醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算管理優(yōu)化路徑

任翠 棗莊市薛城區(qū)中醫(yī)院

醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務系統(tǒng)的主體單位，具有一定公益性質(zhì)，但由于政府不能全額撥款，部分費用需要通過自身經(jīng)營獲得利潤維持經(jīng)濟平衡。一般公立醫(yī)院規(guī)模較大、設施齊全，醫(yī)療水平較高。隨著新醫(yī)改的實施，為了保障人們醫(yī)療衛(wèi)生基本需求，應加強醫(yī)院財務預算管理水平，醫(yī)院應迎合當前社會發(fā)展需求，建立全面預算管理體系，推動醫(yī)院各項活動有序進行，激發(fā)醫(yī)院各部室工作積極性，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

一、理論及概念

（一）全面預算管理理論

全面預算以戰(zhàn)略目標為導向，推動組織預測與決策的科學性，針對各部門的經(jīng)營指標進行分解、控制與考核，促進組織經(jīng)營目標實現(xiàn)，全面預算包括財務、業(yè)務、資本以及籌資四方面。第一，預算管理具有全面性特點。以短期目標為著眼點，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，確保組織運營各環(huán)節(jié)有序銜接，確保內(nèi)部資金鏈良性運轉(zhuǎn)，保障內(nèi)部各機構(gòu)協(xié)調(diào)推進，提高資金利用率。第二，預算管理具有適應性特點。根據(jù)國家及行業(yè)制度要求，全面預算應適應內(nèi)、外部環(huán)境發(fā)展需要，確保組織正常運轉(zhuǎn)，滿足社會醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。第三，預算管理具有控制性特點。醫(yī)院為了提高預算編制的合理化、考核的公平性，保持公益性與經(jīng)濟性平衡發(fā)展，應對各項業(yè)務流程全面控制，確保全面預算目標有效實施。第四，預算管理具有目標性，預算目標應與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標保持同向。第五，預算管理具有權(quán)威性特點，預算管理過程中應發(fā)揮預算管理的嚴肅性，確保預算目標有效落實，發(fā)揮預算管理政策權(quán)威性。預算管理可以促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，緩解各部室信息不對稱，幫助醫(yī)院化解風險，突出運營優(yōu)勢，完善激勵機制。預算管理編制方法分為彈性預算、滾動預算、固定預算、增量預算等，醫(yī)院應根據(jù)自身發(fā)展運營及戰(zhàn)略目標選擇相契合的預算管理方法。

（二）新醫(yī)改概述

醫(yī)改推動了醫(yī)院的財務管理制度改革，提高了對內(nèi)部控制的重視。醫(yī)改創(chuàng)新醫(yī)院監(jiān)管與運行模式，發(fā)揮了獨立監(jiān)管作用，落實權(quán)責分明的管理體系，優(yōu)化服務流程，簡化了冗余環(huán)節(jié)，為患者提供更加貼心、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗，同時，完善了政府補貼制度，控制藥品價格，徹底解決看病貴問題。

（三）新醫(yī)改對于醫(yī)院全面預算管理的影響

我國醫(yī)院在新醫(yī)改的推動下提供了改革方向，推動政事分離，隨著全球經(jīng)濟一體化發(fā)展，醫(yī)院生存、發(fā)展面臨嚴峻挑戰(zhàn)，尤其社會資本引入醫(yī)療體系，為了增強醫(yī)院競爭力，明確財務目標，應迎合政策導向改變醫(yī)療資源整體布局，適應就醫(yī)模式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。第一，完善醫(yī)院預算管理制度。醫(yī)院發(fā)展應保持經(jīng)濟效益與社會效應平衡發(fā)展，醫(yī)改背景下，醫(yī)院實行全面預算管理涉及部門主體較多，應統(tǒng)籌全局，采取預算控制模式，促進醫(yī)療服務價格控制在行業(yè)標準內(nèi)。第二，促進醫(yī)院精細化管理，從預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等流程出發(fā)，提高預算管理水平。第三，促進內(nèi)控監(jiān)管及績效管理水平。全面預算管理強化了內(nèi)部管控機制，幫助醫(yī)院規(guī)避風險，強化預算考核結(jié)果，促進醫(yī)院績效考核的公平性與精準性。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算管理存在的問題

（一）全面預算管理組織體系不精細

醫(yī)院預算管理實施過程中，各科室不能參與到預算目標制定，隨著醫(yī)改深入推進，二級預算管理無法滿足醫(yī)院運營需求，缺乏基層科室的參與，導致預算管理與管理實際相脫離，影響醫(yī)院精細化管理水平。醫(yī)院財務部對預算完成情況及下年預算目標做分析及制定，在基層科室不參與情況下，預算目標不準確，不利于預算目標的實現(xiàn)。

（二）全面預算目標設置不具有針對性

醫(yī)院迎合醫(yī)改政策做出了設備引進、規(guī)模擴張、人才引進等戰(zhàn)略目標，但由于忽視了中長期戰(zhàn)略發(fā)展目標的制定，部分決策受到高層主觀影響，與醫(yī)院實際運營相背離，不利于長期、良性發(fā)展。醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標制定存在管理粗放、管理主體單一弊端，預算目標缺乏針對性，與基層實際業(yè)務關(guān)聯(lián)度不高，影響資源配置效率，制約了醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的實現(xiàn)。

