因分析并持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)比較情況 持續(xù)改進(jìn)方案實(shí)施后，病區(qū)管理類相關(guān)的指標(biāo)，例如探訪管理合格率、健康教育落實(shí)率、疫情排查率、患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度等優(yōu)良率有所提高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 根因分析并持續(xù)改進(jìn)后指標(biāo)比較情況

2.4 優(yōu)化不良事件防范管理模式 為保持疫情期間管理類不良事件的成效和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，將其流程標(biāo)準(zhǔn)化。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療安全（不良）事件管理辦法》，各科室明確了疫情相關(guān)不良事件的上報(bào)時(shí)限、范圍、途徑、處置流程、部門職責(zé)、獎懲措施等。職能科室追蹤不良事件的處置及改進(jìn)，督導(dǎo)評價(jià)效果，定期進(jìn)行分析總結(jié)。每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不良事件專項(xiàng)培訓(xùn)，及時(shí)通報(bào)，發(fā)揮了不良事件的防范警示作用，管理流程圖見圖2。

圖2 疫情期間不良事件管理流程圖

3 討論

3.1 實(shí)施有效方法，不良事件管理初現(xiàn)成效 中心于2018年11月轉(zhuǎn)隸，因諸多歷史及現(xiàn)實(shí)原因，2018年-2020年度對于醫(yī)療安全不良事件上報(bào)無歸口管理，上報(bào)例數(shù)極少。2021 年實(shí)施基于信息化的全面質(zhì)量管理體系，完善制度流程、采取目標(biāo)考核，2021 年不良事件管理初現(xiàn)成效，報(bào)告的數(shù)量顯著增加。

3.2 采取防控策略，抗疫取得階段性成績 結(jié)果顯示，改進(jìn)方案落實(shí)后，2021 年度下半年未發(fā)生疫情相關(guān)的病區(qū)管理不良事件及患者投訴情況，形成良好的醫(yī)療氛圍；工作人員零感染新型冠狀病毒肺炎，未出現(xiàn)院內(nèi)感染病例和漏診、誤診病例。

3.3 把控環(huán)節(jié)管理，提升不良事件處置水平 構(gòu)建完善的組織構(gòu)架，最高管理機(jī)構(gòu)是醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量、不良事件等的統(tǒng)一管理，并在醫(yī)院層級建立了以質(zhì)量管理科牽頭，聯(lián)合醫(yī)療科、護(hù)理部、信息科各個(gè)科室等多部門協(xié)作（MDT）小組，負(fù)責(zé)對不良事件的統(tǒng)計(jì)、管理、協(xié)調(diào)、處置等工作。

新冠的防控要求構(gòu)筑全方位、無縫隙、無死角的堅(jiān)固防線，此次新冠的防控經(jīng)驗(yàn)也適用于其他傳染性疾病，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)并持續(xù)改進(jìn)有助于強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，進(jìn)一步完善各項(xiàng)流程及制度的系統(tǒng)缺陷，切實(shí)提高醫(yī)療安全[13-15]。

3.4 強(qiáng)化持續(xù)改進(jìn)，確保中心醫(yī)療安全 新冠疫情期間，不良事件上報(bào)管理的持續(xù)改進(jìn)成為院內(nèi)感控管理的有益補(bǔ)充，中心多部門協(xié)作管理處置不良事件，完善修訂管理制度，全院病區(qū)加強(qiáng)疫情防控措施，職能科室追蹤督導(dǎo)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。運(yùn)用根因分析法結(jié)合持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范了疫情期間的工作規(guī)章制度，有效減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，提高社會滿意度并提升醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)形象。

4 結(jié)語

此次新冠肺炎作為突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件，對各醫(yī)院應(yīng)對能力提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我中心運(yùn)用科學(xué)方法合理處置疫情期間不良事件個(gè)案的經(jīng)過，證實(shí)了根因分析法并持續(xù)改進(jìn)的管理措施可以達(dá)到防范疫情事故，保證醫(yī)療質(zhì)量安全的效果。