陳敏麗+湯樣華

【摘要】 目的：總結(jié)分析超薄股前外側(cè)皮瓣修復手部軟組織缺損的手術(shù)護理配合經(jīng)驗及注意事項。方法：選取2014年2月-2015年10月筆者所在醫(yī)院股前外側(cè)皮瓣修復的手部大面積軟組織缺損的36例患者，對該手術(shù)方法護理配合進行回顧性分析。結(jié)果：本組所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量120～180 ml，平均142 ml；手術(shù)時間2.1～4.2 h，平均2.6 h。術(shù)后皮瓣全部成活，無并發(fā)感染及皮瓣缺血性壞死。發(fā)生靜脈危象3例，經(jīng)相關(guān)對癥處理后皮瓣血運恢復正常。術(shù)后均獲得5～24個月隨訪，平均11.3個月，皮瓣外形滿意，質(zhì)地、色澤良好，皮瓣供區(qū)無功能障礙，受區(qū)手指關(guān)節(jié)功能恢復良好。結(jié)論：術(shù)前完善的準備和全面的心理護理，術(shù)中嚴格的無菌技術(shù)、熟練的手術(shù)步驟掌握以及與術(shù)者良好的密切配合，是縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】 超薄股前外側(cè)皮瓣； 軟組織缺損； 手損傷； 手術(shù)配合： 護理

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0085-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.046

手部皮膚缺損有其復雜性、多樣性，可發(fā)生在不同手指、手指加手掌背，且形狀往往不規(guī)則。手背、手掌及腕部皮膚缺損面積相對偏大，且常伴骨骼肌腱外露創(chuàng)面，臨床治療主要以皮瓣修復為主，盡管可供選擇的皮瓣較多，但各種皮瓣仍有其各自的優(yōu)勢和局限性，股前外側(cè)皮瓣是顯微外科臨床領(lǐng)域較常用的皮瓣之一，適合修復較大面積的皮膚軟組織缺損[1]。2014年2月-2015年10月，筆者所在醫(yī)院顯微外科設(shè)計不同形狀的超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復手部不同部位的軟組織缺損36例，療效滿意，現(xiàn)將手術(shù)護理配合體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手部大面積軟組織缺損的患者36例，其中男25例，女11例；年齡18～52歲，平均36.3歲；致傷原因：機器擠壓傷21例，車禍傷13例，爆炸傷2例。軟組織缺損面積6 cm×

7 cm～12 cm×18 cm。手術(shù)方式：均設(shè)計采用不同形狀的超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位。臂叢麻醉下先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，徹底清除污染及失活組織，顯露受區(qū)動、靜脈血管，游離標記備用。根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面的大小與形狀設(shè)計皮瓣。于大腿外側(cè)設(shè)計切取皮瓣，術(shù)中注意保護血管蒂及皮支，切開皮瓣的外側(cè)至完全游離，斷蒂移植至受區(qū)，顯微鏡下與受區(qū)血管吻合。術(shù)中選擇皮瓣皮支時，應(yīng)根據(jù)皮瓣的實際面積和形狀、皮支的粗細，合理決定取舍[2-3]。

1.3 手術(shù)護理配合

1.3.1 術(shù)前心理護理及準備 （1）心理護理：傷后患者常因創(chuàng)傷刺激易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、悲觀等不良情緒，加之對皮瓣移植手術(shù)的不了解和對手術(shù)成功率、預后的擔心等多重復雜不良心理。護理人員應(yīng)根據(jù)患者以上心理特點和患者職業(yè)、年齡、文化等差異，進行針對性的個體化心理疏導，給予安慰、關(guān)心患者，以避免患者因不良情緒引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮或腎上腺激素過量，而發(fā)生術(shù)后血管痙攣，影響皮瓣成活率[4-5]。同時向患者及家屬介紹皮瓣移植方法、注意事項和預后，并向患者仔細說明手術(shù)的意義，介紹手術(shù)成功案例，充分贏得患者信任和配合，緩解患者不良心理應(yīng)激狀態(tài)，增強患者手術(shù)的信心，使患者具有充分的安全感和良好的依從性，積極配合手術(shù)治療及護理。并將心理護理始終貫穿于整個圍手術(shù)期治療過程中。（2）術(shù)前準備：完善術(shù)前檢查，根據(jù)患者既往體質(zhì)情況、營養(yǎng)狀態(tài)、肝腎功能、血糖和血壓、水電解質(zhì)平衡、動脈血氣分析、屏氣試驗、心肺功能等方面評估皮瓣移植手術(shù)風險，以明確患者對手術(shù)治療的耐受程度。做好皮瓣供、受區(qū)的備皮、清潔工作，排除供區(qū)皮膚感染及潰瘍性疾病。

