腸系膜動脈瘤破裂出血的診治分析：附8例報告

徐韶飛，鄭翼德，樊孝文，盧勇，余永忠

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血管外科，湖南郴州 423000）

腸系膜動脈瘤約占所有內臟動脈瘤1%，是一種罕見但危險度很高的內臟動脈瘤[1]。發(fā)病與動脈粥樣硬化、動脈炎、神經纖維瘤病、纖維肌性發(fā)育異常、感染等有關[2-5]。腸系膜動脈瘤根據位置可分為腸系膜上動脈主干動脈瘤、腸系膜上動脈分支動脈瘤以及腸系膜下動脈瘤[6]。腸系膜動脈瘤患者常無明顯臨床癥狀，很難被發(fā)現(xiàn)，大多數患者在動脈瘤破裂大出血后才被確診。腸系膜動脈瘤破裂風險和破裂后死亡風險高[7-9]。因此，在臨床工作中需盡早診斷出腸系膜動脈瘤破裂，盡早實施救治。治療方法主要是開放手術和腔內治療，兩種治療方案均有效，但需根據患者病情、動脈瘤位置、形態(tài)等因素制定出個體化治療方案[10]。本文回顧性分析2016年1月—2020年12月在湖南省郴州市第一人民醫(yī)院血管外科治療的8 例腸系膜動脈瘤破裂出血患者的臨床資料和隨訪情況，探討腸系膜動脈瘤破裂的診斷和治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—2020年12月在湖南省郴州市中心醫(yī)院血管外科住院的8 例腸系膜動脈瘤破裂患者臨床資料。8 例患者中，男7 例，女1 例；年齡（54.5±6.4）歲；患者既往均無外傷史，無風濕結締組織疾病病史，無長期發(fā)熱等病史；2 例患者長期吸煙，2 例患者長期飲酒。發(fā)病時癥狀均以突發(fā)劇烈腹痛為主。2 例合并腸系膜上動脈夾層，2 例合并腹腔干動脈夾層，4 例未合并腹腔動脈夾層，2 例患者合并高血壓，8 例患者均合并有動脈粥樣硬化。動脈瘤位置位于胰十二指腸下動脈3 例，回結腸動脈分支1 例，右結腸動脈分支1 例，中結腸動脈分支2 例，腸系膜下動脈分支1 例（表1）。

表1 8例患者的臨床資料Table 1 Clinical Data of the 8 patients

1.2 影像學檢查

所有患者行腹部CT 平掃提示腹腔血腫，后進一步完善腹部增強CT 或腹部CTA 檢查診斷考慮腸系膜動脈瘤破裂。部分患者CT 資料見圖1。

1.3 手術方法

1.3.1 動脈瘤介入栓塞術患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因行局麻，穿刺股動脈成功后，置入導管和超滑導絲，分別行腹腔干、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈造影，造影確認動脈瘤位置，大小及同周圍分支血管關系，及供應腸管血流，再置入微導管微導絲，先配合進入動脈瘤遠端，術中根據需要置入不同規(guī)格、數量的彈簧圈栓塞，然后退至瘤腔和動脈瘤近端進行栓塞。最后造影觀察栓塞情況及附近腸管血供有無受影響。部分患者手術情況見圖2。

1.3.2 動脈瘤切除術氣管內插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，術野皮膚絡合碘消毒鋪無菌巾、單。取腹部正中切口，逐層進腹，游離腸管，根據血腫位置進行探查，顯露出動脈瘤破口位置、載瘤動脈，并完整切除動脈瘤和結扎載瘤動脈近端和遠端，再觀察有無再出血、腸管有無壞死等情況，后放置引流管，縫合切口，結束手術。

1.4 術后隨訪

術后1、6、12 個月對患者進行復查腹部增強CT 或CTA 檢查隨訪，并詢問患者有無腹痛腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱、肛門排氣排便，大便顏色和形狀。

