陳科全,許研,葉秀杰,李思荃

置入空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)是臨床工作中應用最多的技術(shù)之一。在急性胰腺炎的早期就建議進行空腸營養(yǎng)，這樣可以盡早使腸道應用起來，預防腸內(nèi)細菌移位及腸道功能衰竭[1-4]。在重癥監(jiān)護室的患者中，很多胃動力不足導致胃潴留，也建議進行空腸營養(yǎng)管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)[5-8]。另外，如腦卒中吞咽困難、進展期食管癌、食管瘺、幽門狹窄、十二指腸球部降段狹窄的患者有時也需要暫時應用空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)[9-13]。置入空腸營養(yǎng)管[14-15]一般分為手術(shù)方法置入及非手術(shù)方法置入，手術(shù)方法置入一般應用在外科術(shù)后需要長期應用空腸營養(yǎng)時在術(shù)中就置入，非手術(shù)方法置入主要有①盲視法，但此法在解剖有改變的患者應用時成功率較低；②X線透視法，但此法操作需要一定的操作技巧及有時需要多次反復嘗試并暴露在射線環(huán)境中；③內(nèi)鏡輔助法，此法有直視消化道的優(yōu)勢，成功率較高。2010年開始國內(nèi)就有專家應用胃鏡輔助下沿導絲置入空腸營養(yǎng)管，但有部份病例需要2次才成功置管，主要原因是空腸營養(yǎng)管在胃腔內(nèi)折疊，還需在最后進行口鼻交換[16-17]。我們選取2018年1月至2020年1月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的89例需要行空腸營養(yǎng)管置管進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，行超細鼻胃鏡輔助下空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，其中69例應用胃竇直視法置入空腸營養(yǎng)管，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2018年1月至2020年1月廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院需要行空腸營養(yǎng)管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)的89例患者為研究對象，其中男40例，女49例；年齡25～79歲，中位年齡52歲；患者診斷：急性胰腺炎17例，胃動力不足胃潴留55例，食管氣管瘺10例，幽門梗阻5例，十二指腸球部潰瘍并狹窄1例，十二指腸壺腹癌并十二指腸降段狹窄1例。排除標準：①鼻胃鏡檢查后發(fā)現(xiàn)上消化道完全梗阻；②中下消化道梗阻；③合并重要臟器功能衰竭，且暫無呼吸機等生命支持。所有患者或患者家屬均對本次臨床觀察研究內(nèi)容知情，并簽署知情同意書。其中69例患者均在超細鼻胃鏡輔助下胃竇直視下置入空腸營養(yǎng)管，20例患者不在超細鼻胃鏡輔助下胃竇直視下置入空腸營養(yǎng)管。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

1.患者準備

生命體征平穩(wěn)的患者，可行鼻粘膜局部麻醉或靜脈全身麻醉。生命體征不平穩(wěn)的患者，在重癥監(jiān)護病房生命支持下進行操作。

2.器械準備

超細鼻胃鏡(GIF-XP290N)(奧林巴斯公司)；黃斑馬導絲(美國波士頓公司)；鼻空腸管(復爾凱)。

1.2.2 手術(shù)方法

患者體位左側(cè)臥位或仰臥位。清醒操作置入空腸營養(yǎng)管時，應用利多卡因鼻腔局部麻醉，然后經(jīng)局部麻醉側(cè)鼻腔進鏡；不耐受清醒鼻胃鏡操作的患者，可行丙泊酚全身靜脈麻醉后選擇一側(cè)鼻腔進鏡；病情危重行氣管插管輔助通氣患者選擇易通過鼻胃鏡一側(cè)鼻腔進鏡。進鏡到胃腔充分觀察后抽吸胃內(nèi)氣體后通過幽門，循腔進鏡盡量進鏡到十二指腸深部(圖1A)，通過活檢孔道置入黃斑馬導絲，鼻胃鏡觀察下盡量使黃斑馬導絲較深置入，防止導絲頭反折回十二指腸(圖1B)。邊觀察導絲相對不移動，邊退出鼻胃鏡，鼻胃鏡退出鼻腔后助手抓緊黃斑馬導絲，鼻胃鏡循活檢孔道與導絲分離。無胃竇直視法：維持鼻腔外黃斑馬導絲長度相對不移動下沿黃斑馬導絲送入空腸管,送入空腸管時鼻胃鏡不用再次進鏡到胃竇。胃竇直視法：沿黃斑馬導絲送入空腸營養(yǎng)管約40 cm后，鼻胃鏡再次經(jīng)同側(cè)鼻腔或另一側(cè)鼻腔進鏡，進鏡過程中觀察導絲沒有在胃腔內(nèi)成袢(圖1C)，進鏡到胃體下部或胃竇部后直視黃斑馬導絲，在保持黃斑馬導絲不移動下沿著黃斑馬導絲繼續(xù)推送空腸營養(yǎng)管，當黃斑馬導絲后退時可推進黃斑馬導絲，如黃斑馬導絲前進時可后拉繃緊黃斑馬導絲(圖1D、E)，在幽門口處觀察到空腸營養(yǎng)管刻度大于25 cm(圖1F)，即可充分抽吸胃內(nèi)氣體后退出鼻胃鏡，最后退出黃斑馬導絲，鼻貼固定空腸營養(yǎng)管。部份病例由于在胃大彎側(cè)鏡身較長，通過手法輔助壓迫胃大彎側(cè)，鼻胃鏡得以進入十二指腸下角附近并成功置管。

