(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科,湖南衡陽421001)

鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)臨床上已普遍開展,具有直接、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于蝶竇位置深在,周圍毗鄰關(guān)系重要復(fù)雜,而且,蝶竇發(fā)育及氣化的諸多變異,導(dǎo)致術(shù)中定位不清,若術(shù)中盲目操作,極易造成嚴(yán)重或致命性并發(fā)癥。Min[1]和Bolger等[2]先后對蝶竇開口周圍的解剖標(biāo)志進(jìn)行研究,認(rèn)為對蝶竇的定位上鼻道和上鼻甲是恒定的解剖標(biāo)志。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)上鼻道—篩竇聯(lián)合入路蝶竇開放手術(shù)全部過程在直視下完成,以上鼻甲為解剖標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)蝶竇自然口開放,具有更好的安全性,簡單易行。本院自2009～2011年共收治蝶竇病變患者45例,施以鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放病變切除手術(shù),取得較好療效,無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

45例患者經(jīng)鼻竇CT檢查,結(jié)合病史和臨床體征,在本科診斷為蝶竇病變,男19例,女26例;年齡17～65歲,平均42.6歲。病程1～10年,平均2年。45例患者中,頭昏頭痛38例,回吸涕帶血11例。術(shù)后診斷蝶竇炎15例,病理切片證實(shí)蝶竇息肉12例,蝶竇黏液囊腫7例,蝶竇真菌病10例,蝶竇血管瘤1例,其中蝶竇孤立病變9例,余36例均伴有不同程度的鼻竇炎癥。

1.2 手術(shù)方法

病人取仰臥位,氣管內(nèi)插管全麻,1/1 000腎上腺素棉片收縮鼻腔黏膜兩三次,在0°鼻內(nèi)鏡下操作,合并上頜竇和篩竇病變的蝶竇病變按照常規(guī)切除鉤突,開放篩竇,然后切開中鼻甲基板內(nèi)側(cè),顯露上鼻道和上鼻甲,以上鼻甲為參考標(biāo)志,用探針觸動(dòng)緊鄰上鼻甲尾端的區(qū)域,直到找到蝶竇口,在定位蝶竇前壁和自然口,有時(shí)需切除部分上鼻甲,伴有上鼻道息肉的動(dòng)力系統(tǒng)切除息肉后方可暴露蝶竇自然口,對于骨性蝶竇自然口比較小,或是已經(jīng)被水腫的黏膜或息肉堵塞了蝶竇口的,用動(dòng)力系統(tǒng)切除息肉及水腫的黏膜,用探針探查到蝶竇自然口后,參考蝶竇氣化程度的前提下,用蝶竇咬骨鉗向前外和前下方擴(kuò)大蝶竇自然口,向前下咬除蝶竇前壁時(shí)注意穿行前下的蝶腭動(dòng)脈鼻后中隔動(dòng)脈,必要時(shí)可電凝局部減少出血。從自然口向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大的余地很小,且注意保留蝶竇自然口內(nèi)側(cè)黏膜的完整性。對于孤立性蝶竇病變,經(jīng)中鼻道在不切除鉤突的情況下,切除篩泡內(nèi)側(cè)二分之一后,切開中鼻甲基板,暴露上鼻甲和上鼻道后,定位蝶竇自然口后行蝶竇開放術(shù)。根據(jù)病變性質(zhì),采用不同的處理方法,蝶竇炎性疾病吸除分泌物擴(kuò)大開口至5～10 mm,蝶竇囊腫不必完整切除囊壁,囊腫造口足夠大,利于引流即可[3],對于蝶竇外側(cè)壁的囊壁不能盲目取出,更不能強(qiáng)行撕扯。蝶竇真菌病的竇腔內(nèi)病變組織需徹底清理干凈,保留蝶竇黏膜。蝶竇息肉的用動(dòng)力系統(tǒng)切除息肉,注意刀頭勿直接接觸外側(cè)壁,以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后術(shù)腔填塞止血材料,術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡下復(fù)查。

2 結(jié) 果

本組45例蝶竇病變中,均經(jīng)此法順利找到蝶竇自然口,并成功開放蝶竇,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后平均1.5月術(shù)腔上皮化,蝶竇口引流好,無閉鎖。隨訪1年蝶竇炎15例,蝶竇息肉12例,蝶竇黏液囊腫7例,蝶竇真菌病10例,蝶竇血管瘤1例均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

蝶竇深居頭顱中央,周圍毗鄰海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)、垂體等重要結(jié)構(gòu)。鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)徑路有多種,對于不同的蝶竇病變,選擇更直接、微創(chuàng)、相對安全是現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)的基本原則,目前國內(nèi)比較常用的鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)方式主要有2種[4]：經(jīng)蝶竇自然口開放蝶竇;此方法多為經(jīng)嗅裂,骨折外移中鼻甲,有時(shí)需切除部分中鼻甲,定位自然口后予以擴(kuò)大,但鼻腔狹窄,上鼻甲肥厚或蝶篩隱窩狹窄的情況下,手術(shù)視野欠佳,易出血,術(shù)后容易導(dǎo)致中鼻甲漂移嗅裂區(qū)域的粘連,從而影響鼻竇的引流,也增加術(shù)后復(fù)查和隨訪的難度。第二種方法是經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇。在無法找到蝶竇自然口的情況下,或是病變廣泛時(shí),循開放了的后篩至蝶竇前壁,遵循中線原則,做蝶竇前壁開窗。此法視野較寬敞,操作空間也較大,此徑路也更有利于徹底清除病變,但是應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描,了解蝶竇氣化和骨化情況,對于氣化差的蝶竇此法損傷蝶竇外側(cè)壁的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。而且術(shù)中要明確后篩和蝶竇的解剖關(guān)系,特別是有蝶上篩房存在時(shí)。此法有時(shí)會(huì)存在蝶竇前壁開窗和蝶竇自然口并存的情況。選擇經(jīng)上鼻道—篩竇聯(lián)合入路蝶竇開放,即經(jīng)中鼻道開放篩竇,切開中鼻甲基板,暴露上鼻道顯露上鼻甲,定位蝶竇自然口后開放蝶竇。此方法優(yōu)點(diǎn)：(1)經(jīng)蝶竇自然口開放蝶竇保證了安全性,避免了手術(shù)中蝶竇和后篩特別是蝶上篩房發(fā)生混淆。(2)避免了形成蝶竇自然口和前壁開窗兩條引流途徑。(3)避免了從嗅裂操作,開放篩竇或切除內(nèi)側(cè)篩泡后保障了良好的手術(shù)視野及手術(shù)操作空間,上鼻道的息肉通過中鼻道也能徹底切除,并保證了上鼻道的通氣引流。(4)術(shù)腔寬敞,方便術(shù)后復(fù)查及隨訪。(5)適用廣泛,操作較簡單。蝶竇開放過程中,提倡首先尋找蝶竇自然口的方法,本組45例經(jīng)此方法未出現(xiàn)蝶竇自然口無法探及的現(xiàn)象,術(shù)后效果好,手術(shù)安全,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Min YG,Shin JS,Lee CH.Trans-superior mearal approach to the sphenoid sinus[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,1995,57(5)：289-292.

[2]Bolger WF,Keyes AS,Lanza DC.Use of zhe superior meatus and superior turbinate in zhe endoscopic approach to the sphenoid sinus[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,120(3)：308-313.

[3]樂建新,孔維佳.鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)入路及超越蝶竇腔病變的處理[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(20)：920-922

[4]韓德民,周兵.鼻內(nèi)鏡外科學(xué).2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：170-172.