髂動(dòng)脈分支支架拓展應(yīng)用保留單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的可行性與安全性

黃玉龍，黃國強(qiáng)，符偉國，3，王利新，3，盧偉鋒，洪翔，洪詩釵，陳剛，陳藝輝，林越，謝新勝

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院 1.血管外科 2.放射科，福建廈門 361015；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200030）

主-髂動(dòng)脈瘤占腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的40%，其中合并髂總動(dòng)脈瘤（common iliac artery aneurysm，CIAA）70%～90%，合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤（internal iliac artery aneurysm，IIAA）占0～30%[1]。單側(cè)IIAA 結(jié)扎后可不予動(dòng)脈重建，而雙側(cè)IIAA 則需謹(jǐn)慎處理。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈（internal iliac artery，IIA）栓塞，可導(dǎo)致缺血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[2]。2020年歐洲血管外科學(xué)會(huì)（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南[3]推薦，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular abdominal aortic aneurysm repair，EVAR）治療時(shí)至少應(yīng)保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈[3-4]。目前，多種方式應(yīng)用于保留IIA，包括“三明治”技術(shù)、“喇叭口”技術(shù)、“翻山煙囪”技術(shù)、髂動(dòng)脈分支支架（iliac branch device，IBD）技術(shù)等，研究[2,5-8]證實(shí)IBD 具有較高的技術(shù)成功率及較低的并發(fā)癥發(fā)生率，逐漸成為保留IIA 的首選方式。商業(yè)化的IBD 因個(gè)體化解剖差異而應(yīng)用受限，其中IIA 的直徑是主要的解剖限制因素[1,9]。尤其對于合并雙側(cè)IIAA 的患者，IIA 無法絕對滿足IBD 應(yīng)用要求，成為至少保留單側(cè)IIA 的難點(diǎn)。本研究旨在探討如何拓展IBD 適應(yīng)證用于治療合并雙側(cè)IIAA患者，觀察其早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者資料回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院血管外科2021年4月—2021年6月拓展應(yīng)用G-iliacTMIBD 保留單側(cè)IIA 3 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：超出IFU 要求IIA 最大直徑11.4 mm，其余以G-iliacTMIBD使用說明（illustration for use，IFU）為標(biāo)準(zhǔn)：⑴髂總動(dòng)脈（common iliac artery，CIA）近端直徑≥10 mm；⑵遠(yuǎn)端髂外動(dòng)脈（external iliac artery，EIA）直徑8.4～14.5 mm；⑶遠(yuǎn)端EIA 錨定區(qū)長度≥15 mm；⑷CIA 分叉處開口直徑≥18 mm；⑸IIA 夾角≤90°。

1.1.2 手術(shù)材料G-iliacTMIBD 系統(tǒng)（先健科技有限公司，中國）由覆膜支架和輸送器組成。IBD 由PET 覆膜和可置入人體的彈性金屬材料組成。在釋放過程中，IBD 能夠提供足夠而平穩(wěn)的擴(kuò)張力將覆膜張開，支架主體近端和長分支遠(yuǎn)端會(huì)與血管壁貼附。

1.2 治療方案

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前7 d 內(nèi)行CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA），掃描范圍：由主動(dòng)脈弓-股總動(dòng)脈，獲得1、3、5 mm 斷層影像及重建圖像，測量獲得腹主動(dòng)脈（Abdominal Aorta，AA）、雙側(cè)CIA、EIA、IIA 最大直徑及管腔有效直徑（表1）。余包括血常規(guī)、凝血及纖溶指標(biāo)、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病等檢驗(yàn)，心電圖、胸部CT、肺功能、心臟彩超及穿刺點(diǎn)彩超等檢查。

表1 患者CTA數(shù)據(jù)Table 1 CTA data of patients

1.2.2 手術(shù)操作（保留單側(cè)IIA 手術(shù)過程）經(jīng)保留側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)入G-iliacTMIBD，IBD 支架近段橋接腹主動(dòng)脈主體支架長分支遠(yuǎn)端，兩者重疊3 cm，將IBD IIA 分支開口定位于EIA 及IIA 分叉上方0.5 cm處釋放，經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)入MPA 導(dǎo)管（Cordis Corporation，美國）及0.035 Inch 導(dǎo)絲（TERUMO Corporation，日本），導(dǎo)絲選入IBD 短分支開口，選入IIA 主干遠(yuǎn)端，交換MPA 導(dǎo)管留置于IIA 主干遠(yuǎn)端，交換Supracore 導(dǎo)絲（Abbott Vascular，美國）及9 F-70 cm 長鞘，經(jīng)鞘導(dǎo)入覆膜支架[Lifestream（Clearstream Technologies Ltd，愛爾蘭）或Silver Flow（先健科技有限公司，中國）]且該支架近端與IBD 短分支重疊1 cm 釋放，行IIA 支架內(nèi)后擴(kuò)，造影確認(rèn)IIA 通暢性。

