寧慧娟

鼻竇炎是臨床上較常見的疾病,有許多治療方法。但是,如果在藥物治療和手術(shù)治療后鼻竇炎沒有緩解,它將發(fā)展成難治性鼻竇炎,治療難度將大大增加,從而對(duì)患者的心理和身體造成很大困擾［1］。因此本文對(duì)于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)與輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方案的臨床效果進(jìn)行比較,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2020 年6 月本院收治的80 例難治性鼻竇炎患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,每組40 例。對(duì)照組男21 例,女19 例；年齡20～69 歲,平均年齡(43.5±8.6)歲；病程2～15 年。實(shí)驗(yàn)組男22 例,女18 例；年齡21～68 歲,平均年齡(43.9±8.1)歲；病程2～17 年。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得患者及其家屬的知情同意；②患者無認(rèn)知障礙；③藥物治療效果不明顯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能耐受兩種手術(shù)療法；②患者精神異常,不能配合治療；③患者嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 方法 對(duì)照組采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：①切除鉤突(篩漏斗切開術(shù))：適用于無篩泡和后組鼻竇疾病的患者。全身麻醉或局部麻醉后,將頭朝仰臥位抬高30°,用1%的可卡因(加1‰腎上腺素)局部麻醉鼻黏膜,并使血管收縮2 次。用0°或30°顯微鏡確認(rèn)鉤突后,使用鉤突緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入,將整個(gè)鉤突穿透到半月板或篩漏斗中,向前到達(dá)鼻額裂,然后使用咬骨鉗咬住前端并去除鉤突。②篩竇前切除術(shù)(篩竇濾除術(shù))：首先在0°顯微鏡下進(jìn)行篩網(wǎng)切除,咬住篩竇,打開篩竇前竇,然后根據(jù)篩查決定是否開放篩竇中、后開放的程度。當(dāng)咬住篩竇的氣室時(shí),注意不要損壞篩竇的頂壁(前顱底),外篩壁(圖案板)和沿篩竇動(dòng)脈的前中篩竇以及沿顱骨的篩板根據(jù)。③擴(kuò)大上頜竇的自然口并處理上頜竇疾病,例如篩竇慢性化膿性炎癥,并伴息肉樣組織,影響上頜竇、額竇和蝶竇的引流,根治性切除篩竇。但是,應(yīng)保留那些篩竇輕度和黏膜病變的患者,以恢復(fù)篩竇的通氣和引流。④后組篩竇切除術(shù)(打開中鼻甲板)：用不同角度的篩竇鉗穿透鼻中甲板的內(nèi)部和下部,沿著中鼻甲根部外側(cè),并打開蝶竇后壁至蝶竇的前壁。然后按照從前到后或從后到前的順序除去眶紙板、中鼻甲的根部和蝶竇的前壁的殘留氣房。⑤蝶竇正中吻合術(shù)：中鼻甲后部和隔膜后黏膜下層有1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉,首先用0°或30°內(nèi)窺鏡將中鼻甲移至外側(cè),以利于查找。竇開口、正常開口位于鼻孔后上方1～15 cm,在蝶竇的前外側(cè)。鼻竇開口澄清后,使用小圓鑿,咬骨鉗等將自然開口擴(kuò)大到周圍環(huán)境,直到可以清除鼻竇病變?yōu)橹?。⑥打開額竇：用傾斜的鼻內(nèi)窺鏡觀察額竇引流通道,即額葉凹部周圍的前篩竇氣室,并依次打開,與從前到后的方式相同,根據(jù)CT建議的額竇引流方法,定位并在內(nèi)窺鏡下打開額竇的自然開口。還應(yīng)注意避免損壞眶紙板。在額竇開放期間、在清理額竇底的前提下,盡量不要破壞額竇峽部周圍的黏膜及其骨結(jié)構(gòu),以免術(shù)后引起額竇引流通道狹窄增生。

實(shí)驗(yàn)組采用輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：1%丁卡因腎上腺腎上腺素混合液(6∶1)放于薄棉片上,擠干后置于中鼻甲后端上方接近蝶腭神經(jīng)節(jié)處及中鼻甲表面、中鼻道、接近中鼻甲處的鼻中隔黏膜亦予以麻醉。體位采用半坐位。①切除中鼻甲：用中鼻甲剪自中鼻甲根部剪開所需切除部分,同時(shí)下壓使切口張大,用0.3 mm鋼絲圈套器推至切口內(nèi)套住中鼻甲,邊送邊縮緊,調(diào)整好需切除部位,勒斷取下。②實(shí)施Draf Ⅲ型額竇開放術(shù)：a.先切除鉤突體部分,進(jìn)而達(dá)到開放篩竇,便于進(jìn)行篩竇手術(shù)；b.若鼻丘氣房氣化較為廣泛,則可優(yōu)先切除鼻丘氣房,使額隱窩能夠充分顯露。之后觀察額隱窩,要辨認(rèn)篩竇頂,找出篩前動(dòng)脈位置,在篩前動(dòng)脈位置會(huì)有一處一小隱窩,在一小隱窩的前方就是額竇開口位置。由于額竇開口位置不易辨認(rèn),因此需要先找出篩前動(dòng)脈,這對(duì)于額竇開口位置的尋找具有一定積極意義；c.確定好位置后,可用彎吸引器頭對(duì)鼻額管進(jìn)行探查,進(jìn)一步清除鼻額管開口周圍的骨片,這有利于擴(kuò)大靠口,有利于手術(shù)的進(jìn)行,但注意要盡量保留鼻額管口周黏膜。術(shù)后,沖洗鼻腔,進(jìn)行抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者VAS、Lund-Kennedy、CT Lund-Mackay 評(píng)分以及治療效果采用VAS 評(píng)分評(píng)估患者的疼痛程度,分值范圍0～10 分,分值越低說明疼痛程度越輕。采用Lund-Kennedy 評(píng)分評(píng)估患者的客觀癥狀,分值范圍0～24分,分值越高說明病變范圍越大。CT Lund-Mackay 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：基于患者術(shù)前鼻竇CT 影像,分別對(duì)上頜竇、額竇、蝶竇、前組篩竇、后組篩竇、雙側(cè)竇口鼻道復(fù)合體進(jìn)行評(píng)分,其中鼻竇未見渾濁為0 分,部分渾濁為1 分、全部渾濁為2分,竇口鼻道復(fù)合體未見阻塞征象為0分,阻塞為2 分。每側(cè)鼻竇0～12 分,兩側(cè)鼻竇CT 總分0～24 分；前組篩竇及后組篩竇評(píng)分之和即篩竇CT 總分0～8 分。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：康復(fù)：病情消失；顯效：大多數(shù)病情消失；有效：部分病情消失；無效：病情沒有消失,甚至惡化?？傆行?(康復(fù)+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS、Lund-Kennedy、CT Lund-Mackay評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組VAS、Lund-Kennedy、CT Lund-Mackay 評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS、Lund-Kennedy、CT Lund-Mackay 評(píng)分比較(,分)

