卓瑪潘多

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

近年來(lái)，隨著人們諸多不良生活習(xí)慣的增加和生態(tài)環(huán)境的不斷惡化，空氣污染日趨嚴(yán)重，使我國(guó)支氣管哮喘的發(fā)病率上升。如何早期診斷和控制已成為呼吸科臨床需要解決和考慮的重要課題。就目前而言，還有很長(zhǎng)的路要走。肺功能檢查的目的是檢查人體呼吸系統(tǒng)的功能狀態(tài)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)以呼吸生理學(xué)為基礎(chǔ)，用于檢查和評(píng)估患者的呼吸功能。它是臨床診斷支氣管哮喘、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要方法之一［1］。其中，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、呼吸峰值流速（PEF）等肺功能檢查方法是支氣管哮喘臨床檢查中常用的方法。對(duì)提高支氣管哮喘的檢查率，加強(qiáng)肺功能檢查，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2021 年1 月至2021 年12 月共收治支氣管哮喘患者60 例。采用Excel 抽樣功能，將30 名患者納入對(duì)照組，其余30 名患者納入觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合支氣管哮喘臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者被告知該研究并簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期及妊娠期婦女；語(yǔ)言和意識(shí)上存在嚴(yán)重的溝通障礙；伴有嚴(yán)重的肺功能疾病。對(duì)照組男女人數(shù)比例為14:16，最高年齡為73 歲，最低年齡為26 歲，年齡中位數(shù)（57.13±2.14）；觀察組男女人數(shù)比例為15:15，最高年齡為74 歲，最低年齡為28 歲，年齡中位數(shù)（58.37±2.26）。對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行對(duì)比，可知存在較大的同質(zhì)性，當(dāng)P＞0.05，臨床對(duì)比是有意義的。

1.2 方法

對(duì)照組患者僅進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。通常情況下，當(dāng)臨床懷疑哮喘患者的肺功能測(cè)量出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙時(shí)，就需要通過(guò)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)進(jìn)行進(jìn)一步確認(rèn)。舒張劑以氣霧劑型為主，如沙丁胺醇?xì)忪F劑，它是臨床上最常用的舒張劑之一，具有操作方便、見效快的特點(diǎn)。當(dāng)舒張劑生效時(shí)，需要再次進(jìn)行肺功能測(cè)定，并計(jì)算出FEV1 的改善情況。我國(guó)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性值的鑒別標(biāo)準(zhǔn)為：FEV1 改善率為≥12%，同時(shí)FEV1 增加的絕對(duì)值為≥200 毫升。目前，肺功能正常的患者是否需要進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)仍存在爭(zhēng)議，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為對(duì)于疑似哮喘的患者，如果確定存在支氣管激發(fā)試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)，可以進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，從而為臨床診斷提供有效的參考。具體檢查方法如下：進(jìn)行試驗(yàn)前3 天停用支氣管擴(kuò)張劑、抗組胺藥、激素等藥物，在測(cè)定患者基本肺功能后吸入200～400μg 沙丁胺醇?xì)忪F劑，15min 后多次測(cè)定流量-容量曲線圖，并選取最佳測(cè)定值。

觀察組患者在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的基礎(chǔ)上加用PEF 檢測(cè)。許多指南［2-3］認(rèn)為PEF 對(duì)支氣管哮喘的診斷具有一定價(jià)值的，與肺功能儀相比，峰值電流儀攜帶方便、操作簡(jiǎn)單，因此更適合患者及家屬監(jiān)測(cè)支氣管哮喘的進(jìn)展和控制；但同時(shí)，也有多個(gè)指南［4-5］明確指出，PEF 試驗(yàn)不能直接替代支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，兩者結(jié)合效果更佳。PEF 檢測(cè)具有兩大優(yōu)點(diǎn)：一是PEF 的變化能夠客觀反映氣流阻力的變化；二是峰值電流表操作更方便，檢測(cè)過(guò)程不繁瑣，可快速得出結(jié)果。然而，PEF 檢測(cè)容易受到外界因素干擾，如操作不規(guī)范、讀數(shù)不準(zhǔn)確等，從而導(dǎo)致結(jié)果精準(zhǔn)性不高。具體檢查方法如下：將電子峰值流量計(jì)的紅色光標(biāo)指針撥到“0”位置，患者以站立姿勢(shì)深呼吸，口含住吹氣嘴，在短時(shí)間內(nèi)用力將所吸氣體一次性呼出，連續(xù)重復(fù)3 次以上，然后選取最大呼氣值。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者支氣管哮喘的臨床檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)逐一錄入到SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件中，以率表示支氣管哮喘的臨床檢出率，若P＜0.05，則表示數(shù)據(jù)不存在同質(zhì)性，這具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1 所示，對(duì)照組采取支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，30 例患者中共檢出25 例，檢出率為83.3%；觀察組在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合PEF檢測(cè)，30例患者中共檢出27 例，檢出率為90%，P＜0.05。表明支氣管舒張?jiān)囼?yàn)聯(lián)合PEF 檢測(cè)，可提高支氣管哮喘的檢出率，值得臨床推廣。

