張 坤,楊鐵柱

股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，手術治療能在短時間內恢復患者活動能力，緩解骨折疼痛。但股骨頸骨折術后感染是延遲傷口愈合時間、加重手術負擔，甚至手術失敗的重要原因[1-2]。篩選合適的指標，積極預測骨折術后感染風險，是預防感染的重要前提。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte Ratio,NLR)是代表全身炎癥反應的指標之一，在診斷及預測機體感染中具有一定的價值[3]。Toll 樣受體(Toll-like receptor,TLR)是重要的先天性免疫模式識別受體，在感知感染產物，診斷各種感染性疾病中具有一定的臨床應用價值[4]。C 反應蛋白/白蛋白(C-reactive protein/serum albumin,CRP/ALB)升高在預測腦梗死并發(fā)肺部感染、糖尿病酮癥酸中毒合并感染中均具有一定的意義[5]。綜上，NLR、TLR 及CRP/ALB 在診斷或預測感染性疾病中均具有一定的價值，本研究通過研究三個指標聯(lián)合應用在預測股骨頸骨折術后感染中的價值，旨在提高臨床對股骨頸骨折手術患者術后感染的識別能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取內蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2018.06-2021.06 行股骨頸骨折手術的279 例患者，根據(jù)術后感染情況分為感染組（n=30）和非感染組（n=249）。股骨頸骨折手術者納入標準：①患者年齡均大于65 歲；②臨床放射學明確診斷為股骨頸骨折；③均為閉合性骨折；④符合人工全髖關節(jié)置換術及人工股骨頭置換術手術適應癥，均由資歷相當?shù)闹髦吾t(yī)生行手術治療。排除標準：①術前合并急慢性感染者；②病理性骨折者。術后感染診斷參照《衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]中相關標準。選取同期60 例健康體檢合格者納為對照組，對照組未合并任何急慢性感染疾病，年齡≥18 歲。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 股骨頸骨折手術患者于其術后1 d 采集外周靜脈血標本，對照組于其入組后采集外周靜脈血標本。檢測中性粒細胞及淋巴細胞計數(shù)，計算NLR，NLR=中性粒細胞/淋巴細胞計數(shù)。酶聯(lián)免疫法檢測ALB、CRP、TLR2 水平，具體步驟：將試劑盒放置在室溫下15～30 min，酶標板上設置樣品孔(A)、標準品孔(B)與空白對照孔(C)，分別加入100 μL 標準品溶液，樣品以及蒸餾水溶液，然后在AB 兩孔中分別加入50 μL 酶標記溶液，封板，37 ℃孵育1 h，洗板3～5次，加顯色劑A、B溶液各50 μL，室溫下光反應10 min，各孔內加入50 μL終止液，終止反應，在酶標儀測定490 nm的OD值，計算CRP/ALB值。試劑盒均購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。嚴格按照試劑盒相關步驟進行操作。

1.2.2 危險因素分析 分別統(tǒng)計感染組及非感染組患者年齡、性別、基礎性疾病、術前貧血、麻醉方式、手術時間、術式、術后引流管留置時間、圍術期異體輸血量、術后1 d NLR、CRP/ALB、TLR2水平差異。

1.2.3 術后1 d 血清NLR、TLR2 及CRP/ALB 在預測骨折術后感染中的價值分析 繪制受試者工作特征曲線(receiver operatingchara cteristic,ROC)，分析術后1 d血清NLR、TLR2及CRP/ALB在預測骨折術后感染中的臨界點及診斷價值。采用二元Logistic回歸計算聯(lián)合預測因子，計算各指標單獨應用及聯(lián)合應用在診斷股骨頸骨折術后感染中的價值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，三組間均數(shù)資料采用單方差分析，檢驗有意義者，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間均數(shù)資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，先后行單因素及多因素二元logistic 回歸分析，分析影響骨折手術患者術后感染獨立危險因素，繪制ROC，評價單個或多個指標并聯(lián)檢測預測骨折手術術后感染的性能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 三組年齡、性別、BMI 等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 三組一般資料比較

2.2 股骨頸骨折患者術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB 與對照組比較 股骨頸骨折患者術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB 水平均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表2 股骨頸骨折患者術后第1 d NLR、TLR2、CRP/ALB與對照組比較

2.3 感染組與非感染組術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB 水平比較 感染組術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB水平均高于非感染組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 感染組與非感染組術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB水平比較

2.4 股骨頸骨折術后感染的單因素分析 單因素分析提示，感染組年齡、術前貧血、圍術期異體輸血、手術時間、術后引流管留置時間、術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB 水平與非感染組間比較，差異均存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 股骨頸骨折術后感染的單因素分析

上接表4

2.5 影響股骨頸骨折術后感染的多因素Logistic 回歸分析 采用逐步回歸法進行二元多因素Logistic回歸分析，結果提示，術前貧血、圍術期異體輸血、手術時間以及術后1 d NLR、TLR2以及CRP/ALB水平是影響股骨頸骨折術后感染的獨立因素。見表5。

表5 影響股骨頸骨折術后感染的多因素Logistic回歸分析

2.6 術后1 d NRL、TLR2 及CRP/ALB 在預測股骨頸骨折術后感染中的價值分析

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術后1 d NLR、TLR2、CRP/ALB單獨應用，在預測股骨頸骨折術后感染中，以CRP/ALB最高，其AUC=0.888，95%CI為(0.811～0.964)。

