黃小鵬 袁婭葒 薛凡

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)普外三科，江蘇南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)供應(yīng)室，江蘇南京 210002

隨著全球醫(yī)院感染管理和控制工作的逐步發(fā)展，醫(yī)院感染已經(jīng)成為全世界共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。手衛(wèi)生是預(yù)防控制醫(yī)院感染的核心手段之一，2020年手衛(wèi)生是WHO 和美國疾病預(yù)防與控制中心推薦保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的主要措施之一，是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防環(huán)節(jié)的首要措施。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生可顯著降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率。東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)從各臨床科室抽調(diào)感染管理護(hù)士1 名構(gòu)建感控虛擬學(xué)組，在“十四五”時期，在智慧醫(yī)療背景下，借助信息化技術(shù)手段，運用智慧培訓(xùn)模式進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，旨在提高全院臨床科室不同職業(yè)類別人員手衛(wèi)生依從性，提高醫(yī)院感控管理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)31 個臨床科室（含急診和ICU）的不同職業(yè)類別人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室直接參與患者基礎(chǔ)活動和診療操作的工作人員；排除標(biāo)準(zhǔn)：新入職的工作人員，研究期間集中參加崗前培訓(xùn)考核，未參與此次培訓(xùn)；研究期間失訪5 名：其中工勤人員辭職2 名，護(hù)士產(chǎn)假2 名，醫(yī)生病假1 名；最終納入醫(yī)生248 名、護(hù)士502 名、實習(xí)生104 名、工勤82 名。此研究經(jīng)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 成立感控虛擬學(xué)組人員組成 感控虛擬學(xué)組以護(hù)理部及總護(hù)士作為領(lǐng)導(dǎo)核心，具備感控合格證的護(hù)士作為核心成員，并抽調(diào)各臨床科室護(hù)士1 名作為分支成員，由此構(gòu)建感控虛擬學(xué)組。

1.2.2 采用智慧培訓(xùn)模式干預(yù)措施 2021 年1 月為一期培訓(xùn)階段，2021 年3 月為二期培訓(xùn)階段，學(xué)組運用智慧培訓(xùn)模式對組內(nèi)核心及分支成員進(jìn)行兩期的手衛(wèi)生培訓(xùn)。再由分支成員帶領(lǐng)本科全體人員參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)，實現(xiàn)“全員覆蓋”。然后在規(guī)定時間內(nèi)，以科室為單位預(yù)約考核以檢驗培訓(xùn)效果。科室平均成績納入學(xué)組成員績效，個人成績與本人年終績效掛鉤。

1.2.3 智慧培訓(xùn)模式課程設(shè)計 ①課程目錄：8 次線上線下課程，4 次討論互動，2 次預(yù)約考核。②學(xué)時安排：2021 年1 月為一期培訓(xùn)，2021 年3 月為二期培訓(xùn)，24個學(xué)時。③循環(huán)培訓(xùn)：根據(jù)一期培訓(xùn)后考核結(jié)果，統(tǒng)計出高頻錯誤和薄弱環(huán)節(jié)，二期培訓(xùn)中予以糾正強化。采用智慧培訓(xùn)形式：線上學(xué)習(xí)研討融合線下工作坊；依托智慧培訓(xùn)載體：應(yīng)用新媒體資源（學(xué)堂在線、騰訊APP）；運用智慧培訓(xùn)形態(tài)：制作視頻、應(yīng)知應(yīng)會電子冊、拍攝情景短??；實施智慧培訓(xùn)考核：以科室為單位預(yù)約考核時間，考核組到科室通過（率先服務(wù)APP）隨機出題線上考試；實現(xiàn)智慧培訓(xùn)管理：將考試成績納入個人績效。見表1。