表1 兩組患者支氣管哮喘臨床檢出率對(duì)比［n（%）］

3 討論

目前，我國(guó)支氣管哮喘患者人數(shù)逐年上升，是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一。其中，大多數(shù)患者為家族遺傳，在其親人中都可以追溯到反復(fù)咳嗽、喘息或伴有過(guò)敏性疾病的病史。且大多數(shù)哮喘患者本身可能也伴有其他過(guò)敏性疾病，如過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等；或花粉、螨蟲等；有些東西：對(duì)花生、牛奶、海鮮等過(guò)敏。目前，哮喘的發(fā)病機(jī)制在臨床醫(yī)學(xué)中尚未明確，但大多數(shù)認(rèn)為主要是因遺傳機(jī)制、呼吸道疾病感染、氣道高反應(yīng)性、過(guò)敏和相互作用引起［6］。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，該病可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期以及臨床緩解期［7］。其中，慢性持續(xù)期患者表現(xiàn)為不同程度和頻次的持續(xù)性臨床癥狀，包括咳嗽、氣喘等，病情相對(duì)穩(wěn)定；緩解期則指患者病癥及體征消失，肺功能水平恢復(fù)至急性發(fā)作期之前，且上述情況至少維持3個(gè)月以上。

反復(fù)性喘息、呼吸困難、胸悶、氣短和咳嗽等是支氣管哮喘主要的臨床表現(xiàn)。主要癥狀是呼氣性喘息為主，進(jìn)行肺功能檢查時(shí)可出現(xiàn)特異性異常改變［8］。相關(guān)研究表明，過(guò)敏體質(zhì)、外界環(huán)境是誘發(fā)支氣管哮喘的主要因素。近年來(lái)，該病的患病率逐年提升。如何及早預(yù)防和診斷已成為社會(huì)各界高度關(guān)注的問(wèn)題。目前，臨床治療中所采用的方案需要根據(jù)患者病情來(lái)確定，沒有具體的治療方案。它通常是基于長(zhǎng)期的規(guī)范化治療，從而有效控制和降低患者的發(fā)病率。支氣管哮喘的臨床診斷和對(duì)患者病情的評(píng)估通常輔以肺功能檢查。

支氣管哮喘是一種常見的呼吸道疾病，屬于慢性氣道炎癥范疇。其病變長(zhǎng)期存在于患者呼吸道，當(dāng)受到過(guò)敏原、冷空氣、感染等外界刺激時(shí)，可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，導(dǎo)致小支氣管平滑肌出現(xiàn)攣縮，黏膜腺體增加，形成黏液栓，毛細(xì)血管出現(xiàn)擴(kuò)張，通透性增加，出現(xiàn)粘膜水腫，最終導(dǎo)致患者氣道狹窄［9］。氣道狹窄延長(zhǎng)了呼氣所需的時(shí)間，當(dāng)患者無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間維持通氣時(shí)，F(xiàn)VC 就可能出現(xiàn)下降，單位時(shí)間內(nèi)因氣道阻塞而呼出的氣體量也會(huì)隨之下降，在肺功能檢查中表現(xiàn)為FEV1 下降。PEF 為呼氣流速最快時(shí)的瞬間流速，可以反映出氣道阻塞時(shí)患者肺功能情況。當(dāng)患者出現(xiàn)支氣管哮喘癥狀導(dǎo)致氣道下載時(shí)，呼出氣流呈湍流趨勢(shì)，流速下降，PEF 也會(huì)隨之下降［10］?？傊?，臨床支氣管哮喘患者的FVC、FEV1、FEV1/FVC%、PEF 等指標(biāo)可能會(huì)出現(xiàn)全部或部分下降，結(jié)合臨床咳、喘等癥狀、結(jié)合發(fā)作特點(diǎn)、年齡等因素，初步進(jìn)行病情診斷。雖然國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中有關(guān)于肺功能下降到何種程度上可診斷為支氣管哮喘的報(bào)道，但是結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為診斷仍需要結(jié)合患者的具體情況，不宜過(guò)于生搬硬套。

在支氣管哮喘患者的治療中，臨床醫(yī)師都會(huì)評(píng)估此次發(fā)作的嚴(yán)重程度，臨床癥狀和體征是診斷支氣管哮喘的主要參考指標(biāo)，由于無(wú)法量化，他們需要借助肺功能檢查進(jìn)行彌補(bǔ)，為臨床診斷提供更具有說(shuō)服力和參考價(jià)值的信息。因此，肺功能檢查對(duì)支氣管哮喘的診斷、病情評(píng)估和預(yù)后效果具有非常重要的作用。它是支氣管哮喘診斷和治療的必要環(huán)節(jié)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，肺功能檢查的準(zhǔn)確性有了很大的提高，檢查方法也多種多樣。通過(guò)測(cè)定患者的肺功能，我們可以更加全面的了解患者的呼吸功能，為臨床診斷和治療提供有效的參考。