2 結果

2.1 手術結果

8 例患者中6 例行腹腔動脈造影+動脈瘤栓塞；1 例因無法超選進入載瘤血管，后行開放手術行動脈瘤切除止血；1 例因腹腔大出血后心臟驟停，心肺復蘇成功后，術前腹部增強CT 考慮腸系膜動脈瘤可疑，后直接選擇行開腹探查止血。8 例患者均搶救成功，1 例患者開放術中損傷胰腺，術后出現(xiàn)創(chuàng)傷性胰腺炎，予以保守治療治愈；3 例患者術后出現(xiàn)腹痛腹脹較術前有加劇，藥物治療好轉。8 例患者均無出現(xiàn)再出血、腸缺血、腸壞死等情況。

2.2 隨訪結果

8 例患者均接受隨訪，隨訪時間12 個月，所有患者均恢復正常飲食，均無腹痛、腹脹、惡心及嘔吐等不適，肛門正常排氣排便，復查腹部增強CT 或腹主動脈CTA 均提示動脈瘤栓塞良好，血腫吸收明顯，均無再次出血，未再次手術。部分患者術后復查CTA 見圖3。

3 討論

腸系膜動脈瘤是臨床上極少見內臟動脈瘤，大多數患者首發(fā)癥狀主要是瘤體破裂時產生進行性腹痛加劇、消化道出血和休克等[11]。一旦腸系膜動脈瘤破裂，病情兇險，救治難度和風險極高。盡早診斷、盡早救治對該類患者的臨床治療及預后有著重要意義。但動脈瘤破裂發(fā)病時癥狀，在臨床上很容易跟其他急腹癥混淆,如胰腺炎、腫瘤出血等[12-13]。本文中共有8 例患者，其中3 例患者首診考慮為胰腺炎，2 例診斷腹腔出血，原因不清，后經多學科會診才考慮為腸系膜動脈瘤。以目前影像設備及技術條件，其實診斷腸系膜動脈瘤并不困難，需要的是提高對腸系膜動脈瘤的認識和警惕性。尤其是接診患者突發(fā)腹痛伴有休克，且無外傷史時，行腹部CT 平掃發(fā)現(xiàn)腹腔血腫的時候，首先要考慮腹腔動脈瘤破裂可能。大部分患者可通過進一步完善腹部增強CT 或CTA 檢查明確診斷。術前行CTA 檢查不僅可以明確有無動脈瘤，還可以了解動脈瘤的大小及與周圍血管、組織器官的解剖關系，為手術治療方案提供一定的依據[14-16]。

腸系膜動脈瘤手術治療方案有開放手術和腔內治療。腔內治療具有創(chuàng)傷小，手術風險小及術后并發(fā)癥低等優(yōu)勢，已成為首要選擇[17-19]。腔內治療方法包括動脈瘤栓塞和置入覆膜支架隔絕動脈瘤[20-21]。對于動脈瘤位于腸系膜動脈末端或次要分支的動脈瘤，可采取栓塞的方式，因為腸系膜上動脈所發(fā)出的一級和二級分支間存在豐富的吻合支和血管袢，并且腸系膜上動脈與腹腔干、腸系膜下動脈間存在豐富的交通支血管，栓塞動脈瘤各供養(yǎng)血管后，充足的側支循環(huán)網常能保證相應腸段的終末供血[22]。本組6 例患者因動脈瘤位置位于腸系膜動脈次級分支，都采用彈簧圈栓塞瘤體遠端動脈、瘤體及瘤體近端載瘤動脈。在行栓塞供應瘤體動脈血流之前，首要造影要確認該瘤體動脈供應腸道區(qū)域，再造影周圍側支血管確定有其他血管網供應該腸管區(qū)域，防止栓塞后引起腸缺血腸壞死。術后3 例患者腹痛腹脹有加重，因術中造影確認有其他側支血管供應該區(qū)域腸管，故給予禁食、補液等藥物保守治療，患者癥狀均緩解出院，術后隨訪12 個月患者正常飲食后無腹痛、腹脹等腸缺血表現(xiàn)。若動脈瘤體累及腸系膜上主干動脈，累及范圍多位于距離腸系膜上動脈主干開口處約2～5 cm，為保證腸道血液供應，往往需置入覆膜支架[23]。腔內治療近期效果滿意，但遠期仍有動脈瘤復發(fā)、再通或破裂的可能，發(fā)生的概率介于3%～17%[24-26]。若動脈瘤行覆膜支架置入術，術后容易出現(xiàn)覆膜支架內漏、支架內血栓形成和支架閉塞等情況[15,27]。行腔內治療患者需長時間影像學檢查定期隨訪。

