李有斌 丁治紅 溫永剛

[摘要]目的：比較掌背動脈島狀皮瓣與游離尺動脈腕上穿支皮瓣修復手指軟組織缺損的療效及安全性。方法：回顧性納入2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的95例（95指）手指軟組織缺損患者，按照治療方案的不同分為A組（n=46）與B組（n=49），A組采用游離尺動脈腕上穿支皮瓣進行修復，B組采用掌背動脈島狀皮瓣進行修復。比較兩組皮瓣存活及供區(qū)愈合情況、治療效果、手功能情況及不良反應情況。結果：兩組均獲得隨訪，皮瓣均成活。A組40例供區(qū)一級愈合，6例供區(qū)再處理后愈合;B組47例供區(qū)一級愈合，2例供區(qū)再處理后愈合。B組治療優(yōu)良率明顯高于A組[87.76%（43/49） vs 78.26%（36/46）]，B組手功能效果優(yōu)良率明顯高于A組[89.80%（44/49） vs 73.91%（34/46）]，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均沒有發(fā)生明顯不良反應。結論：掌背動脈島狀皮瓣對手指軟組織缺損的修復效果優(yōu)于游離尺動脈腕上穿支皮瓣。

[關鍵詞]軟組織缺損;手指;掌背動脈島狀皮瓣;游離尺動脈腕上穿支皮瓣;缺損修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? &nbsp; [文章編號]1008-6455（2022）06-0067-04

Comparative Analysis of Dorsal Metacarpal Artery Island Flap and Free Ulnar Artery Supracarpal Perforator Flap in the Repair of Finger Soft Tissue Defects

LI Youbin，DING Zhihong，WEN Yonggang

（Department of Hand and Foot Surgery，Hainan Sino German Orthopedic Hospital，Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective? To compare the efficacy and safety of dorsal metacarpal artery island flap and free ulnar artery supracarpal perforator flap in the repair of finger soft tissue defects. Methods? 95 patients （95 fingers） with finger soft tissue defect who was retrospectively included in our hospital from January 2018 to December 2019. According to different treatment regimen， they were divided into the group A （n=46） and the group B （n=49）. The patients were repaired with? free ulnar artery supracarpal perforator flap in the group A， and the patients were repaired with orsal metacarpal artery island flap in the group B. The flap survival， donor healing， therapeutic effect， hand function and adverse reactions were compared between the two groups. Results? The follow-up was obtained in both groups， and the flaps were survived. In the group A， 40 cases healed at the first level， and 6 cases healed after reprocessing. In the group B， 47 cases healed at the first level， and 2 cases healed after reprocessing. The excellent and good rate of the group B was significantly higher than that of the group A [87.76%（43/49） vs 78.26%（36/46）]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hand function in the group B was significantly higher than that in the group A [89.80%（44/49） vs 73.91%（34/46）， P<0.05]. There were no obvious adverse reactions in both groups. Conclusion? The effect of dorsal metacarpal artery island flap in repairing finger soft tissue defect is better than that of free ulnar artery supracarpal perforator flap.

Key words： soft tissue defect; fingers; dorsal metacarpal artery island flap; free supracarpal perforator flap of ulnar artery; defect repair

