壯醫(yī)熱敏探穴針刺聯(lián)合富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

吳裕華

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限、畸形為主要臨床表現(xiàn)［1］。相關(guān)研究顯示，中國(guó)癥狀性KOA 的患病率達(dá)到14.6%；女性發(fā)病率高于男性，農(nóng)村的患病率明顯高于城市，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［2］。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)，由此給患者、家庭、社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。KOA 發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，西醫(yī)主要采取階梯化及個(gè)體化的治療方式，主要包括基礎(chǔ)治療、藥物治療及手術(shù)治療［3］；目前治療KOA 的藥物，主要包括非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素以及葡萄糖胺等，但是這些藥物只能緩解疼痛，不能控制病情，且KOA 患者的關(guān)節(jié)軟骨自身再生恢復(fù)能力差，多數(shù)患者最終會(huì)發(fā)展至KOA晚期，需要手術(shù)治療［4-5］。

注射富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）是治療KOA 的有效方法之一。PRP 作為一種新型生物制劑，其內(nèi)含有大量生長(zhǎng)因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等，這些因子能刺激細(xì)胞增殖分化，誘導(dǎo)血管增生，對(duì)軟組織損傷修復(fù)起著積極的作用。在一項(xiàng)與透明質(zhì)酸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效對(duì)比的Meta 分析研究中顯示，PRP 治療KOA 的療效顯著，在緩解患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量等方面效果更佳，并且療效更持久［6］。而且關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP，不會(huì)增加不良事件的發(fā)生率［7］。壯醫(yī)藥是壯族先民多年與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于治療KOA具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究表明，壯醫(yī)針刺治療KOA療效確切，對(duì)于減輕患者的疼痛、延緩疾病的進(jìn)展、控制病情具有一定的優(yōu)勢(shì)［8-9］。本研究運(yùn)用壯醫(yī)熱敏探穴針刺聯(lián)合富血小板血漿治療32 例KOA 患者，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020 年1 月—2021 年11 月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科及疼痛科門(mén)診及住院治療符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的KOA 患者64 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組32 例。治療組男14 例，女18 例，年齡42～75（57.32±5.19）歲，病程12～36（24.68±8.35）個(gè)月。對(duì)照組男12 例，女20 例，年齡41～74（57.23±5.38）歲，病程14～34（24.32±8.63）個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)柳州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組制訂的《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》［1］中關(guān)于KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下癥狀：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②年齡≥40歲；④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；③X 線(xiàn)片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；⑤晨僵時(shí)間≤30 min。符合①且滿(mǎn)足②~⑤中的任意2條即可診斷。

1.2.2壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照黃漢儒主編的《中國(guó)壯醫(yī)學(xué)》［10］關(guān)于KOA“駱芡”陰證的描述：①膝關(guān)節(jié)冷痛，勞動(dòng)或天氣變化后疼痛加重；②關(guān)節(jié)部位有腫脹，肌肉痿軟；③全身畏寒，皮膚顏色晦暗，或者出現(xiàn)皮膚膚溫發(fā)冷的情況；④舌苔淡白，脈象細(xì)或弱。同時(shí)符合①④或②③即可診斷。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)及壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡41～75歲，男女性別不限，病程＞1個(gè)月；③近1個(gè)月內(nèi)未服用治療KOA的相關(guān)藥物；④患者簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②晚期KOA 患者；③患有心、腦、肺、腎等臟器嚴(yán)重疾病，以及有高熱、凝血功能障礙、各種血液系統(tǒng)疾病等；④合并膝關(guān)節(jié)損傷及治療期間行膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)者；④患有精神疾病及心理疾病者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥過(guò)敏體質(zhì)者；⑦依從性差者。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 采用單純富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療。富血小板血漿制備方法：在每位患者身上抽取10 ml 靜脈血，裝入普通無(wú)菌預(yù)充式注射器中，將采集到的靜脈血以1 800 r/min 速度離心15 min，分離出紅細(xì)胞，得到含有低濃度和高濃度的混合血小板血漿，隨后再以3 500 r/min 速度離心10 min，得到2 ml 血小板濃縮液即富血小板血漿［11］。關(guān)節(jié)腔注射方法：囑患者平臥于病床上，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，常規(guī)消毒后局部麻醉，將穿刺針穿刺到患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，穿刺深度為3~4 cm，然后將備好的2 ml自體富血小板血漿由穿刺針注入到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射完成后拔出穿刺針，并囑患者緩慢進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，次數(shù)為10 次左右。注射后冰敷患側(cè)膝關(guān)節(jié)，并囑患者休息24 h。對(duì)于有大量關(guān)節(jié)腔積液的患者，應(yīng)先抽出積液，再注入富血小板血漿。每隔1周治療1次，共治療3次。

