張彬彬 李國建 王珂

[摘要]目的探討右美托咪定滴鼻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（TAPB）對小兒腹腔鏡疝手術(shù)術(shù)后蘇醒期的影響。方法選取2021年1—6月在佛山市順德區(qū)容桂街道新容奇醫(yī)院行腹腔鏡疝手術(shù)治療的120例患兒為研究對象，采用隨機排列法分為對照組（ n=60）和觀察組（ n=60）。麻醉誘導(dǎo)后，觀察組患兒于雙側(cè)鼻孔處滴入1μg/kg 的右美托咪定，對照組患兒于雙側(cè)鼻孔處各滴入等劑量的生理鹽水，兩組均在超聲引導(dǎo)下進行 TAPB。分別于麻醉前（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）觀察患兒鎮(zhèn)靜、心率和平均動脈壓水平，比較兩組麻醉安全性。結(jié)果兩組 T0階段鎮(zhèn)靜評分、心率和平均動脈壓水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;觀察組 T1～ T4階段鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，心率和平均動脈壓水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。兩組在 T0～ T4階段鎮(zhèn)靜評分、心率和平均動脈壓水平組內(nèi)比較差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的21.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論對行腹腔鏡疝手術(shù)患兒實施右美托咪定滴鼻聯(lián)合 TAPB 具有較好的鎮(zhèn)靜效果，在保障患兒安全的同時維持其生命體征的穩(wěn)定，臨床應(yīng)用效果顯著。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;腹橫肌平面阻滯;小兒腹腔鏡疝手術(shù);鎮(zhèn)靜;血流動力學(xué)

[中圖分類號] R726.1? [文獻標(biāo)識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2022）09-0149-04

Observation on impacts of dexmedetomidine nasal drops combined with transversus abdominis plane block on the recovery period after laparoscopic hernia surgery in children

ZHANG? Binbin??? LI? Guojian??? WANG? Ke

Department of Anesthesiology， Shunde New Rongqi Hospital of Ronggui Street of Shunde District in Foshan City， Guangdong， Foshan 528303， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of dexmedetomidine nasal drops combined with transversus abdominis plane block （TAPB） on the recovery period after laparoscopic hernia surgery in children. Methods A total of 120 children who underwent laparoscopic hernia surgery in Shunde New Rongqi Hospital of Ronggui Street of Shunde District in Foshan City from January to June 2021 were selected as the research object， and they were divided into the control group （n=60） and the observation group （n=60） according to the random arrangement method. After anesthesia induction， 1μg/kg dexmedetomidine was dripped into both nostrils of children in the observation group， while the same volume of normal saline was dripped into both nostrils of children in the control group. TAPB was performed under the guidance of ultrasound in both groups. The levels of sedation， heart rate and mean arterial pressure were observed before anesthesia （T0）， 1 hour after surgery （T1）， 6 hours after surgery （T2）， 12 hours after surgery （T3） and 24 hours after surgery （T4） respectively， and the anesthetic safety of the two groups was compared. Results There were no statistically significant contrast differences in sedation score， heart rate and mean arterial pressure levels between the two groups at T0 stage （P >0.05）. The sedation scores of the observation group during T1～ T4 stages were all higher than those of the control group， and the heart rate and mean arterial pressure levels were all lower than those of the control group， with statistically significant differences （P <0.05）. There were statistically significant differences in sedation scores， heart rate and mean arterial pressure levels between the two groups at T0～ T4 stages （P <0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 6.67%， lower than 21.67% in the control group， with statistically significant difference （P <0.05）. Conclusion The application of dexmedetomidine nasal drops combined with TAPB in children undergoing laparoscopic hernia surgery has a relatively goodsedative effect， which can ensure the safety of children and maintain the stability of vital signs， with significant effects in clinical application.

[Key words] Dexmedetomidine; Transversus abdominis plane block; Laparoscopic hernia surgery in children; Sedation; Hemodynamics

