李永慧 梁俊芳

摘要：目的：總結(jié)一例抑郁癥患者腸梗阻術(shù)后腸造瘺護理體會護理要點：通過多學科參與協(xié)作，入院后做好積極的心理干預，加強安全管理。采取多種護理干預措施，使患者減輕抑郁悲觀情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生率，學會造瘺的相關(guān)護理，形成規(guī)律排便習慣，增加患者對生活的信心，提升患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;抑郁癥;結(jié)腸造瘺;護理

近年來，隨著生活水平的提高，人們面臨的生活壓力也越來越大，從而導致了抑郁癥呈上升趨勢，抑郁癥相關(guān)并發(fā)癥也隨之增多。功能性便秘是抑郁癥中較常見的并發(fā)癥[1]。文獻[2]報道，患者長期服用氯氮平可引起便秘，可致腸梗阻、腸穿孔等嚴重甚至致命的并發(fā)癥。我院外科收治一例長期服用氯氮平的抑郁癥患者，引起的糞石性腸梗阻，保守治療無效，給予結(jié)腸造瘺術(shù)、腸粘連松解術(shù)。經(jīng)多學科團隊合作，患者康復出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女，54歲。因“腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐兩天”，于2021年9月2日入院。患者抑郁癥病史十年，平日服用氯氮平治療。2型糖尿病十余年，平日服用二甲雙胍治療。入院評估：患者四肢濕冷，表情茫然，沉默少語，對周圍刺激反應淡漠。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression Scale，HAMD）評定22分。查體：腹部膨隆，腹肌有抵抗，全腹散在壓痛、反跳痛，叩診呈鼓音，腸鳴音未聞及。實驗室檢查：白細胞15.4 X 10 9/L，白蛋白27.7g/L，空腹血糖12.2mmol/L，D-二聚體0.803mg/L。腹部CT顯示：腸梗阻、盆腔積液、雙側(cè)肺炎改變。入院診斷：糞石性腸梗阻、感染性休克、抑郁癥、2型糖尿病。護士在心理醫(yī)生指導下，積極改善患者抑郁情緒。講解預防性造口必要性及相關(guān)知識，完善術(shù)前檢查，入院后1天在全麻下行腸粘連松解術(shù)、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后當天開放結(jié)腸造瘺，排出黃褐色糊狀大便，排出順暢，造口周圍血運良好。術(shù)后由于切口創(chuàng)傷大、排便方式的改變、擔心拖累家人、醫(yī)療費用高昂等諸多方面，患者抑郁情緒加重，給予氟哌噻噸美利曲辛片聯(lián)合聚焦解決模式，穩(wěn)定患者情緒，輔助音樂療法，轉(zhuǎn)移注意力，家庭成員支持系統(tǒng)。入院第20天，患者一般情況良好，情緒穩(wěn)定，順利出院。

2 護理難點

1患者入院后沉默少語，對周圍環(huán)境人員淡漠。護士通過與患者深入溝通，得知患者性格偏內(nèi)向、偏執(zhí)，有厭世情緒，因此安全管理難度大。2文獻報道[3]，抑郁患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)功能低下，對疼痛閾值下降，疼痛敏感性增加。加上患者術(shù)后創(chuàng)傷大，引流管刺激等，疼痛發(fā)生率高，有誘發(fā)或加重抑郁風險。3有研究表明，造瘺口術(shù)后患者的生活質(zhì)量受到很大影響[4]。結(jié)腸造瘺口改變了患者原有的正常生理排便方式，需要使用人工肛門袋，這給患者的生活造成極大的不便，并使其承受軀體、心理等多方面的痛苦[5]。因此，更容易加重焦慮情緒。4患者術(shù)前營養(yǎng)風險篩查評分標準（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評分分值5分，BMI 18（身高165cm，體重49kg），存在營養(yǎng)不良，既往有2型糖尿病史，因此術(shù)后恢復需要專業(yè)營養(yǎng)管理指導。5患者出院后，指導患者及家屬在造瘺護理，情緒方面做好居家生活指導。