表1 智慧化培訓(xùn)課程設(shè)計

1.3 調(diào)查方法

考核使用出自WHO《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊》中的《衛(wèi)生保健工作者手衛(wèi)生觀察監(jiān)督表》，采用直接觀察法進(jìn)行隨機觀察，選擇具有代表性的觀察區(qū)域時間段，每次觀察時間不宜超過20 min；要記錄每次觀察的日期和觀察的時間段以及在哪觀察；觀察是醫(yī)生、實習(xí)生、護(hù)士、工勤哪一類，不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從性；洗手液消耗量、速干手消毒劑消耗量，觀察手衛(wèi)生時機執(zhí)行。同時觀察人員不能超過3 人，一次觀察一名人員不宜超過3 個手衛(wèi)生時機。盡可能保證觀察到臨床科室每名工作人員，同時避免同一工作人員多次重復(fù)觀察。直接觀察法被WHO 認(rèn)為是手衛(wèi)生依從性監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4 觀察指標(biāo)

比較全院臨床科室干預(yù)前、一期培訓(xùn)后、二期培訓(xùn)后不同職業(yè)類別人員（包括：醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生、工勤）手衛(wèi)生依從性、每床日手衛(wèi)生用品使用量、五個手衛(wèi)生時機執(zhí)行率。有研究表明，采取手衛(wèi)生用品使用量和手衛(wèi)生依從性雙重指標(biāo)對正確評估手衛(wèi)生具有較高的敏感度與特異性，從而避免過高評估手衛(wèi)生依從性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生依從性

醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生的手衛(wèi)生依從性在一期培訓(xùn)后、二期培訓(xùn)后均上升，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。工勤人員手衛(wèi)生依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。二期培訓(xùn)后，醫(yī)生手衛(wèi)生依從性最高，其次為護(hù)士、實習(xí)生，工勤人員。見表2。

表2 不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從性

2.2 每床日手衛(wèi)生用品使用量

一期培訓(xùn)后與干預(yù)前，二期培訓(xùn)后與一期培訓(xùn)后，洗手液消耗量、速干手消毒劑消耗量均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 每床日手衛(wèi)生用品使用量（n=床日數(shù)，總共是1085 張床）

2.3 手衛(wèi)生時機執(zhí)行率

一期培訓(xùn)后與干預(yù)前，二期培訓(xùn)后與一期培訓(xùn)后，不同職業(yè)類別人員的4 個手衛(wèi)生時機（接觸患者體液后、無菌操作前、接觸患者前、接觸患者后）執(zhí)行率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；接觸患者周圍環(huán)境后，手衛(wèi)生時機執(zhí)行率前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 手衛(wèi)生時機執(zhí)行率

3 討論

醫(yī)院開展手衛(wèi)生培訓(xùn)逐年增加，2015 年大型調(diào)查研究結(jié)果顯示，全國約99.5%的醫(yī)院開展了全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)。但同時期的一份meta 分析結(jié)果顯示醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生依從性分別為55.9%、66.0%，上述手衛(wèi)生依從性仍不達(dá)標(biāo)。因此提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性是管控管理所面臨的重要問題。感染管理護(hù)士的培訓(xùn)可落實和細(xì)化醫(yī)院感染管理組織，且可提高醫(yī)院感染管理的質(zhì)量。借鑒護(hù)理學(xué)會的組織形式，臨床虛擬學(xué)組以不同科室骨干組成，在不影響本職工作的情況下，采用工作和業(yè)余時間結(jié)合的方式開展學(xué)組活動，并以學(xué)組為基礎(chǔ)，將學(xué)組活動工作內(nèi)容進(jìn)一步延伸至臨床各科室。虛擬學(xué)組是以疾病為紐帶，打破固有學(xué)科界限?能有效利用和共享現(xiàn)有護(hù)理人力資源，推動護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)和專項護(hù)理技術(shù)的發(fā)展。

本前瞻性研究結(jié)果顯示，在感控虛擬學(xué)組干預(yù)前，醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生、工勤手衛(wèi)生依從性分別為61.96%、63.28%、58.01%、42.68%。而在一期培訓(xùn)后，醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生、工勤手衛(wèi)生依從性分別為76.1%、76.0%、75.9、53.6%。二期培訓(xùn)后醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生、工勤手衛(wèi)生依從性分別為88.9%、85.9%、84.8%、55.0%。醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生手衛(wèi)生干預(yù)前后依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其中，醫(yī)生手衛(wèi)生依從性最高，護(hù)士、實習(xí)生次之。工勤人員手衛(wèi)生依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由于上述人員感控管理意識薄弱，可作為后期管理培訓(xùn)的重點對象。此外，本研究通過每床日手衛(wèi)生用品使用量進(jìn)一步量化手衛(wèi)生依從性，結(jié)果顯示二階段培訓(xùn)前后手衛(wèi)生用品使用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。最后，通過5 個手衛(wèi)生時機執(zhí)行率，多維度評估手衛(wèi)生依從性，結(jié)果顯示手衛(wèi)生時機執(zhí)行率（除接觸患者周圍環(huán)境后）在各階段培訓(xùn)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