腹股溝疝是小兒較為常見的外科疾病，主要由先天發(fā)育異常所致，影響患兒的生長發(fā)育[1]。目前，臨床對于該疾病患兒多采用手術(shù)治療，而腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應(yīng)用。但鑒于患兒年齡較小、機體適應(yīng)能力弱、依從性及配合度較差，在麻醉藥物和麻醉方式的選擇上需慎之又慎。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）屬于一種區(qū)域麻醉技術(shù)，可以有效阻斷腹壁前側(cè)的痛覺傳入，為腹部手術(shù)患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，并經(jīng)證實，右美托咪定滴鼻給藥方式聯(lián)合 TAPB 在成人腹腔鏡手術(shù)中不僅對術(shù)后蘇醒期影響較小，還同時具備顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[3]。但該方式在小兒腹腔鏡疝手術(shù)中應(yīng)用相對較少。對此，本研究選取2021年1—6月120例患兒進行分組研究，旨在分析右美托咪定滴鼻聯(lián)合 TAPB 對患兒蘇醒期的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年1—6月在佛山市順德區(qū)容桂街道新容奇醫(yī)院行腹腔鏡疝手術(shù)治療的患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)體格檢查，X 線和 B 超等影像學(xué)檢查診斷為腹股溝疝;②患兒家長均對手術(shù)方案知情同意;③患兒麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級;④對麻醉用藥無過敏跡象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在循環(huán)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)病變者;②合并呼吸道感染、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病者;③肝腎功能不全者;④存在凝血功能障礙者[5];⑤腹壁存在皮膚感染或破損、潰瘍的癥狀者[6]。最終納入研究對象120例。采用隨機排列法分為對照組和觀察組，每組各60例。對照組男32例，女28例，年齡3～ 7歲，平均（5.12±1.05）歲，體重 14～ 23 kg，平均（19.64±3.21）kg，病程0.3～3.5年，平均（1.52±0.43）年，疝環(huán)直徑2.1～5.0 cm，平均（3.41±0.97）cm，單側(cè)疝51例，雙側(cè)疝9例;觀察組男35例，女25例，年齡3 ～7歲，平均（5.09±1.07）歲，體重13～24 kg，平均（19.71±3.19）kg，病程0.3～ 3.4年，平均 （1.50±0.42）年，疝環(huán)直徑2.2～ 5.0 cm、平均（3.39±0.95）cm，單側(cè)疝53例、雙側(cè)疝7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患兒均于術(shù)前行常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min 肌注0.02 mg/kg 阿托品，入手術(shù)室后開放靜脈通道，并連接心電監(jiān)護儀，動態(tài)監(jiān)測患兒的生命體征和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)方案為：3μg/kg 芬太尼+1.5 mg/kg 丙泊酚+0.05 mg/kg 咪達唑侖+0.1 mg/kg 順阿曲庫銨，連接呼吸面罩，觀察患兒意識消失且肌松滿意后行氣管插管，并連接呼吸機[7-8]。術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚3 mg/（kg ·h）與瑞芬太尼0.1μg/（kg ·min），持續(xù)監(jiān)測麻醉深度，控制 BIS 為40～60，手術(shù)結(jié)束前10 min 停止七氟醚吸入，縫皮結(jié)束時停用丙泊酚與瑞芬太尼，恢復(fù)自主呼吸且符合拔管條件后將氣管導(dǎo)管拔除。觀察組患兒術(shù)前20 min 給予右美托咪定滴鼻，使用1μg/kg 右美托咪定注射劑原液，分別經(jīng)兩側(cè)鼻腔滴入后輕揉鼻翼促進鼻黏膜吸收藥物，對照組患兒術(shù)前20 min 于雙側(cè)鼻孔處各滴入等劑量的生理鹽水。全麻插管后，在超聲診斷儀指引下，使用線陣探頭定位掃描患兒髂嵴至12肋之間腋前線水平側(cè)腹壁，隨后進行消毒鋪巾，平面內(nèi)進針后在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間進行回抽，確認(rèn)無血后，注入氯化鈉溶液1～2 ml 進行腹壁肌層分離。確定腹橫筋膜間隙分離并回抽無血時，雙側(cè)注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5 mg/kg，控制 BIS 為40～60。兩組患兒的手術(shù)均由同一組手術(shù)團隊完成，麻醉也由同一名麻醉醫(yī)師完成，而麻醉相關(guān)參數(shù)的記錄也由同一名麻醉科護士記錄[9]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①分別在麻醉前（T0）、術(shù)后1 h（T1）、術(shù)后

6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）和術(shù)后24 h（T4）采用 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評價患兒的鎮(zhèn)靜狀況，評分范圍在1～6分，其中1分代表煩躁無法入睡，6分代表深度睡眠，且呼叫無反應(yīng)，分值越高表示鎮(zhèn)靜度越好，比較兩組患兒的分值差異[10-11]。②另外，于上述相同時間段記錄患兒的心率和平均動脈壓，比較兩組患兒間的差異。③記錄患兒的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，具體包括心率過低、惡心嘔吐、低血壓和蘇醒延遲，比較兩組間的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ±s）表示，行 t 檢驗，計數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗， P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組不同階段鎮(zhèn)靜評分比較