1.3 術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后治療術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d 及阿托伐他汀20 mg/晚，控制血壓、心率，隨訪常規(guī)血象指標(biāo)。

1.3.2 結(jié)局指標(biāo)及隨訪主要觀察指標(biāo)：技術(shù)成功率，30 d 內(nèi)支架通暢率，內(nèi)漏發(fā)生率，缺血并發(fā)癥（臀肌跛行、性功能障啊、腸缺血、脊髓缺血）。次要觀察指標(biāo)：30 d 內(nèi)病死率，心梗、腦梗、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥；出院前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月，然后每年1 次隨訪CTA 觀察上述指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

3 例患者均為男性，年齡66～70 歲；3 例主-髂動(dòng)脈瘤患者均合并雙側(cè)CIAA、IIAA，其中1 例合并雙側(cè)股總動(dòng)脈瘤（common femoral artery aneurysm，CFAA）。3 例患者的基本臨床資料見表2。

表2 3例患者的臨床資料Table 2 Clinical date of 3 cases

2.2 手術(shù)情況

2.2.1 患者1保留左側(cè)IIA，同期行EVAR+左側(cè)IIA 重建+右側(cè)IIA 彈簧圈栓塞，先行經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)翻山行右側(cè)IIA 栓塞后行EVAR+左側(cè)IIA 重建，選用G-iliacTM（14 mm/10 mm/100 mm/70 mm）+Lifestream（12 mm/58 mm）組合重建IIA，少量保留側(cè)IIA 來源Ib 型內(nèi)漏，行球囊后擴(kuò)后內(nèi)漏消失（圖1）。

2.2.2 患者2保留右側(cè)IIA，因合并AAA 及雙側(cè)CIAA、IIAA、CFAA，一期行EVAR+左側(cè)IIA 栓塞+左側(cè)CFAA 人工血管置換，二期行右側(cè)IIA 重建，選用G-iliacTM（14 mm/12 mm/60 mm/150 mm）+Lifestream（10 mm/38 mm）組合重建IIA，三期行右側(cè)CFAA 人工血管置換術(shù)（圖2）。

2.2.3 患者3保留左側(cè)IIA，同期行EVAR+左側(cè)IIA 重建+右側(cè)IIA 彈簧圈栓塞，考慮左側(cè)IIA 開口狹窄性病變，導(dǎo)絲通過病變困難，成功行EVAR+左側(cè)IIA 重建后，經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)行右側(cè)IIA 栓塞，選用G-iliacTM（14 mm/12 mm/60 mm/130 mm）+Silver Flow（12 mm/80 mm）組合重建IIA，合并IIA 開口狹窄行支架內(nèi)后擴(kuò)，殘余狹窄＜10%（圖3）。

2.3 結(jié)果及隨訪

應(yīng)用IBD 技術(shù)成功率100%，30 d 內(nèi)無支架移位、斷裂等支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，通暢率100%?；颊? 術(shù)中出現(xiàn)保留側(cè)IIA 來源Ib 型內(nèi)漏，后擴(kuò)消失，患者3 術(shù)中出現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈來源少量I 型內(nèi)漏，隨訪觀察，術(shù)后3 d 出現(xiàn)左側(cè)大腿疼痛，CTA檢查發(fā)現(xiàn)保留側(cè)IIA 遠(yuǎn)端分支來源假性動(dòng)脈瘤，行彈簧圈栓塞術(shù)；無缺血性并發(fā)癥發(fā)生，30 d 內(nèi)無死亡、心梗、腦梗、動(dòng)脈栓塞等重大并發(fā)癥發(fā)生。隨訪時(shí)間3～6 個(gè)月，平均（4±1.4）個(gè)月，患者2 術(shù)后復(fù)查見栓塞側(cè)IIA 來源II 型內(nèi)漏，術(shù)后3 個(gè)月隨訪消失，患者3 術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查腸系膜下動(dòng)脈（IMA）來源II 型內(nèi)漏，較出院前無明顯變化，擬擇日進(jìn)一步栓塞（表3）。