1.5.2治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合壯醫(yī)熱敏探穴針刺治療。壯醫(yī)熱敏探穴針刺方法：針對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛處及其周?chē)M(jìn)行探穴、取穴，根據(jù)壯醫(yī)“寒手熱背腫在梅”取穴經(jīng)驗(yàn)和《中國(guó)壯醫(yī)針刺學(xué)》提出的“以痛為穴”的取穴原則確定探穴的部位在膝關(guān)節(jié)腫痛處及雙手背部；然后使用點(diǎn)燃的壯醫(yī)藥艾（藥物組成：大風(fēng)艾、九龍?zhí)?、紅花、艾葉等）對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛處施行溫和灸，當(dāng)患者出現(xiàn)腧穴熱敏化現(xiàn)象時(shí)，此處即為熱敏點(diǎn)，重復(fù)上述步驟，探查出所有的熱敏點(diǎn)，這些熱敏點(diǎn)即是壯醫(yī)針刺的穴位；予常規(guī)消毒探查到的所有熱敏點(diǎn)，并行壯醫(yī)針刺治療［12］。針刺要點(diǎn)：選取相應(yīng)長(zhǎng)度的毫針，在熱敏點(diǎn)處刺入，留針30 min 以候氣，刺入及留針過(guò)程中不行手法刺激，在針刺的過(guò)程中，囑患者保持安靜，呼吸均勻，放松心情，并將意念集中于膝關(guān)節(jié)疼痛部位。針刺治療每天1次，共治療6周。

1.6觀(guān)察指標(biāo) ①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：取長(zhǎng)10 cm 的標(biāo)尺，將數(shù)字“0”和“10”標(biāo)注在尺子的兩端，“0”表示無(wú)痛，“10”表示最劇烈的疼痛。讓患者在標(biāo)尺上標(biāo)出代表自身膝關(guān)節(jié)疼痛程度的數(shù)值，此數(shù)值即代表相應(yīng)的評(píng)分。②Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分［13］：該量表由疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿及使用支撐物8 項(xiàng)評(píng)分組成，總分100 分，分?jǐn)?shù)值越高表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。③美國(guó)西部安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)估量表（western ontario and mc-master university osteoarthritis index，WOMAC）評(píng)分［14］：WOMAC 表包括3 個(gè)方面內(nèi)容（疼痛、僵硬、進(jìn)行日常活動(dòng)的難度），總分為100分，評(píng)分越高表明病情越重。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［15］制定，臨床控制：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，活動(dòng)自如，癥狀積分減少≥95%；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹顯著改善，癥狀積分減少≥70%，但＜95%；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)局部仍有痛感，活動(dòng)度輕微受限，癥狀積分減少≥30%，但＜70%；無(wú)效：癥狀、體征未見(jiàn)改善，或繼續(xù)加重，活動(dòng)受限，癥狀積分減少＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，符合正態(tài)分布并且滿(mǎn)足方差齊性，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療組總有效率為90.62%，對(duì)照組為81.25%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2兩組治療前后VAS 評(píng)分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、WOMAC 評(píng)分比較 治療后，兩組VAS 評(píng)分、WOMAC評(píng)分均較治療前降低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分較治療前升高（均P＜0.05）；且治療組VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、WOMAC評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

?

3 討 論

KOA 多見(jiàn)于中老年人，是臨床上常見(jiàn)的慢性退行性疾病。KOA 發(fā)病的高危因素主要包括：年齡在40歲以上、女性、有創(chuàng)傷史、家族中有骨關(guān)節(jié)炎患者、肥胖或超重、膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、長(zhǎng)期從事負(fù)重勞動(dòng)等特殊職業(yè)［1］。改善炎性環(huán)境是目前研究的主要方向之一，機(jī)械應(yīng)激和促炎細(xì)胞因子的升高在破壞關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)穩(wěn)態(tài)中起著重要作用［16］。大量的炎性因子參與了破壞軟骨細(xì)胞的形成過(guò)程。研究已經(jīng)確定核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）在骨關(guān)節(jié)炎中異常激活，并且是疾病的致病因子；同時(shí)NF-κB 參與到諸多骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病環(huán)節(jié)，包括軟骨細(xì)胞分解代謝、軟骨細(xì)胞存活和滑膜炎癥［17］。因此，對(duì)于NF-κB 信號(hào)通路的上游調(diào)節(jié)因子、輔助因子和下游效應(yīng)物干預(yù)被認(rèn)為是治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵［18］。