表1 兩組患者VAS、Lund-Kennedy、CT Lund-Mackay 評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較［n,n(%)］

3 討論

鼻竇炎的原因很復(fù)雜,通常與哮喘和難治性鼻炎并存。它不僅對(duì)患者的生活有不利影響,而且還威脅著患者的生命。急性鼻竇炎通常用藥物治療,以防止損害患者的鼻黏膜。如果急性鼻竇炎無法得到有效治療,則不可避免地會(huì)發(fā)展成慢性鼻竇炎。此時(shí),按時(shí)保守藥物治療仍可以緩解病情。但是,大多數(shù)患者僅在鼻竇炎發(fā)作時(shí)才考慮服藥。一旦癥狀改善,他們就認(rèn)為不需要再次服藥。隨著時(shí)間的流逝,該疾病復(fù)發(fā)并且引起鼻腔結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致出現(xiàn)諸如鼻息肉和鼻腫瘤的癥狀,發(fā)展為難治性鼻竇炎［2］。

在鼻內(nèi)鏡技術(shù)幫助下,臨床醫(yī)生將患者做功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)的手術(shù)眼睛視野可以變得更加明確,可以有效地防止誤傷到患者鼻竇和鼻腔等部位,從而保證患者鼻部的各種生理功能都能夠正常地運(yùn)行［3］。并且這種手術(shù)方法能夠?qū)⒒颊弑乔恢械牟≡钣行У貜氐浊宄蓛?很大程度上避免了術(shù)后患者的復(fù)發(fā),明顯地改善了術(shù)后患者的鼻通氣狀態(tài)。與功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)不同,輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以進(jìn)一步擴(kuò)大每組的鼻竇,盡管輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除鼻組織的范圍比較大,但正常的黏膜組織在術(shù)中依然被保留下來了,雙側(cè)鼻腔進(jìn)行氣流交換情況較少,并且具有相同的側(cè)壁剪切力及雙側(cè)較近區(qū)域剪切力,所以鼻腔通氣等功能不會(huì)受到影響,甚至可以提升嗅覺功能,從而更有效地緩解癥狀［4-7］。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組VAS、Lund-Kennedy、CT Lund-Mackay評(píng)分分別為(1.35±0.78)、(4.69±1.73)、(7.35±1.09)分,均低于對(duì)照組的(3.21±0.77)、(5.76±1.81)、(9.08±1.14)分,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率97.50%高于對(duì)照組的80.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。除了實(shí)驗(yàn)組對(duì)于鼻腔組織生理功能無影響之外,對(duì)于其他的生理功能還有保護(hù)作用。另外,輪廓化的鼻內(nèi)窺鏡可以更大程度地減輕患者的痛苦。這主要是因?yàn)檩喞谋莾?nèi)窺鏡系統(tǒng)配備了先進(jìn)的冷光源、顯示器和攝像頭,可以深入鼻腔并將其隱藏在患者鼻腔中,內(nèi)部的所有病理變化都可以清晰顯示,其亮度相當(dāng)于無影燈的20 倍。與傳統(tǒng)的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)相比,更容易到達(dá)不難發(fā)現(xiàn)的區(qū)域,使手術(shù)更加方便。獲得了更精細(xì)的治療效果。傳統(tǒng)手術(shù)將破壞鼻黏膜,而輪廓鏡內(nèi)窺鏡檢查是一種功能性手術(shù),可以完全消除疾病并盡可能保留鼻腔的生理功能。它創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。大大提高了治愈率,減少了患者的痛苦。輪廓化的鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)還具有照相功能,可以去除中鼻甲和患病組織,還可以去除息肉,為正常的黏膜留下更多的區(qū)域,有利于患者的康復(fù)。

綜上所述,難治性鼻竇炎患者通過功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)和輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療,都能取得良好的治療效果,但輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)更能減少患者的痛苦,其總有效率高于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù),因此值得推廣。