1.3.2 術(shù)中配合 （1）巡回護士配合。入室后，即建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進行麻醉。術(shù)中巡回護士注意保持輸液、負壓吸引通暢。密切觀察出血量、尿量，監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并處理，以保證手術(shù)順利進行。術(shù)前檢查氣囊是否存在漏氣，根據(jù)手術(shù)部位選擇適宜的止血帶及氣壓。一般成人上肢35～40 kPa，下肢50～70 kPa。止血帶時間不超過1 h，術(shù)中放氣時記錄時間，間隔15 min后，方可再次上止血儀。感染是影響皮瓣移植成活率的重要因素[6-7]。預防性使用抗生素，可有效預防手術(shù)部位感染，抗生素在術(shù)前30～60 min給藥[8]。術(shù)中嚴格控制人員流動和開門次數(shù)，盡量減少參觀人數(shù)，防止其他手術(shù)間人員隨意進入，以減少術(shù)中空氣污染，降低手術(shù)的感染率[9]?；颊咝g(shù)中切口需要長時間暴露，體液散失程度較高，患者需較大液體量輸入，但同時也可能導致患者基礎(chǔ)體溫下降，引起血管收縮，影響手術(shù)進程和成功率[10]。因此，護理人員需確保術(shù)中輸入液體溫度在37 ℃～40 ℃。在吻合血管前30 min靜脈滴注低分子右旋糖酐，擴充血容量，降低血液的黏度，并配制肝素溶液備用。密切關(guān)注手術(shù)進程，保證手術(shù)視野光源充足，積極主動及時提供手術(shù)所需物品，嚴格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，降低醫(yī)源性感染。（2）器械護士配合。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪巾，術(shù)中積極主動配合，及時傳遞器械。熟練掌握游離皮瓣移植的手術(shù)步驟。游離皮瓣移植具有較高的無菌操作要求，因此器械護士必須保證手術(shù)器械臺整潔干凈，將供、受區(qū)操作時所需的手術(shù)器械嚴格明確分類，避免混用。顯微縫針及血管夾均較為精細，加之手術(shù)工作量較大，需求時間較長，術(shù)中可能出現(xiàn)血管夾或縫針遺留患者體內(nèi)而發(fā)生醫(yī)療事故。因此，要求護理人員術(shù)中嚴格管理顯微器械，術(shù)后仔細嚴格核對縫針、血管夾及其他器械數(shù)目，避免細小器械遺留[8]。

1.3.3 術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后協(xié)助醫(yī)生進行傷口包扎及引流管的妥善固定，并做好標記。檢查患者全身皮膚情況，協(xié)助麻醉師做好呼吸道管理，護送患者安返麻醉蘇醒室。與接班護士嚴格交接班，主要包括手術(shù)、麻醉方式，皮瓣血運，術(shù)中發(fā)生的特殊情況，輸液及引流管等情況。交接清楚后由接班護士進行簽名確認。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中出血量120～180 ml，平均142 ml；手術(shù)時間2.1～4.2 h，平均2.6 h。術(shù)后皮瓣全部成活，無并發(fā)感染及皮瓣缺血性壞死。發(fā)生靜脈危象3例，經(jīng)相關(guān)對癥處理后皮瓣血運恢復正常。術(shù)后均獲得5～24個月隨訪，平均11.3個月，皮瓣外形滿意，質(zhì)地、色澤良好，皮瓣供區(qū)無功能障礙，受區(qū)手指關(guān)節(jié)功能恢復良好。