圖1 超細鼻胃鏡置管過程 A：超細鼻胃鏡進鏡到十二指腸降段；B：活檢孔道置入導絲；C：超細鼻胃鏡直視下保持導絲不移位退出內(nèi)鏡；D：超細鼻胃鏡再次進鏡直視下送入空腸營養(yǎng)管；E：進鏡到胃竇不直視觀察導絲及空腸營養(yǎng)管；F：空腸營養(yǎng)管刻度在幽門附近40 cm

1.2.3 術(shù)后支持治療

術(shù)后腹部平片檢查，了解空腸營養(yǎng)管位置(圖2)。如空腸營養(yǎng)管管頭位于空腸上段，即可以通過空腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液，輸注速度視患者腹脹、腹瀉等不適癥狀的程度調(diào)節(jié)。

圖2 空腸營養(yǎng)管頭端位于空腸上段

1.3 觀察指標

記錄操作時間，腹部平片檢查空腸營養(yǎng)管頭端位于空腸上段，視為操作成功，觀察操作過程中有無消化道穿孔、出血等并發(fā)癥及空腸營養(yǎng)管頭端術(shù)中移位情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

無胃竇直視法下置管20例患者中，清醒置管5例，全身靜脈麻醉置管3例，病情危重行氣管插管輔助通氣置管患者12例，1次操作空腸營養(yǎng)管置入成功16例(80%)，操作時間(17.95±4.796)min，其中2例2次置管成功，1例3次置管成功，1例置管失敗后應用胃竇直視法置管成功。清醒置管患者均訴可忍受的鼻腔不適，無頻繁嘔吐。胃竇直視法下置管69例患者中，清醒置管19例，全身靜脈麻醉置管8例，病情危重行氣管插管輔助通氣置管患者42例，1次操作空腸營養(yǎng)管置入成功69例(100%),鼻胃管頭端均位于空腸上段附近，無出現(xiàn)鼻胃管頭端移位退入十二指腸或胃腔內(nèi)，操作時間(12.78±2.711)min；其中1例患者因十二指腸壺腹癌致十二指腸降段狹窄明顯，鼻胃鏡循腔通過困難，操作時間較長，約30 min，另1例患者因十二指腸球部潰瘍疤痕致球部變形狹窄，鼻胃鏡也循腔擠過困難，最后通過充分吸引胃腔內(nèi)氣體及短縮胃大彎側(cè)鏡身長度，最后鼻胃鏡也通過狹窄到達十二指腸降段置管成功，操作時間約20 min。操作過程中及成功置管后均無誤吸、消化道穿孔、消化道出血等并發(fā)癥。

術(shù)后腹部平片確認空腸營養(yǎng)管頭端在空腸上段即可行空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)，通過營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液時間最快2 h，留管時間9天～145天，留管期間患者耐受性良好，無消化道穿孔及出血并發(fā)癥，空腸營養(yǎng)建立后，腸外營養(yǎng)應用量明顯減少，血電解質(zhì)及血糖等生化指標均可維持正常。3例患者在通過空腸營養(yǎng)管輸注營養(yǎng)液早期出現(xiàn)腹瀉，后通過減慢輸注速度及降低營養(yǎng)液濃度后腹瀉緩解。

表1 無胃竇直視法與胃竇直視法結(jié)果的比較

3 討論

臨床工作中在不能經(jīng)口經(jīng)胃進食的患者，通常需要置入鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)[18]。在普通胃鏡輔助下置入空腸營養(yǎng)管時，是在空腸營養(yǎng)管頭端系上線頭，然后空腸管經(jīng)鼻腔送入胃腔，接著經(jīng)口進入胃鏡到胃腔，應用異物鉗鉗夾住線頭，然后胃鏡帶著空腸營養(yǎng)管進入十二指腸降段，然后應用異物鉗或活檢鉗一段段把空腸營養(yǎng)管送到空腸上段[19]。文獻報道[20-23]一次置管成功率不一，筆者嘗試此方法置管時發(fā)現(xiàn)空腸營養(yǎng)管不易送入很深的空腸，在退出胃鏡時即使有異物鉗或活檢鉗輔助固定空腸營養(yǎng)管，也會較容易把置入的空腸營養(yǎng)管帶出部份距離。另外有學者應用胃鏡輔助下導絲引導置入空腸營養(yǎng)管，但未能監(jiān)視導絲與空腸營養(yǎng)管相對移動情況，導致部份患者導絲和空腸營養(yǎng)管在胃腔內(nèi)折疊，此外在空腸管從口腔導出體外時還需要進行鼻腔交換，增加操作時間及不適感。有文獻報道[24-25]應用超細鼻胃鏡經(jīng)鼻腔至十二指腸降段，然后把導絲通過活檢孔道送入內(nèi)鏡視野遠端，然后等距離退出超細鼻胃鏡和插入導絲，導絲取直固定后將空腸營養(yǎng)管沿導絲送入空腸上段，超細鼻胃鏡輔助下導絲引導下空腸營養(yǎng)管置入操作時間比普通胃鏡輔助下置入空腸營養(yǎng)管操作時間明顯縮短，我們應用超細鼻胃鏡無胃竇直視法置入空腸營養(yǎng)管時間(17.95±4.796)分鐘較短。清醒置管患者均可耐受鼻胃鏡輔助下置管，無出現(xiàn)明頻繁嘔吐，這與鼻胃鏡管徑較細，直徑約5.5 mm有關，另外也與鼻胃鏡經(jīng)鼻腔進鏡，從而減少經(jīng)口進鏡時對舌后根刺激有關。