近年來，我國手外傷的發(fā)生率越來越高，位居各種外傷的第二位[1]。手指軟組織缺損患者容易發(fā)生指骨肌腱組織外露，有的還會對血管神經造成損傷，理想的修復方法是保持良好的血供，對手指的功能及感覺進行重建，同時減少對供區(qū)的創(chuàng)傷[2-3]。目前臨床上用于手指軟組織缺損修復的皮瓣種類較多，關于修復效果并無確切定論。因此，本研究通過比較掌背動脈島狀皮瓣與游離尺動脈腕上穿支皮瓣修復手指軟組織缺損的療效及安全性，以期為臨床提供參考依據。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性納入2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的95例（95指）手指軟組織缺損患者，按照治療方案的不同分為A組（n=46）與B組（n=49）。A組患者46例（46指），其中男30例，女16例;年齡18～60歲，平均（41.75±5.22）歲;致傷原因：18例為擠壓傷，14例為機器絞傷，10例為電鋸傷，4例為慢性感染;受傷手指：6例為拇指（左手2例、右手4例），16例為示指（左手4例、右手12例），12例為中指（左手5例、右手7例），7例為環(huán)指（左手3例、右手4例），5例為小指（均為右手）;缺損面積1.0 cm×1.5 cm～3.8 cm×5.0 cm。B組患者49例（49指），其中男32例，女17例;年齡18～58歲，平均（40.36±5.19）歲;致傷原因：20例為擠壓傷，15例為機器絞傷，10例為電鋸傷，4例為慢性感染;受傷手指：5例為拇指（左手2例、右手3例），18例為示指（左手5例、右手13例），13例為中指（左手6例、右手7例），8例為環(huán)指（左手3例、右手5例），5例為小指（均為右手）;缺損面積1.1 cm×1.6 cm～4.0 cm×4.9 cm。兩組性別比、年齡、致傷原因及受傷手指比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經過倫理審查，患者均知情。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①所有患者均只有1處皮膚軟組織缺損，伴或不伴骨質或肌腱外露，血管及神經有部分缺損;②手臂及手掌背部的皮膚完整;③臨床資料及隨訪資料完整。

1.2.2 排除標準：①存在手術及麻醉禁忌證;②伴有嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、糖尿病、心腦肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等;③長期使用激素者;④孕婦及哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 A組：采用游離尺動脈腕上穿支皮瓣進行修復。根據缺損面積及形狀在同側前臂內側設計尺動脈腕上穿支皮瓣。皮瓣設計：皮瓣軸點位于豌豆骨近側4.0 cm處，皮瓣設計線位于豌豆骨與肱骨內上髁連線。根據缺損面積及形狀剪一布樣置于尺動脈腕上支皮瓣軸點設計皮瓣。先沿設計線切開橈側皮膚，皮下組織及深筋膜并向尺側掀起顯露豌豆骨近端4.0 cm處的尺動脈腕上支;于皮瓣尺側沿設計線切開皮瓣尺側，注意保護好尺動脈腕上支的穿支，結扎貴要靜脈將皮瓣完全游離僅以尺動脈腕上支的穿支于供區(qū)相連松止血帶見皮瓣血運好。將皮瓣斷蒂，修薄移至受區(qū)，尺動脈腕上支與指動脈吻合，伴行靜脈與指背靜脈吻合，供區(qū)直接縫合。生理鹽水沖洗傷口，檢查無活動性出血，用4-0美容線在無張力下間斷縫合皮瓣覆蓋傷口。松止血帶，見皮瓣血運好，包扎。術后給予抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)等治療。

1.3.2 B組：采用掌背動脈島狀皮瓣進行修復。根據缺損面積及形狀在手背設計以掌背動脈穿支為蒂的手背逆行島狀瓣，旋轉點位于掌骨頭連接中點至指蹼游離緣中遠1/3處;以指蹼皮膚游離緣中點向手背的垂直線為皮瓣軸線，畫出環(huán)指缺損同等大小面積的皮膚;沿皮瓣設計線環(huán)形切開皮膚、皮下組織至深筋膜表面，并向遠端沿血管蒂部延長切口，分離皮面在深筋膜與伸腱周組織之間，由近向遠于腱周膜表面掀起皮瓣，將皮瓣血管蒂小心向近側分離指距指蹼皮膚游離緣1.5 cm處，保留0.5 cm寬的筋膜于皮瓣血管蒂部，通過指蹼暗道，逆行轉移至受區(qū);確認皮瓣血運可靠。生理鹽水沖洗傷口，檢查無活動性出血，用4-0美容線在無張力下間斷縫合皮瓣覆蓋傷口。松止血帶，見皮瓣血運好，包扎。術后給予抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)等治療。

1.4 療效判定：按照表1的標準進行療效判定。16～20分判定為優(yōu)，12～15分判定為良，8～11分判定為可，<8分判定為差，計算優(yōu)良率。

1.5 觀察指標：①對皮瓣存活及供區(qū)愈合情況進行觀察;②采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對患者的手功能進行評定，從關節(jié)活動度（30分）、肌力（20分）、感覺（20分）、外形（10分）、遺留癥狀（10分）、工作情況（10分）5個方面進行評分，分為優(yōu)（80～100分）、良（60～79分）、可（40～59分）、差（39分以下），計算優(yōu)良率;③觀察不良反應情況。