經Logistic 回歸分析，設X1=NLR，X2=TLR2，CRP/ALB=X3，得到股骨頸骨折術后感染預測率值回歸方程P=1+[e-(0.746X1+0.139X2+0.043X3-6.15)]。見表6。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，三者聯(lián)合檢測可提高各指標單獨應用時效能，其AUC=0.900，95%CI為(0.825～0.975)。見表7。

表6 聯(lián)合檢測Logistic回歸分析

表7 術后1 d NRL、TLR2及CRP/ALB在預測股骨頸骨折術后感染中的價值分析

圖1 術后第1d NRL、TLR2 及CRP/ALB 在預測股骨頸骨折術后感染中的價值分析

3 討論

全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術在股骨頸骨折中的應用效果較好，但術后感染一直是干擾骨折手術效果的重要因素。術后感染是延長患者術后康復時間，造成二次手術的主要原因。而篩查影響術后感染的高危因素，并篩選合適的預測指標，有效預測骨折術后感染，在提早進行干預，降低術后感染中具有重要意義。有研究將血清PCT、CRP、SDF-1、IL-4、IL-6、TNF-α、D-D 等多種炎性指標用于骨折術后感染的診斷與預測，但以上指標的靈敏度及特異度均有限，臨床應用價值不高[7-9]，尋找更靈敏、更有效的預測指標，是預防股骨頸骨折術后感染的重要內容。

NLR是反映全身炎癥反應的指標，檢測方便且價格低廉，已用于多種感染性疾病的判斷與預測。張文靜等[10]研究發(fā)現(xiàn)，NLR 在預測結腸癌根治術后手術部位感染中的價值高于血小板淋巴細胞比值(PLR)。王鑫等[11]研究發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF 繼發(fā)感染者外周血NLR 水平高于非感染者，且NLR 在預測HBV-ACLF 繼發(fā)感染中具有一定的價值。劉強等[12]研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)并發(fā)醫(yī)院感染者外周血NLR 水平高于非感染者，且NLR 在診斷aSAH 中具有一定的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折患者術后1 d 外周血NLR 水平高于健康對照組，提示股骨頸骨折患者機體存在不同程度的炎癥反應，這與骨折及手術操作所引起的炎癥反應相關。而術后確認感染者外周血NLR 水平進一步高于非感染者，提示外周血NLR在反映骨折術后感染中具有一定的價值，與上述研究結論相似。

TLR2 屬于TLR 家族，是機體重要的先天性免疫模式識別受體之一。TLR 可有效識別病原微生物，并有效識別自身抗原與外源性抗原，進而調節(jié)機體免疫反應。TLRs 分布廣泛，且不同種類的TLR 可識別不同的配體，其中TLR2 則主要負責識別革蘭氏陽性細菌的各類配體。朱瓊瓊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，支氣管合并感染患兒血清TLR2水平上升，且TLR2在預測感染中具有一定的價值。我院研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者術后1 d血清TLR2水平高于健康對照組，且并發(fā)手術部位感染者血清TLR水平高于無感染者，提示血清TLR2 水平升高在反映骨折術后感染中也具有一定的價值。這可能與TLR2可識別各種革蘭氏陽性菌配體，有效提示感染相關。

CRP是一種急性時相反應蛋白，是一種非特異性炎癥指標，血清CRP 水平升高在反映感染、手術創(chuàng)傷中均具有一定的價值[14]。ALB 可維持機體滲透壓，參與物質運輸，是維持機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要物質。此外，當機體發(fā)生感染釋放多種炎癥因子時，白蛋白合成量降低，可能減緩傷口愈合，加重感染，故ALB 還與機體感染間存在密切聯(lián)系[15]。隨著研究的不斷進展，有研究發(fā)現(xiàn)CRP/ALB 比值降低在評估慢阻肺急性加重患者預后、重癥顱腦損傷合并呼吸機相關肺炎以及肺癌術后肺部感染中均具有良好的效果[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，骨折患者術后1 d CRP/ALB 水平升高，且骨折術后并發(fā)手術部位感染者CRP/ALB 水平更高，提示CRP/ALB 水平升高在預測骨折術后感染中也具有一定的價值，與上述研究結論相似。

本文分析影響骨折術后手術部位感染的影響因素發(fā)現(xiàn)，術后1 d NRL、TLR2 以及CRP/ALB 水平升高與術前貧血、圍術期異體輸血、手術時間等一同進入二元Logistic 回歸方程，被證實為影響股骨頸骨折術后手術部位感染的獨立危險因素。繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，術后1 d NRL、TLR2 以及CRP/ALB在預測骨折術后感染中均具有一定的價值，各指標單獨應用時，以CRP/ALB 的預測價值最高，其AUC=0.888，95%CI為(0.811～0.964)，三指標聯(lián)合應用則可提高各指標單獨應用時效能，其AUC=0.900，95%CI為(0.825～0.975)。說明NRL、TLR2 以及CRP/ALB 聯(lián)合應用在預測股骨頸骨折術后感染中具有良好的效能，可用于臨床篩查術后感染高危患者。

綜上所述，骨折術后1 d 外周血NLR、TLR2、CRP/ALB 水平異常升高是骨折患者術后手術部位感染的獨立危險因素，并在預測骨折術后感染中具有一定的價值。