但是，筆者發(fā)現(xiàn)初學超細鼻胃鏡輔助下無胃竇直視法放置空腸管時，或者沒有ERCP操作經(jīng)驗時，對導絲取直引導空腸營養(yǎng)管送入時感覺欠佳，導絲不能最好相對固定發(fā)揮引導空腸營養(yǎng)管深置入的作用，特別是胃腔較大、胃竇和球部降段折角度較大或消化道不全梗阻變形時，導致導絲和空腸管在胃內(nèi)折疊，而導致空腸營養(yǎng)管頭端未能到達空腸上段，我們用無胃竇直視法置入空腸管時就有4例難以1次成功置入空腸管。特別對于鼻胃鏡不能進入十二指腸較深處或由于解剖原因?qū)Ыz由于反復反折而不能置入很深的病例，假如沒有超細鼻胃鏡輔助胃竇直視下置管就難以成功，我們有1例置管患者就是因為導絲和空腸管反復在胃腔內(nèi)折疊，最后胃竇直視法動態(tài)監(jiān)視下維持導絲相對固定成功沿導絲置入空腸管。應用超細鼻胃鏡輔助下胃竇直視法置管時，置管時間(12.78±2.711)分鐘更短，1次置管成功率(100%)比無胃竇直視法1次置管成功率(80%)明顯升高，因為胃竇直視法置管時可以隨時監(jiān)測導絲和空腸置入情況，有時假如沿著導絲送入空腸營養(yǎng)管過快，或送入空腸營養(yǎng)管時和牽拉導絲的張力過大或過小時，則空腸營養(yǎng)管容易在胃腔內(nèi)成袢，導致空腸營養(yǎng)管頭端不在空腸上段處，而在十二指腸水平段或降段，甚至空腸營養(yǎng)管頭端折回在胃腔內(nèi)。當我們置入導絲到十二指腸深部后，再次經(jīng)鼻或經(jīng)口進入超細鼻胃鏡觀察導絲是否在胃腔內(nèi)打袢，如打袢我們還可以在鼻胃鏡直視下或活檢鉗輔助下取直導絲后再繼續(xù)送入空腸營養(yǎng)管；另外可以進鏡超細鼻胃鏡到胃體下部或胃竇部，直視導絲不移動下送入空腸營養(yǎng)管，即在超細鼻胃鏡胃竇直視下，當導絲隨空腸營養(yǎng)管進入時向空腸方向移動時，我們適當往外拉導絲增加導絲的引導力，當黃斑馬導絲在空腸營養(yǎng)管進入而往胃腔方向退出時，我們要適當把導絲往空腸方向送，而且減慢空腸營養(yǎng)管前進的速度，保持導絲不移位下把空腸營養(yǎng)管置入。一般來說成人的十二指腸長度約25 cm，我們可以超細鼻胃鏡直視下看到胃竇幽門處空腸營養(yǎng)管的刻度在25 cm以上時，就能確定空腸營養(yǎng)管頭端在空腸上段附近，而不需要腹平片確認空腸管位置，如管腔通暢即可應用。此法置入空腸營養(yǎng)管過程及留著空腸營養(yǎng)管時均無誤吸、消化道穿孔出血等并發(fā)癥發(fā)生。

綜合上述，我們發(fā)現(xiàn)導絲置入后，再次進入超細鼻胃鏡直視下沿導絲送入空腸營養(yǎng)管，操作時間較短，大部分病例10～15 min內(nèi)可完成操作，而且置入空腸營養(yǎng)管深度更確切，1次置管成功率高。只要掌握常規(guī)胃鏡檢查后，就可應用超細鼻胃鏡經(jīng)鼻腔循腔進鏡，特別對于初學置管及無ERCP操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師較易掌握，而且1次置管成功率也較高。因此，超細鼻胃鏡輔助下胃竇直視法空腸營養(yǎng)管置入術(shù)，能快速留置空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，是一種成功率高、操作簡單易行安全的方法，值得臨床推廣。