表3 手術(shù)及隨訪數(shù)據(jù)Table 3 Surgical variables and follow-up data

3 討論

對于AAA 合并CIAA 患者，通過計(jì)劃性栓塞IIA 和延長髂支支架錨定于EIA 完成[10-11]。然而IIA栓塞導(dǎo)致多種臨床缺血性癥狀，輕型缺血癥狀如臀肌跛行、勃起功能障礙，嚴(yán)重的并發(fā)癥如腸缺血、脊髓缺血等[12]。研究報(bào)道，雙側(cè)的IIA 閉塞導(dǎo)致的缺血性癥狀明顯增加[13-16]，其中臀肌跛行發(fā)生率高達(dá)42%[17]，因此EVAR 治療時(shí)應(yīng)避免雙側(cè)IIA栓塞，至少保留一側(cè)[18]。多種腔內(nèi)治療及雜交技術(shù)逐步發(fā)展，IBD 逐漸成為AAA 合并髂動(dòng)脈瘤（iliac artery aneurysm，IAA）保留IIA 首要腔內(nèi)治療方式，可有效隔絕CIAA，有效保證IIA 正向血流灌注。對于IBD 應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多，證實(shí)其可行性，技術(shù)的安全性，較低的內(nèi)漏發(fā)生率及二次干預(yù)率[19-20]。多種人類解剖的個(gè)體化差異，并不能完全符合IFU 使用要求，Karthikesalingam 等[21]報(bào)道如果嚴(yán)格按照IFU，60%的患者將因至少一個(gè)解剖因素受限無法應(yīng)用IBD。多種解剖因素中IIA 是應(yīng)用受限的最主要因素，如IIA 直徑、主干短、嚴(yán)重鈣化，瘤樣變等，其中以瘤樣變最常見[6,9,22-24]。瘤樣擴(kuò)張的IIA 主干無足夠的橋接支架錨定區(qū)，為避免雙側(cè)IIA 栓塞引起的并發(fā)癥，有研究指出可擴(kuò)大IBD 應(yīng)用范圍，拓展其在合并雙側(cè)IIAA 中的應(yīng)用。Jerkku 等[19]認(rèn)為由于髂內(nèi)動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)特殊，在應(yīng)用IBD 行IIA 重建時(shí)需要改進(jìn)的腔內(nèi)治療策略延長IIA 遠(yuǎn)端錨區(qū)以獲得好的密封效果，既可有效隔絕IIAA，同時(shí)保證IIA 血流灌注。Donas等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究中，30%的患者超IFU應(yīng)用IBD（IIA＞12 mm），在IIA 重建時(shí)，與使用多枚覆膜支架橋接相比，使用單一覆蓋支架的IBD 伴隨臀部跛行、I 型內(nèi)漏、分支狹窄或血栓形成的發(fā)生率明顯更高。研究認(rèn)為在IIA 主干或其分支的遠(yuǎn)端延長錨定區(qū)，可優(yōu)化IBD 應(yīng)用效果。但文章中并沒有具體描述應(yīng)用多枚支架的指征，也未對遠(yuǎn)端錨定區(qū)部位做具體統(tǒng)計(jì)分類。Noel-Lamy 等[26]認(rèn)為，在合并IIA 瘤樣擴(kuò)張的患者中，重建IBD 分支時(shí)，可多枚支架橋接，遠(yuǎn)端支架錨定于臀上動(dòng)脈（superior gluteal artery，SGA），同時(shí)將其上＞5 mm 的IIA 分支栓塞安全可行[27]（圖4）。