3 護理對策

3.1 入院后給予全程積極性心理干預，重點做好安全管理

1確?；颊咧車h(huán)境安全，排除所有危險物品，如繩子、叉子、刀等。告知家屬24h不間斷陪護，避免“親情麻痹”，及早喚醒。護士每30 min巡視病房，嚴密觀察患者的情緒言語、非言語變化。2遵醫(yī)囑予奧氮平片5mg/d口服，該藥作用于中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，起到一定的抗抑郁作用[6]。護士嚴格遵守給藥看服到口制度，動態(tài)觀察患者抑郁情緒改善情況。3 剛開始，采用日?；⒐睬榈刃睦碇С?，疏導和穩(wěn)定患者情緒，阻斷病人負向心理，幫助病人回顧自己的優(yōu)點長處，喚起愉快感覺。信任關(guān)系建立后，主動與患者溝通，得知其內(nèi)心想法是“害怕手術(shù)后醒不來“ “排大便方式改變怕別人嫌棄” “擔心拖累家屬”，向患者解釋手術(shù)治療的必要性和安全性，鼓勵病人抒發(fā)感覺，給患者創(chuàng)造一個溫暖的“家庭式”病房環(huán)境，使其放松心情，減輕焦慮。術(shù)后指導患者正確的造瘺護理，指導家屬多陪伴安慰鼓勵患者。

落實上述干預6d后，患者抑郁癥狀好轉(zhuǎn)，HAMD評分16分，減分率27.27%，提示干預有效。

3.2 多種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛，改善疼痛癥狀

疼痛與抑郁密切相關(guān)，持續(xù)或重度疼痛會加重患者的抑郁情緒[7]。對此，麻醉醫(yī)生、主管醫(yī)生、責任護士實施多樣式陣痛方案。術(shù)前1h給予帕瑞昔布8mg靜脈滴注，提高痛閾，術(shù)后給予靜脈止疼泵，每12h給予羅通定60mg靜脈注射。落實方案后，術(shù)后48h疼痛評分2～3分，輕度疼痛，情緒穩(wěn)定，主動早期下床活動。護士在按時使用止痛泵基礎(chǔ)上，實施認知行為干預，為患者耐心講解術(shù)后切口疼痛發(fā)生機制規(guī)律，可能持續(xù)時間，鼓勵床旁活動，睡前調(diào)燈光，轉(zhuǎn)移注意力，聽一些輕音樂?；颊咝g(shù)后身體和心理比較脆弱，患者很容易有受挫感，任何人的否定會更加讓她無所適從，所以醫(yī)護人員要有意去肯定患者的人格，如“您配合的很好，一定會比其他患者恢復的快”或“我們感覺您是一個很溫暖的一位病人，謝謝您的配合”。助其建立自信，自信也是精神止痛劑。

上述干預后，患者疼痛評分降至2～3分，下床活動量大于2.5h/d。睡眠時間大于5h，HAMD評分15分，減分率25%，提示干預有效。

3.3 做好術(shù)后造瘺護理健康教育，提高患者生活質(zhì)量

提高患者的造瘺口護理能力，通過多種形式向患者介紹造口的相關(guān)知識，主要包括：造口用品的選擇、飲食的注意事項、造口的清潔與更換、訓練規(guī)律排便、并發(fā)癥的觀察與護理、造口周圍的皮膚護理、工作、生活康復指導等。在患者首次排便時，護士親自為其演示造口清潔、更換造口袋等操作，并協(xié)助患者逐步獨立完成造口護理。護士應根據(jù)患者不同的文化程度和家庭背景，開展有針對的健康教育，通過健康指導，使患者意識到自身的重要性，能夠積極參與各種治療、護理和康復活動。從而減輕患者焦慮情緒，接受自我，更好的面對生活。