血小板是PRP 的主要成分，其胞質(zhì)內(nèi)的α 顆粒能分泌出一系列的生長(zhǎng)因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子等［5］。PRP中的生長(zhǎng)因子如胰島素樣生長(zhǎng)因子和血小板衍生生長(zhǎng)因子，它們可以通過(guò)影響NF-κB信號(hào)通路使得成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞的激活受到抑制，然后減少腫瘤壞死因子-α 和白介素-1β 的合成，從而阻斷滑膜和關(guān)節(jié)軟骨的炎癥反應(yīng)［19］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP 可直接作用于病位，其所含有的一系列生長(zhǎng)因子能夠與血小板內(nèi)的其他血漿蛋白共同作用，能調(diào)節(jié)各種炎癥反應(yīng)，同時(shí)能刺激骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖、遷移、向軟骨細(xì)胞分化和合成基質(zhì)，調(diào)節(jié)血管生成，促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸生成，修復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨組織的修復(fù)，同時(shí)還能起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，減輕疼痛，從而延緩疾病的進(jìn)展。

KOA 屬于壯醫(yī)學(xué)中的“駱芡”病范疇［20］。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病發(fā)病是由于寒毒、濕毒侵犯，阻滯三道兩路，導(dǎo)致三道兩路不通，出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢，關(guān)節(jié)失養(yǎng)，從而出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)不利的表現(xiàn)，久而發(fā)病［21］。筆者所在柳州市地處廣西中北部，山水環(huán)繞，春季低溫多陰雨，冬多寒潮霜凍，在此環(huán)境中，易導(dǎo)致寒濕、濕毒阻滯，三道兩路阻滯不通，氣血郁滯，發(fā)為本病。因此，治療上當(dāng)以溫通為法，溫陽(yáng)通絡(luò)，祛毒排邪，疏通瘀滯。

壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法是融合壯醫(yī)針刺和壯醫(yī)灸法的復(fù)合療法，由龐宇舟教授團(tuán)隊(duì)在借鑒腧穴熱敏化技術(shù)研究成果的基礎(chǔ)上整理而成。此療法既融合了針刺的調(diào)氣，也融合了艾灸的溫通，加上腧穴熱敏化技術(shù)，對(duì)KOA患者可以起到加速排邪、疏通經(jīng)絡(luò)、增強(qiáng)抗病能力的效果。腧穴熱敏化探穴是根據(jù)壯醫(yī)對(duì)穴位的認(rèn)識(shí)和針灸治療選穴規(guī)律，使用壯醫(yī)藥艾溫和灸探明體表“龍路”“火路”的熱敏點(diǎn)，并以這些熱敏點(diǎn)作為針刺穴位的方法［22］。正常情況下，人體的三道兩路是暢通無(wú)阻的，人體的氣血津液能得以正常的交換，由此保持天地人三氣同步而不發(fā)病。病理情況下，三道兩路阻塞不通，其反應(yīng)在體表部位的“龍路”“火路”的分支也相應(yīng)的出現(xiàn)氣聚不通的情況，由此形成類(lèi)似于腧穴敏化態(tài)的狀態(tài)。運(yùn)用腧穴熱敏化技術(shù)探查“龍路”“火路”瘀滯之熱敏點(diǎn)，能快速找到三道兩路反應(yīng)于體表的網(wǎng)結(jié)，為KOA的治療提供有針對(duì)性的穴位，可以起到事半功倍的效果。壯醫(yī)藥艾選用廣西特有的道地藥材制成，其中大風(fēng)艾辛溫，祛風(fēng)消腫、活血散瘀；九龍?zhí)倏嘈粒铒L(fēng)除濕、行氣活血，主治風(fēng)濕痹痛；紅花活血化瘀；艾葉溫經(jīng)通絡(luò)。諸藥制成艾條后，點(diǎn)燃溫灸于患處，可以很好地發(fā)揮溫陽(yáng)通絡(luò)除濕的作用。在給患者針刺的過(guò)程中，特別注重患者局部的守神和整體的守神，刺入及留針過(guò)程中不行手法刺激，其意在守神。正如《靈樞·本神》所言“凡刺之法，必先本于神”，其守神一在醫(yī)者，同時(shí)所也強(qiáng)調(diào)患者的守神。從“心主神明”出發(fā)，側(cè)重于對(duì)針刺治療過(guò)程中醫(yī)患雙方神志調(diào)攝，或者說(shuō)是心理暗示。通過(guò)守神，調(diào)動(dòng)人體經(jīng)氣與天地之氣相互呼應(yīng)，通過(guò)針刺這些熱敏點(diǎn)，從而達(dá)到治病的目的［23］?！疤?、地、人”三氣同步的要點(diǎn)需使其在同一個(gè)共振的頻率上，人要與自然達(dá)到統(tǒng)一即天人合一，就要順應(yīng)自然，盡量使自己達(dá)到“靜”的目的，以使神守。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“靜則神藏，燥則消亡”，這也是壯醫(yī)針?lè)ǖ木杷凇?/p>

本研究結(jié)果顯示，壯醫(yī)熱敏探穴針刺聯(lián)合富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的效果顯著，可以有效改善KOA 患者的臨床癥狀，緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)的功能，值得臨床推廣應(yīng)用。