外傷致格林-巴利綜合征1例報(bào)告

黃愛(ài)鈞

患者男性，62歲，因頭部、左下肢外傷10天入院?；颊咭蜍?chē)禍傷及頭部、左下肢，傷后昏迷時(shí)間不詳，在附近醫(yī)院行CT及X線檢查，顯示“顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左脛腓骨骨折”。在外治療10天，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我院行左脛腓骨骨折手術(shù)治療。入院時(shí)患者神志清楚，左側(cè)肢體肌力大致正常，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，各種腱反射存在，病理征未引出。血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.42×109/L，C反應(yīng)蛋白98.43mg/L，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，于第2天在全身麻醉下行左脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后2天患者出現(xiàn)四肢無(wú)力，行顱腦CT及MRI檢查回示腦挫傷、硬膜下出血、腦干缺血灶，為此轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，給予胞磷膽堿鈉、甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，給予尼莫地平及羥乙基淀粉等改善微循環(huán)，給予依達(dá)拉奉清除氧自由基等綜合治療，患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，肌無(wú)力呈進(jìn)行性加重，至一周后左上肢肌力Ⅱ級(jí)，余肢體肌力0級(jí)，四肢感覺(jué)尚正常。腰穿檢查示腦脊液壓力正常，腦脊液生化示乳酸脫氫酶69u/L，腦脊液蛋白784.4mg/L，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)17×106/L，肌電圖提示四肢周?chē)窠?jīng)重度受損，雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位未測(cè)出，高度懷疑格林—巴利綜合征。請(qǐng)北京301醫(yī)院行遠(yuǎn)程會(huì)診，結(jié)合其病史并分析原因：1、此患者院外曾應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂7天行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。2、患者有重大創(chuàng)傷史。結(jié)合病史，此患者出現(xiàn)四肢肌力下降可能與以下因素有關(guān)：①重大創(chuàng)傷或感染引發(fā)格林—巴利綜合征②應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂引發(fā)格林—巴利綜合征。在應(yīng)用丙種球蛋白及甲潑尼龍治療20余天，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。轉(zhuǎn)入康復(fù)科時(shí)神志清楚，雙上肢及右下肢能床面平移，肌力2級(jí)左右，左下肢肌力1級(jí)，坐立位平衡不能，不能翻身坐起，不能步行。日常生活活動(dòng)能力得分20分（得分項(xiàng)：大便10分，小便10分）。入住康復(fù)科后，給予肢體主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，坐立位平衡訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，針灸電刺激等綜合治療，1年后患者恢復(fù)至室內(nèi)監(jiān)護(hù)下獨(dú)立步行，但行走速度緩慢，步態(tài)不穩(wěn)，雙上肢可舉過(guò)頭頂，但抬舉費(fèi)力，雙手指均攣縮變形，肌肉明顯萎縮，雙上肢近端肌力恢復(fù)至4級(jí)，遠(yuǎn)端3級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)左右，日常生活能力評(píng)分60分，生活基本自理，好轉(zhuǎn)出院。

討論：

本患者起病隱匿，又合并腦外傷及脛腓骨骨折，給臨床診斷帶來(lái)困難，但腦外傷引起的癱瘓多為偏癱，少有引起四肢癱的患者，本患者經(jīng)過(guò)綜合分析，腦脊液檢查，肌電圖檢查等最終確診。

有研究顯示[1]，血清中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體可以破壞神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。本患者在受傷后曾靜滴過(guò)1周的神經(jīng)節(jié)苷脂，因此不能排除機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，導(dǎo)致神經(jīng)機(jī)體出現(xiàn)免疫反應(yīng)，損傷神經(jīng)。

有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，手術(shù)和創(chuàng)傷可能誘發(fā)格—巴利綜合征，這可能與手術(shù)時(shí)抗原的暴露，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量減少有關(guān)，也可能與手術(shù)損傷及牽拉，壓迫止血，部分手術(shù)的特殊體位導(dǎo)致神經(jīng)受壓及麻醉的方式等相關(guān)。這些都是潛在的危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)攻擊自身的組織造成損傷。

弛緩性、對(duì)稱(chēng)性肌體無(wú)力是格林—巴利綜合征的核心癥狀，多數(shù)患者肌無(wú)力從雙下肢向上肢發(fā)展，數(shù)日內(nèi)逐漸加重，多在2周左右達(dá)到高峰。肌張力可正?；蚪档停旆瓷錅p弱或消失，無(wú)病理反射，重者出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力癥狀，引起呼吸困難。

臨床上有腹瀉和上呼吸道感染史、創(chuàng)傷手術(shù)史等，呈急性起病，進(jìn)行性加重，多在2周左右達(dá)高峰，呈對(duì)稱(chēng)性肢體肌肉無(wú)力，重者可出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，四肢腱反射減弱或消失，腦脊液出現(xiàn)蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，肌電圖提示四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度減慢，F(xiàn)波異常等，可以診斷為格林—巴利綜合征。

格林—巴利綜合征經(jīng)早期系統(tǒng)治療，病情一旦穩(wěn)定，就應(yīng)該進(jìn)入康復(fù)工作模式，實(shí)現(xiàn)康復(fù)早期介入的核心在于“早期干預(yù)”，由患者的主管醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、中醫(yī)針灸師和康復(fù)護(hù)士組成。當(dāng)患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)以后，通過(guò)康復(fù)醫(yī)師及臨床醫(yī)師評(píng)估，及時(shí)讓患者轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)學(xué)科，讓患者能得到充分有效的康復(fù)治療。

本患者在病情平穩(wěn)，臨床上無(wú)特殊治療后轉(zhuǎn)至康復(fù)科繼續(xù)治療，早期雖也采取了良肢位的擺放，肢體的被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防壓瘡等治療，但本患者病程漫長(zhǎng)，依從性差等原因，還是出現(xiàn)了肌肉萎縮，肌腱攣縮等并發(fā)癥，后通過(guò)關(guān)節(jié)牽伸，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，踝足矯形器配合物理因子等治療，患者終于可以獨(dú)立行走，獨(dú)自進(jìn)食，獨(dú)自洗漱，日常生活能力基本自理，好轉(zhuǎn)出院。

總之，重篤的格林—巴利綜合征在臨床上治療起來(lái)非常困難，尤其是康復(fù)治療時(shí)間漫長(zhǎng)，因此及時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增加患者對(duì)康復(fù)治療的依從性是非常重要的，要進(jìn)一步改善此類(lèi)患者的功能，建議至少進(jìn)行24個(gè)月的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)治療[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)格林-巴利綜合征診治指南/2011年全國(guó)神經(jīng)肌肉病年會(huì)暨炎性脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病與包涵體肌炎診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集2011：16-20

[2]王丹 趙世剛 格林—巴利綜合征的研究進(jìn)展，世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016：16：18-20

[3]紀(jì)樹(shù)榮 運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)[M]，第2版，北京：華夏出版社2011

[4]FORSBERG A WIDEN-HOLMQVIST L AHLSTROM G 2015.29（6）601-610

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