3.4個體化營養(yǎng)支持

術(shù)后常規(guī)禁食，持續(xù)胃腸減壓，靜脈補充營養(yǎng)和水分。當腸蠕動恢復后，可停止胃腸減壓。該病人營養(yǎng)狀況較差，2型糖尿病，平時血糖控制也不理想，每日監(jiān)測血糖，一日四次，血糖目標值設置為12.0mmol/L。先進少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。請營養(yǎng)科醫(yī)生制定個體化營養(yǎng)治療，護士做好相關(guān)指導，少量多餐，循序漸進。主要選擇低脂、高蛋白、無刺激性清淡飲食，保證患者營養(yǎng)攝入充足。

3.5實時延續(xù)性護理，確?；颊呔蛹野踩?/p>

出院前，護士與患者家屬共同制定家庭照護計劃，重點做好下列健康教育。1加強對患者家屬的造口護理教育，以協(xié)助患者提高照口護理能力。2固定家屬照顧，家屬保管藥物，每天協(xié)助患者服藥到口。每月定期來普外科門診、心理科門診復查，一旦出現(xiàn)出現(xiàn)情緒波動，腹痛、腹脹，不排便等情況，及時就診。3教會患者及家屬掌握血糖測定方法及胰島素筆使用方法。4發(fā)放出院健康教育手冊，包括：出院后的注意事項、隨訪內(nèi)容，科室聯(lián)系方式等。通過建立聯(lián)系卡，增進醫(yī)患雙方隨時溝通，及時有效解決隨時出現(xiàn)的問題，幫助造瘺口患者盡快在生理、心理、社會等方面完全康復[8]。

4建議

糞石性腸梗阻是抑郁癥中較常見的并發(fā)癥。而該患者不僅要承受原有疾病造成的軀體上的痛苦和精神壓力，還要承受由于身體形態(tài)改變而產(chǎn)生的心理壓力，生活質(zhì)量受到很大影響，加大了護理難度。因此全程積極地心理干預很重要。護士依托多學科的團隊，整合不同的干預模式和支持資源，有計劃、分階段地實施對癥護理，找到建設性的解決方案。整個護理過程體現(xiàn)了一種更為積極和尊重患者的心理干預模式，促進患者身心康復。

參考文獻：

[1] 任偉旺.功能性便秘伴發(fā)抑郁癥84例研究[J].河北醫(yī)學，2011，17（1）：107-108.

[2] 吳小艷.氯氮平引起的便秘可導致致命性腸梗阻.[J].藥物不良反應雜志，2011，13（1）37-37

[3] 孫媛媛，謝軍，鮑健，等.癌癥患者疼痛與抑郁的相關(guān)分析.[J].安徽醫(yī)學，2013，34（9）1283-1284

[4] 鐘華，龐娟.直腸癌術(shù)后結(jié)腸造口患者的護理.[J].中國實用護理雜志，2008，24（2）32-33

[5] 華秀琴，朱阿麗.直腸癌結(jié)腸造口患者生活質(zhì)量影響因素與對策.[J].現(xiàn)代護理雜志，2007，3（5）87-88

[6]翟西菊，李瑞卿，奧氮平治療腫瘤相關(guān)性抑郁與焦慮的效果分析[J].臨床腫瘤學雜志，2014，19（5）：435-438.

[7]Ligthart L Visscher CM，van Houtem CM，et al. Comorbidity Among multiple pain symptoms and anxious depression in a Dutch population sample[J].J Pain，2014 ，15（9）：945-955.

[8]任紅麗，張惠萍.結(jié)腸造口的護理[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（16）2241-2242

姓名：李永慧 出生年月：1990/06/26 性別：女 民族：漢 學歷：本科

籍貫：河南省安陽市內(nèi)黃縣 所在單位：濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 科室：普外一科

畢業(yè)院校：鄭州大學 職稱：主管護師 郵編：455000

研究方向：普外科術(shù)后護理與康復

二作姓名：梁俊芳 所在單位：濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 科室：普外一科 郵編：455000