在不同的支氣管哮喘指南中，診斷支氣管哮喘的肺功能測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)并沒有太大差異。綜合多方資料可以看出，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和PEF 檢測(cè)是目前最主要的肺功能檢查方法。雖然支氣管舒張?jiān)囼?yàn)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用更為廣泛，但有研究指出兩者結(jié)合效果更佳，能夠?yàn)橹夤芟呐R床診斷提供有效的參考。支氣管激發(fā)試驗(yàn)雖然也是肺功能檢查的一種，但其使用頻率卻并不高，根本還是在于相較于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和PEF 檢測(cè)，其安全風(fēng)險(xiǎn)更大［11］。很多指南中明確指出：支氣管激發(fā)試驗(yàn)雖然靈敏度非常高，但是特異性卻較低。例如，在《肺功能檢查指南（第三部分）—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)》中就明確提出，慢性支氣管炎、吸煙者也存在氣道高反應(yīng)性。因此，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)憑借著安全性高、特異性好的特點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的支氣管哮喘患者存在氣管壁水腫或是腺體增生，對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的反應(yīng)不高，用藥后情況沒有明顯改善，導(dǎo)致漏診等。因此，在進(jìn)行支氣管哮喘的臨床診斷中，我們不能只參考一種實(shí)驗(yàn)結(jié)果［12］。PEF 檢測(cè)主要是通過(guò)峰值電流表進(jìn)行，該儀器設(shè)備相對(duì)便宜，操作便捷、易于攜帶。因此，在指南中亦有所推薦，但是該方法的檢測(cè)結(jié)果受外界影響較大，如操作不規(guī)范、讀數(shù)不精準(zhǔn)等，都會(huì)造成測(cè)量結(jié)果出現(xiàn)偏差，因此PEF 檢測(cè)不能直接替代支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。例如，中國(guó)的指南《指南》中明確提出，PEF 檢測(cè)不可完全替代其他肺功能檢查指標(biāo)，尤其是當(dāng)患者處于急性發(fā)作期且氣流受限情況嚴(yán)重時(shí)，該檢測(cè)對(duì)氣流受限的評(píng)估結(jié)果可能會(huì)有所偏差。印度版的《支氣管哮喘診治指南》中同樣指出，PEF 與FEV1 檢測(cè)不可互換替代，但該指南中對(duì)PEF 檢測(cè)作用也給予了肯定，并提出PEF 在了解患者疾病控制程度方面具有很好的參考價(jià)值，原因在于支氣管哮喘患者有必要加強(qiáng)PEF 日常監(jiān)測(cè)，這樣才能更好地控制疾病。日本版的《成人支氣管哮喘專家共識(shí)》中則認(rèn)為，對(duì)于支氣管哮喘患者，即使支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的結(jié)果為陰性，若是早晨PEF 值與12：00～15:00 之間吸入后所測(cè)得的PEF 值相比，變異率大于20%，那么也無(wú)法判定患者支氣管哮喘陰性，這需要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析。

本研究通過(guò)對(duì)兩組患者采取不同的肺功能檢查。對(duì)照組行單一支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，檢出率為83.3%；觀察組則在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行PEF 檢測(cè)，兩者聯(lián)用檢出率為90%。從具體數(shù)值來(lái)看，觀察組的檢出率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。說(shuō)明，肺功能檢查是支氣管哮喘臨床診斷和治療的重要手段，兩種檢查方法的結(jié)合能顯著提高臨床檢出率，值得大力推廣。但考慮到依舊存在漏診情況，有必要通過(guò)肺功能檢查提高對(duì)支氣管哮喘的診斷，從而提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。簡(jiǎn)言之，肺功能檢查所涉及的指標(biāo)較多，每個(gè)指標(biāo)所代表的臨床意義也存在差異，通過(guò)分析第一秒鐘的肺容積、呼氣流速和用力呼氣容積等數(shù)值，可以對(duì)患者肺通氣、換氣功能進(jìn)行有效判定。通過(guò)對(duì)患者肺功能的持續(xù)跟蹤，對(duì)其病情進(jìn)行準(zhǔn)確判定，從而為預(yù)后提供更有效的參考依據(jù)。然而，肺功能檢查結(jié)果受多種因素影響，與患者的配合度、操作人員的操作規(guī)范度和熟練度以及儀器的準(zhǔn)確度密切相關(guān)。因此，在對(duì)肺功能檢查報(bào)告進(jìn)行解讀時(shí)，我們必須要結(jié)合臨床表現(xiàn)、綜合病史，得出相關(guān)建議和結(jié)論。

總之，在支氣管哮喘的診斷中，肺功能檢查是極為有必要的，也是評(píng)估患者病情的重要指標(biāo)。對(duì)于支氣管哮喘患者，應(yīng)當(dāng)定期檢查肺功能，并進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，以有效控制疾病的發(fā)作。