（三）全面預算編制流程過于簡單

預算編制仍采取傳統(tǒng)自上而下的流程，預算反饋缺乏統(tǒng)一標準，評價標準單一，部門不能對預算目標完成情況全面分析，各部門提供的信息不精準，存在一定的主觀臆斷，影響利益最大化實現(xiàn)，制約了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療改革要求醫(yī)院應發(fā)揮公益性特點，因此，醫(yī)院發(fā)展應符合國家政策導向，提高醫(yī)保支付比例，取消藥品加成，因此，醫(yī)院應針對收入結(jié)構(gòu)進行精準預算，對現(xiàn)金流入與流出做出細致劃分，提高資金利用率。

（四）全面預算執(zhí)行效果不理想

醫(yī)院預算管理執(zhí)行與預期效果差異較大，預算目標缺乏可行性，實際執(zhí)行過程中與預算目標差異較大，存在大幅度超支，醫(yī)院高層管理人員缺乏對超支現(xiàn)象的重視，對于超出預算部門支出未建立審批流程，不能根據(jù)超支原因展開分析，未能發(fā)揮預算權(quán)威性、嚴謹性特征，表明醫(yī)院預算工作執(zhí)行存在漏洞，預算體系不完善，不能有效約束醫(yī)院良性運營，存在一定風險隱患。

（五）全面預算績效考評不合理

醫(yī)院忽略了對非財務指標的重視，僅關(guān)注財務指標，對患者就醫(yī)流程滿意度，服務水平等未能做出科學評價，導致績效考核內(nèi)容不完整，不能全面量化醫(yī)院當前運營水平。醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生主體單位，在社會中為人們提供公共醫(yī)療服務，因此，非財務指標才能表明醫(yī)院在社會中的口碑及行業(yè)地位，才能客觀反映醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預算管理體系的構(gòu)建

（一）醫(yī)院全面預算管理組織體系的構(gòu)建

首先，應構(gòu)建三級預算管理體系。醫(yī)院整體預算目標為一級，院長及各部室負責人，對預算方案可行性進行評估，財務部門人員為二級，協(xié)調(diào)各部門，確保預算目標有效落實，對接基層各業(yè)務單位，起到上傳下達作用。各科室基層人員為三級，對藥品引進、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材等信息進行全面掌握，提高各部室、各崗位參與范圍，提高各崗位人員工作積極性。

圖1 醫(yī)院三級預算管理組織體系

應完善預算管理委員會，建立預算溝通機構(gòu)，明確預算主體權(quán)責范圍，實現(xiàn)多層級預算管理體系，促進預算編制的完整性，擴大預算主體范圍，規(guī)避財務漏洞，促進預算目標實現(xiàn)。其次，落實人員崗位職責。預算管理涉及部門主體眾多，耗費較大人力、物力，醫(yī)院應根據(jù)運營實際，發(fā)揮各部室的協(xié)調(diào)配合作用，設置預算溝通協(xié)調(diào)崗、執(zhí)行控制崗、考核評價崗位。各崗位人員根據(jù)職責范圍貫徹相應的職責分工，推動醫(yī)院財務管理水平提升。

（二）醫(yī)院預算管理目標的確定

醫(yī)院為了提高社會影響力，醫(yī)改背景下，全面預算管理可以提高內(nèi)部控制水平。預算目標制定應符合醫(yī)改政策要求，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展科學制定預算目標，應將整體預算目標科學、精準分配到各部室。第一，為了提高醫(yī)院資源配置效率，應確定戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，提高醫(yī)院行業(yè)主導權(quán)，運用SWOT分析法，制定戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，針對當前醫(yī)院的優(yōu)勢、劣勢、機會與威脅展開分析，符合當?shù)厝藗儗︶t(yī)療衛(wèi)生需求，幫助城鄉(xiāng)人口解決醫(yī)療問題。第二，制定年度計劃。預算管理應關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務計劃、后勤業(yè)務計劃，確?；颊哚t(yī)療滿意度、門診檢查流程、藥品流通、后勤保障等環(huán)節(jié)管理與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展保持同向。第三，制定醫(yī)院年度事業(yè)目標。從財務、患者、內(nèi)部業(yè)務流程、學習與成長維度全面提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平，提升醫(yī)院綜合實力。第四，分解醫(yī)院年度事業(yè)目標。將醫(yī)院目標細化到各部室及各崗位，提高預算執(zhí)行有效性。