1.6 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗進行比較;計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗進行比較;以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床療效比較：兩組患者均獲得隨訪，皮瓣均成活。A組隨訪時間5～12個月，平均（7.57±2.85）個月;40例患者的供區(qū)得到一級愈合，6例患者供區(qū)的植皮邊緣區(qū)域出現部分壞死，經過換藥后得到愈合，均沒有瘢痕遺留;B組隨訪時間6～12個月，平均（7.89±2.66）個月;47例患者的供區(qū)得到一級愈合，2例患者供區(qū)的植皮邊緣區(qū)域出現部分壞死，經過換藥后得到愈合，均沒有瘢痕遺留;兩組治療效果優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組手功能比較：B組手功能優(yōu)良率優(yōu)于A組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組不良反應情況比較：兩組均未發(fā)生血管危象、皮瓣下血腫、皮瓣下感染、皮瓣撕脫等嚴重不良反應。

2.4 典型病例

2.4.1 A組：某男，40歲，擠壓傷后示指末節(jié)出現皮膚軟組織缺損，到筆者醫(yī)院就診。入院后清創(chuàng)，缺損區(qū)肌腱及骨外露，面積約為2.0 cm×2.6 cm，設計游離尺動脈腕上穿支皮瓣進行修復，皮瓣面積為2.2 cm×2.8 cm。術后隨訪12個月，皮瓣存活良好，外形好，兩點辨別覺為6.9 mm，手功能表現為優(yōu)。見圖1。

2.4.2 B組：某男，36歲，擠壓傷后環(huán)指中節(jié)出現皮膚軟組織缺損，當地醫(yī)院給予換藥15 d不愈合，到筆者醫(yī)院就診。入院后清創(chuàng)，缺損區(qū)肌腱及骨外露，面積約為2.0 cm×2.6 cm，設計改良掌背動脈皮支筋膜蒂皮瓣進行修復，皮瓣面積為2.2 cm×2.8 cm。術后隨訪12個月，皮瓣存活良好，外形好，供區(qū)愈合，兩點辨別覺為6.9 mm，手功能表現為優(yōu)。見圖2。

3? 討論

手指軟組織缺損患者經常伴有骨肌腱的外露，甚至血管及神經受到損傷，若得不到適當處理，會對患者的手指功能、感覺及外觀產生嚴重的影響，甚至會造成畸形[4]。目前，臨床上修復手指軟組織缺損的皮瓣類型主要包括腹部皮瓣、前臂游離靜脈皮瓣、游離尺動脈腕上穿支皮瓣及掌背動脈穿支皮瓣等[5-6]。腹部皮瓣修復后需要進行二次手術斷蒂，容易發(fā)生皮膚臃腫，感覺差，皮瓣血運欠佳等不良反應，盡管如此但是皮瓣的成活率較高，目前臨床上仍將腹部皮瓣用于大面積手指軟組織缺損的修復[7]。前臂游離靜脈皮瓣是是一種非生理性皮瓣，在臨床上經過改良后其皮瓣生存率及質地得到了明顯的改善，但術后皮瓣會發(fā)生腫脹、邊緣出現壞死、皮瓣質地偏硬及色素沉著等[8]。邱輝等[9]的研究顯示，游離尺動脈腕上穿支皮瓣與前臂游離靜脈皮瓣均是手指軟組織缺損較好的修復皮瓣，各有優(yōu)劣;費小軒等[10]的研究發(fā)現，掌背動脈島狀皮瓣對手指背側皮膚軟組織缺損的修復效果明顯優(yōu)于腹部皮瓣，皮瓣存活率更高，安全性更高。目前，比較游離尺動脈腕上穿支皮瓣與掌背動脈島狀皮瓣修復手指軟組織缺損的研究報道并不多見，本研究對此進行探討發(fā)現，兩組皮瓣均成活，均沒有發(fā)生明顯不良反應，但是掌背動脈島狀皮瓣的修復效果、手功能均明顯高于游離尺動脈腕上穿支皮瓣，提示掌背動脈島狀皮瓣在皮瓣質地、血行及手指功能重建等方面優(yōu)于游離尺動脈腕上穿支皮瓣。