多枚支架橋接延長錨定區(qū)至SGA 時(shí)，IBD 內(nèi)分支近段采用球擴(kuò)式覆膜支架，遠(yuǎn)端采用自膨式覆膜支架于IIA 遠(yuǎn)端，直接間重疊2～3 cm，橋接支架間內(nèi)襯自膨式裸支架加強(qiáng)過渡區(qū)穩(wěn)定性，可獲得良好的中期通暢率，Austermann[28]等納入16 例主髂動(dòng)脈瘤合并IIAA 應(yīng)用IBD 患者，IIA 分支采用多枚支架橋接延長錨定區(qū)，其初級通暢率達(dá)95.3%，輔助通暢率100%。同時(shí)可有效減少臀肌跛行并發(fā)癥及III 型內(nèi)漏的發(fā)生[25,28]。但多枚支架橋接應(yīng)用存在支架間扭結(jié)及脫節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)，多次更換導(dǎo)絲、導(dǎo)管等復(fù)雜手術(shù)過程操作[26]。針對IIA 選用多枚支架延長錨定區(qū)策略存在的弊端，我們采用不同的方法拓展IBD 應(yīng)用，以期獲得理想的治療效果，既可有效保留瘤樣擴(kuò)張的IIA，同時(shí)避免多枚支架橋接方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入的3 例患者，均合并雙側(cè)IIA 瘤樣擴(kuò)張，選擇保留一側(cè)相對擴(kuò)張小、附壁血栓少且有一段健康有效管徑的IIA。3 例保留側(cè)IIA 擴(kuò)張最大處17～20 mm，平均直徑（18.3±1.2）mm，超出常規(guī)應(yīng)用G-iliacTMIBD的IIA 直徑要求（5～11.4 mm）。盡管所保留的一側(cè)IIA 均存在不同程度瘤樣變，但I(xiàn)IA 主干仍有一段直徑＜12 mm 的正常有效管腔，術(shù)中將IBD 分支橋接支架錨定于此段，近段與IBD 短分支部分重疊，局部有效錨定于此相對較細(xì)髂內(nèi)主干處，遠(yuǎn)端錨定于瘤樣擴(kuò)張近段，避免突入瘤體（圖5）。

考慮保留側(cè)IIA 局部瘤體最大處相對IIA-E 側(cè)，短期破裂風(fēng)險(xiǎn)并不高，進(jìn)行定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)明顯增大可行進(jìn)一步橋接分支支架覆蓋瘤體或進(jìn)行瘤體栓塞。由于IIA 解剖迂曲，在選用橋接支架時(shí)應(yīng)考慮較好的順應(yīng)性，還應(yīng)考慮其徑向支撐力及定位的精確性，Viabahn（W.L.Gore &Associates，美國）因其較好的順應(yīng)性為眾多研究推薦[29-30]，本研究納入的患者，其IIA 主干不同程度的瘤樣擴(kuò)展，Viabahn 無法較好地與瘤樣擴(kuò)張段有效密封，內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)大。本研究患者1、2 中，保留側(cè)IIA 開口距IIAA 間仍有一短段相對健康的IIA主干錨定區(qū)，盡管IIA 主干擴(kuò)張，本研究選用了國內(nèi)新上市的Lifestream 支架，其匯集了新型球擴(kuò)式覆膜支架的優(yōu)勢，其后擴(kuò)可放大特性，可使其遠(yuǎn)端后擴(kuò)后呈喇叭口樣擴(kuò)張，有效加強(qiáng)遠(yuǎn)端錨定的密封性（圖6）。

本研究中，患者1Lifestream 釋放后見Ib 型內(nèi)漏，遠(yuǎn)端選用直徑14 mm 的球囊后擴(kuò)，使其后擴(kuò)后放大更貼附遠(yuǎn)端血管壁,術(shù)后及隨訪過程均未見內(nèi)漏發(fā)生。在短期隨訪時(shí)間內(nèi)，IBD 及IIA 分支支架通暢，均未出現(xiàn)支架內(nèi)閉塞、移位、斷裂等支架相關(guān)并發(fā)癥。患者2 出現(xiàn)栓塞側(cè)IIA 來源II 型內(nèi)漏，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)漏消失，患者3 出現(xiàn)IMA 來源II 型內(nèi)漏，無IBD 及保留側(cè)IIA 原因引起的內(nèi)漏發(fā)生。

本研究采用IIA 短分支支架局部錨定于IIA 近段主干最細(xì)處及選用Lifestream 利用其遠(yuǎn)端后擴(kuò)放大特性，作為橋接支架的拓展技巧可有效保留單側(cè)IIA；結(jié)合文獻(xiàn)分析，多枚支架橋接將分支支架遠(yuǎn)端錨定于IIA 分支主干，錨定區(qū)內(nèi)分枝栓塞以保留IIA，可同時(shí)有效保護(hù)IIA 血流和修復(fù)IIAA；綜上所述，多種拓展IBD 應(yīng)用策略，為合并雙側(cè)IIAA患者行EVAR 治療時(shí)保留單側(cè)IIA 提供了選擇。研究納入的3 例患者，手術(shù)均取得成功，結(jié)果令人滿意。但因患者例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，無法進(jìn)一步行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

針對個(gè)體化差異采用合適拓展策略應(yīng)用IBD治療合并雙側(cè)IIAA 保留單側(cè)IIA 可行且短期效果滿意，需更多的患者及更長時(shí)間隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)其臨床適用性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。