（三）醫(yī)院全面預算編制的改進設計

第一，優(yōu)化預算編制流程。預算編制應由預算管理委員會制定，并由院長審核通過，并將年度計劃分解到基層科室，各科室根據(jù)自身業(yè)務上報預算，并由財務部門整合，確保預算編制公平、公開、公正。第二，改進預算編制內(nèi)容。預算支出包括業(yè)務類、財政專項類以及其他類，隨著醫(yī)改推進，預算編制應體現(xiàn)公益性特點，對于低保及特困群眾等弱勢群體應實行費用減免，發(fā)揮醫(yī)院社會責任與擔當，醫(yī)保機構(gòu)應監(jiān)督醫(yī)療服務費用。第三，選擇科學的預算編制方法。科室運營較為穩(wěn)定可以采用零基預算和增量預算，業(yè)務飽和科室可采取彈性預算及固定預算方法。針對不確定的預算科目可采取概率預算，不同業(yè)務類型采取相適合的預算方法。

（四）醫(yī)院全面預算管理執(zhí)行控制的改進設計

第一，提高全面預算的全過程控制水平。加強預算管理的前瞻性，對業(yè)務流程中冗余環(huán)節(jié)剔除，完善審批流程，提高各環(huán)節(jié)工作效率，確保醫(yī)院資金鏈良性運行，推動醫(yī)院全面預算管理執(zhí)行的有效性。傳統(tǒng)手工控制會存在一定管理漏洞，加大人員成本支出，醫(yī)院應借助信息化技術(shù)，提高預算執(zhí)行控制效率，及時判斷管理盲區(qū)，促進預算質(zhì)量提升。第二，結(jié)合醫(yī)院收支靈活調(diào)整預算。醫(yī)院應根據(jù)醫(yī)改政策變動情況靈活調(diào)整預算，例如，醫(yī)療保險報銷比例的變化，會對醫(yī)院收入產(chǎn)生影響，因此，應根據(jù)宏觀政策變化，適當做出調(diào)改。

（五）基于BSC的醫(yī)院全面預算績效考評方法設計

首先，應科學選取預算考核指標，并建立模糊綜合評價，根據(jù)AHP層次分析法，判斷各項指標的影響權(quán)重，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)指標重要性判斷矩陣，并計算出權(quán)重向量，根據(jù)Yaahp 軟件得到層次總排序。其次，通過問卷調(diào)查法計算指標隸屬度，得到模糊綜合評價。績效評價分數(shù)結(jié)果公布后，按照制度要求給予一定年終獎勵或者懲罰。

圖2 層次結(jié)構(gòu)模型

四、公立醫(yī)院全面預算管理應用的保障措施

（一）全面預算管理的制度保障

首先，應建立預算管理體制。隨著醫(yī)改的推進，醫(yī)院全面預算管理應適應當前發(fā)展現(xiàn)狀及中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，針對當前運營環(huán)節(jié)展開分析，根據(jù)預算相關(guān)制度體系全面落實預算目標。其次，提高醫(yī)療服務管理水平。醫(yī)院應發(fā)揮公益性特點，完善醫(yī)療基礎(chǔ)設施，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高員工服務意識，提高患者就醫(yī)體驗感，提高社會影響力。

（二）全面預算管理的組織保障

首先，完善預算管理組織機構(gòu)。根據(jù)各部門技術(shù)特征優(yōu)化現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)，確定職責范圍，明確預算目標及界限。完善和鞏固各部室的預算管理組織。其次，發(fā)揮責任體系內(nèi)部協(xié)調(diào)作用。醫(yī)院應統(tǒng)籌部署，協(xié)調(diào)各科室，發(fā)揮價值最大化原則，建立內(nèi)部仲裁機構(gòu)，解決內(nèi)部各部室矛盾問題，推動預算管理有序?qū)嵤?/p>

（三）全面預算管理的人力資源保障

首先，應擴大員工參與范圍，通過預算目標及績效考核激勵作用，調(diào)動各部室人員工作積極性，醫(yī)改的推進，應打破傳統(tǒng)財務室與管理者為主體的工作模式，發(fā)揮各部室、各崗位人員共同作用，促進預算目標達成。其次，加強多元化預算管理人才的引進和培養(yǎng)。醫(yī)改背景下，專業(yè)化的人才可以正確解讀各項政策，幫助醫(yī)院規(guī)避行業(yè)風險，提高資金利用率，促進價值最大化，保障預算管理目標實現(xiàn)，為醫(yī)院醫(yī)療水平提升起到促進作用。

（四）全面算管理的信息技術(shù)支持

隨著信息化技術(shù)的更新迭代，醫(yī)院發(fā)展離不開信息技術(shù)支持。醫(yī)院應引進信息化管理系統(tǒng)，提高內(nèi)部信息傳輸效率。信息化運營管理系統(tǒng)，可以實現(xiàn)信息共享，對經(jīng)營管理、成本核算、資產(chǎn)管理等模塊形成有效對接，便于醫(yī)院全面預算管理高效實施，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

五、結(jié)語

全面預算管理可以幫助醫(yī)院明確發(fā)展目標，提高績效評價的有效性，發(fā)揮財務管理職能，幫助管理者全面掌握醫(yī)院當前運營現(xiàn)狀，為發(fā)展決策提供有利信息支撐，協(xié)調(diào)內(nèi)部各部室有序配合，控制運營成本，促進醫(yī)療服務質(zhì)量提升，保障醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標實現(xiàn)。