兩組 T0階段鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;觀察組 T1～ T4階段鎮(zhèn)靜評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），兩組在 T0～ T4階段鎮(zhèn)靜評分組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.2兩組不同階段心率比較

兩組 T0階段心率水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;觀察組 T1～ T4階段心率水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），兩組在 T0～ T4階段心率水平組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表2。

2.3兩組不同階段平均動脈壓比較

兩組 T0階段平均動脈壓水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;觀察組 T1～ T4階段平均動脈壓水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），兩組在 T0～ T4階段平均動脈壓水平組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，低于對照組的21.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

TAPB 自2008年被用于兒科麻醉領(lǐng)域后，在多種危重癥患兒中取得顯著效果;其可以通過阻滯支配前腹壁的 T7 ～ L1脊神經(jīng)前支形成的皮支，進而達到腹壁的皮膚、肌肉和壁腹膜，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛效果[12]。然而在小兒局部麻醉藥物的種類選擇、用藥劑量和給藥濃度上始終存在爭議，如何在發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛效果的同時保障患兒的用藥的安全性是臨床始終關(guān)注的問題。七氟烷是小兒手術(shù)麻醉中的常見藥物，對患兒呼吸道刺激較小，具有血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)迅速及可控性強的特點，但該藥物極易誘發(fā)患兒蘇醒期躁動，影響患兒的蘇醒質(zhì)量和麻醉安全。

右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可以通過啟動內(nèi)源性睡眠機制而產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，而經(jīng)其誘導(dǎo)的自然非快動眼水平更是大腦功能恢復(fù)的必經(jīng)過程，利用對中樞神經(jīng)去甲腎上腺素釋放的抑制作用可以有效抑制恐懼記憶的形成，同時更在一定程度上預(yù)防患兒蘇醒期躁動[13-14]。在本研究中，觀察組采用右美托咪定滴鼻聯(lián)合 TAPB 后 T1～ T4階段鎮(zhèn)靜評分均高于對照組（P <0.05），提示右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜效果。分析原因可以發(fā)現(xiàn)，因右美托咪定對α2腎上腺素受體具有高選擇性和高特異性，故而與腎上腺素受體結(jié)合的親和力明顯強于同類藥物，并且通過與中樞和外周受體的結(jié)合，能夠有效抑制交感遞質(zhì)和傷害性肽類的釋放，進而降低患兒血液中兒茶酚胺的濃度，抑制交感神經(jīng)的活性，發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組T1～ T4階段心率和平均動脈壓水平均低于對照組（ P <0.05），提示右美托咪定可以穩(wěn)定控制患兒蘇醒期心率、血壓水平，推測其原因可能與滴鼻給藥的方式有關(guān)。一方面右美托咪定屬于無色無味藥劑，對患兒鼻黏膜無刺激性影響，可以直接產(chǎn)生近乎正常睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜催眠效果，在避免形成呼吸抑制的同時提高患兒的耐受性和舒適度;另一方面，右美托咪定對交感神經(jīng)活性的抑制作用可以形成藥理性交感神經(jīng)切除效果，從而有效抑制在氣管插管、拔管和氣腹形成期間機體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)，緩解患兒術(shù)后蘇醒期的躁動情況，保障患兒的麻醉安全性。另外，孫志強等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)，在小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中采用右美托咪定滴鼻麻醉的 A 組和 B 組不良反應(yīng)發(fā)生率均為0，安全性較高。而本研究結(jié)果也顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P <0.05），充分表明右美托咪定滴鼻可以保障患兒麻醉的安全性。

綜上所述，右美托咪定滴鼻聯(lián)合 TAPB 作用于腹腔鏡疝手術(shù)患兒一方面具有良好的鎮(zhèn)靜效果;另一方面可以穩(wěn)定患兒蘇醒期生命體征，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患兒麻醉的安全性和術(shù)后蘇醒質(zhì)量。本研究仍存在一定局限性，受臨床觀察條件限制，在經(jīng)鼻給藥后未對藥物達到的血漿濃度進行監(jiān)測，不同患兒因個體差異可能在藥物起效時間和藥效持續(xù)時間方面存在不同，用藥方案仍待完善。

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（收稿日期：2021-11-25）