本研究基線調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生依從性均低于既往橫斷面研究所得出的70.12%的依從性水平。而通過一期培訓(xùn)后，醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生手衛(wèi)生依從性均有所提高，并與某三甲醫(yī)院調(diào)查連續(xù)4年所有病區(qū)及手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員平均手衛(wèi)生依從性75.95%的水平相近。進(jìn)一步通過二期培訓(xùn)后，本院醫(yī)生、護(hù)士、實習(xí)生手衛(wèi)生依從性進(jìn)一步得到提升，依從性高于某三甲醫(yī)院調(diào)查2020 年1 月至8 月新型冠狀病毒肺炎疫情流行期間的所有病區(qū)及手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員平均手衛(wèi)生依從性84.16%的水平，高于微信平臺干預(yù)后醫(yī)生、護(hù)士手衛(wèi)生的依從性80.73%、85.52%的水平，高于標(biāo)準(zhǔn)示范與情景演示法干預(yù)神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性明查法80.79%。既往研究使用靜脈治療虛擬學(xué)組、傷口護(hù)理虛擬學(xué)組、心理健康護(hù)理虛擬學(xué)組均有助于護(hù)理目標(biāo)的實現(xiàn)及護(hù)理概念的推廣，高效多角度地覆蓋全院，并促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化開展，為?？谱o(hù)理團(tuán)隊的構(gòu)建打下基礎(chǔ)。本研究表明感控虛擬學(xué)組的成立，結(jié)合智慧培訓(xùn)的模式，可顯著提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，且較既往其它干預(yù)措施有效。同時，本研究亦發(fā)現(xiàn)潛在手衛(wèi)生意識薄弱人群及環(huán)節(jié)，如何提高工勤人員或醫(yī)護(hù)接觸患者環(huán)境后的手衛(wèi)生依從性成為我院管控部門亟需解決的另一重要臨床問題。

本研究亦存在一定的局限性，采用直接觀察法觀察手衛(wèi)生依從性，可能存在霍桑效應(yīng)，導(dǎo)致手衛(wèi)生依從性偏高，對結(jié)果帶來一定的偏倚。隱蔽型調(diào)查結(jié)合洗手液及手消毒劑使用量能較真實反映不同科室、不同崗位人員的手衛(wèi)生依從率。本研究近采用虛擬學(xué)組結(jié)合智慧培訓(xùn)的方式可提高醫(yī)護(hù)主觀手衛(wèi)生依從性，根據(jù)WHO 于2019 年推出手衛(wèi)生多模式促進(jìn)策略，改善手衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)用智能監(jiān)測提醒設(shè)施等策略可能進(jìn)一步提高感控管理水平，因此在后續(xù)的工作中，本院將針對上述問題進(jìn)一步采取新的干預(yù)措施。

綜上所述，隨著培訓(xùn)理念的不斷更新和培訓(xùn)方式多元化，結(jié)合感控虛擬學(xué)組及智慧培訓(xùn)的模式，將信息化技術(shù)融合到手衛(wèi)生培訓(xùn)中，通過以點帶面的手衛(wèi)生培訓(xùn)模式達(dá)到“全員覆蓋”和“有效培訓(xùn)”的目標(biāo)，短期內(nèi)大幅度提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性，可能有助于降低感染風(fēng)險發(fā)生。加強對手衛(wèi)生的依從性也將有助于削弱細(xì)菌、病毒的傳播能力，符合常態(tài)化防控的重要策略。因此，感控虛擬學(xué)組聯(lián)合智慧培訓(xùn)的模式值得在手衛(wèi)生的感控管理中進(jìn)行推廣，亦可拓展運用到其他感控管理項目。