3 討論

目前手部軟組織缺損的治療主要以皮瓣移植修復為主，然而選擇正確的皮瓣移植方法對提高皮瓣成活率、控制感染、減輕身心及經(jīng)濟負擔具有重要臨床意義。游離股前外側(cè)皮瓣隨著解剖研究和臨床應(yīng)用的不斷深入和發(fā)展，獲得了多數(shù)臨床學者的肯定，該皮瓣具有不犧牲主要血管，血管蒂解剖較恒定皮瓣供血確切，皮瓣皮膚色澤質(zhì)地與受區(qū)質(zhì)地相近，設(shè)計靈活，厚度適中，修復面積大等優(yōu)點。筆者設(shè)計不同形狀的超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復手部不同部位的皮膚軟組織缺損，皮瓣成活率高、外形滿意，供區(qū)隱蔽，手部關(guān)節(jié)功能恢復滿意。

盡管超薄游離股前外側(cè)皮瓣修復手部不同部位的軟組織缺損具有較高臨床價值，但游離皮瓣移植圍手術(shù)期護理配合要求比帶蒂皮瓣高。系統(tǒng)全面的?？剖中g(shù)配合及護理同樣也是保證皮瓣成活，減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。在護理配合上應(yīng)注重術(shù)前訪視，進行全面的溝通及心理護理。術(shù)前協(xié)助醫(yī)生對患者實施正確體位，降低患者術(shù)中疼痛反應(yīng)，安慰消除焦慮情緒。巡回護士術(shù)中合理的調(diào)控，器械護士與手術(shù)醫(yī)師的每一次密切、熟練的配合，都將是影響手術(shù)進程和皮瓣成活的重要環(huán)節(jié)。因此要求護士對手術(shù)操作步驟熟練掌握，將術(shù)中可能用到的器械提前準備，以免耽誤術(shù)中及時供應(yīng)，延誤手術(shù)時間。

綜上所述，筆者認為術(shù)前完善的準備和全面的心理護理，術(shù)中嚴格的無菌技術(shù)、熟練的手術(shù)步驟掌握以及與術(shù)者良好的密切配合，是縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻

[1]芮永軍，張全榮，許亞軍，等.股前外側(cè)皮瓣修復前臂大面積軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2005，21（1）：11-12.

[2]許亞軍，壽奎水，芮永軍，等.600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗[J].中華整形外科雜志，2005，21（6）：418-420.

[3]唐志榮，黃東，江奕恒.股前外側(cè)皮瓣在軟組織缺損急診修復中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2005，28（2）：164-166.

[4]張丹丹，劉良燚，王瑒.綜合護理干預對行游離皮瓣移植術(shù)治療皮膚缺損患者的影響[J].護理實踐與研究，2013，10（16）：50-51.

[5]范志美，黃轉(zhuǎn)芬，鐘玉紅.游離靜脈皮瓣移植修復斷指血管的臨床護理體會[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（19）：65-66.

[6]劉根就，陳澤群，王榮春，等.逆行跗外側(cè)動脈皮瓣修復前足皮膚軟組織缺損的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（4）：135-138.

[7]歐陽陽鋼，王潔，梁海，等.游離移植第二趾趾甲瓣修飾性再造修復手指軟組織及甲床缺損[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（22）：13-14.

[8]黃慧華.舌癌切除及游離股前外側(cè)皮瓣行舌再造術(shù)的手術(shù)配合[J].護理學雜志，2007，22（20）：49-51.

[9]陶珍暉，吳瑛，徐艷.北京兩所醫(yī)院手術(shù)科室護士對手術(shù)部位感染預防知識掌握現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中華護理雜志，2009，44（2）：171-174.

[10]鐘寶英，郭峭峰，李斌，等.跟骨皮膚軟組織缺損患者行股前外側(cè)皮瓣修復手術(shù)的護理配合[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（1）：80-83.