開放手術方式有手術動脈瘤切除、結扎、血管重建，其療效確切。開放手術風險及損傷較大，主要是因為破裂性動脈瘤引起腹腔大血腫，造成瘤體與周圍組織界限不清，損傷周圍組織風險較高。本組8 例患者中有2 例行開放手術，其中就有1 例因動脈瘤位于胰腺背面，術中出血較多，且粘連較重，行動脈瘤切除時，損傷胰腺組織，導致胰瘺，通過藥物保守治療后自愈。另外1 例患者行開放手術，雖然術后無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，但術后住院時間和住院費用明顯高于腔內治療手術患者。選擇開放手術主要依據動脈瘤體解剖特點和患者病情,通常有以下4 種情況首選開放手術：⑴動脈瘤體累及主干動脈。雖然不少研究者建議行覆膜支架置入術，該方案近期效果尚可，但遠期效果較差，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往難以處理。目前覆膜支架的順應性差，在動脈瘤過大或血管過于迂曲時無法有效釋放，同時存在支架覆蓋錨定區(qū)的分支血管導致節(jié)段性腸壞死的風險，遠期支架容易閉塞等系列問題。因此若動脈瘤位于主干或累及主要分支血管，首先開放手術，若患者高齡，病情危重，估計難以耐受開放手術和全麻風險，可嘗試首選置入覆膜支架；⑵動脈瘤瘤頸較大、血液湍流較強，栓塞難以將動脈瘤塞滿，并且彈簧圈等栓塞物有向遠端脫落的風險，存在腸缺血壞死高風險；⑶行腔內治療失敗，本組1 例患者首選是腔內治療，術中行腹腔造影可見動脈瘤顯影，但因受巨大血腫壓迫和推壓，造成載瘤血管細小和扭曲明顯，反復超選始終未能進入瘤體血管，后選擇開放手術；⑷對于動脈瘤破裂大出血伴有循環(huán)不穩(wěn)定患者，需緊急手術控制出血，術前CT 提示血腫對動脈瘤血管有推壓，腔內治療有失敗可能，建議果斷行開放手術。本組1 例患者到達我院時動脈瘤破裂急性大出血，出現(xiàn)心臟呼吸驟停，心肺復蘇成功后，患者循環(huán)呼吸不穩(wěn)定。考慮患者腹腔血腫壓迫和擠壓載瘤血管，擔心腔內治療失敗，且我院無雜交手術室，多次搬動耗費時間長，遂果斷決定行開放手術，效果良好。綜上，開放手術雖然創(chuàng)傷和手術風險大，但療效確切和止血徹底，手術方式多樣，根據患者不同病情，瘤體形態(tài)和位置等，選擇結扎、重建，且術中若發(fā)現(xiàn)腸缺血腸壞死，可行腸切除術[28]。因此開放手術到目前仍是腔內治療的重要補充和有力保障。

綜上，臨床醫(yī)生需要重視和提高對腸系膜動脈瘤的認識，及時做出判斷。特別是臨床表現(xiàn)為腹痛伴有消化道出血、非外傷性腹腔內或腹膜后出血的患者，應首先排除腸系膜動脈瘤破裂出血的可能。開放手術和腔內手術對治療腸系膜動脈瘤破裂均可有效止血[29]。腔內治療目前可作為絕大部分患者的首選治療，但開放手術是腔內治療重要的補充手段。具體手術治療方案需根據患者病情、瘤體位置和形態(tài)等多因素共同決定。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。