對本次研究進行總結，體會如下：兩種皮瓣均具有皮瓣薄、質量好、損傷小等優(yōu)點[11]。游離尺動脈腕上穿支皮瓣的血管蒂相對比較短，血管的管徑相對比較細小，對血管吻合技術的要求比較高，當穿支過于細小時需要尺動脈主干作出部份犧牲，增加了損傷的程度[12-13];由于供區(qū)處于前臂的遠端，皮瓣的切取面積比較有限，若是皮瓣的切取面積過大時，供區(qū)無法進行閉合。而掌背動脈島狀皮瓣能夠對面積較大、創(chuàng)面較深的手指軟組織缺損進行修復;兩套血供系統(tǒng)，保證了皮瓣的血供及成活;受區(qū)與供區(qū)皮膚的質地相近，術后皮膚外形較好;手術時間較短，術后恢復較快，治療費用較低，患者接受程度較高;解剖位置恒定，手術操作簡便[14-15]。

綜上所述，掌背動脈島狀皮瓣對手指軟組織缺損的修復效果優(yōu)于游離尺動脈腕上穿支皮瓣，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]劉育杰，丁小珩，焦鴻生，等.多種游離微型穿支皮瓣修復手指皮膚缺損的療效分析[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（2）：78.

[2]王靜，馬立保，劉奕璠，等.游離靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復中的應用[J].實用手外科雜志，2020，34（2）：225-226.

[3]陳靖.手指端創(chuàng)面治療方法的研究進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2018，34（7）：663-669.

[4]方杰，張文龍.伴指固有動脈缺損的手指損傷修復進展[J].中華解剖與臨床雜志，2020，25（2）：202-207.

[5]賈宗海，梁高峰，董俊文，等.Flow-through游離尺動脈腕上支皮瓣修復手指掌側皮膚軟組織缺損合并節(jié)段性指血管缺損[J].中華手外科雜志，2020，36（4）：311-312.

[6]李友，巨積輝，徐磊，等.應用改良逆行島狀指背神經筋膜蒂皮瓣修復手指遠端缺損[J].中國美容整形外科雜志，2020，31（7）：415-417.

[7]武延朋.指背筋膜蒂皮瓣與腹部帶蒂皮瓣在手指皮膚軟組織缺損患者修復中的應用效果[J].長治醫(yī)學院學報，2020，34（3）：213-216.

[8]王九松，劉鳴江，劉昌雄，等.前臂游離靜脈皮瓣修復手指軟組織缺損15例[J].中華顯微外科雜志，2020，43（6）：618-620.

[9]邱輝，李冠軍，伍美藝，等.兩種前臂微型游離皮瓣在修復手指皮膚軟組織缺損中的療效比較[J].實用手外科雜志，2020，34（2）：198-200，206.

[10]費小軒，王輝，楊義.掌背動脈島狀皮瓣與腹部皮瓣修復手指背側皮膚軟組織缺損的臨床療效對比分析[J].中國美容醫(yī)學，2017，26（11）：38-41.

[11]杜偉斌，王利祥，申豐，等.不同微型皮瓣修復手指軟組織或合并骨缺損的臨床療效[J].中國骨傷，2019，32（1）：56-59.

[12]王春生，鐘怡鳴，孫煥偉，等.游離尺動脈腕上支穿支皮瓣移植修復手部軟組織缺損42例[J].中華顯微外科雜志，2019，42（5）：496-498.

[13]肖容，王建華，吳毓強.尺動脈腕上穿支下行支flow-through皮瓣在伴有指固有動脈缺損的指創(chuàng)面的應用[J].中國臨床解剖學雜志，2019，37（4）：457-459，462.

[14]施凱兵，周振宇，劉璠，等.掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指掌側軟組織缺損的感覺功能隨訪研究[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2020，13（3）：210-213.

[15]趙洋，曾文超.第1掌背動脈逆行島狀皮瓣修復示指皮膚缺損[J].實用手外科雜志，2020，34（2）：157-159.

[收稿日期]2021-01-26

本文引用格式：李有斌，丁治紅，溫永剛.掌背動脈島狀皮瓣與游離尺動脈腕上穿支皮瓣修復手指軟組織缺損的療效對比分析[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（6）：67-70.