徐偉華

（佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院泌尿外科，廣東 佛山 528200）

輸尿管上段結(jié)石是臨床上一種較為多發(fā)的泌尿外科疾病，患者結(jié)石較大可停留輸尿管造成梗阻，引發(fā)尿路感染、腎損傷、腎積水等嚴(yán)重后果，且無法通過藥物治療，只能采用手術(shù)治療。體外沖擊波碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石的首選方案，其具有操作簡便、可反復(fù)碎石、痛苦小、無需住院及花費(fèi)少、療效迅速等優(yōu)點(diǎn)，已成為泌尿系統(tǒng)碎石的重要治療手段[1]。定位準(zhǔn)確性是體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功的關(guān)鍵因素之一，臨床常用超聲定位系統(tǒng)對結(jié)石進(jìn)行定位，超聲定位下體外沖擊波碎石術(shù)無輻射，且能夠多角度實(shí)時(shí)監(jiān)視結(jié)石[2]。然而，由于輸尿管上段結(jié)石在定位中往往受到腸道氣體的干擾，使得傳統(tǒng)經(jīng)背側(cè)定位的碎石效果尚不理想，而經(jīng)腹側(cè)超聲定位時(shí)腹部皮膚至結(jié)石距離更近，結(jié)石成像更清楚，碎石效果更為理想[3]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)腹側(cè)和經(jīng)背側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石患者的臨床療效和安全性，進(jìn)一步探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年10月至2020年10月佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院收治的150例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（75例）和試驗(yàn)組（75例）。對照組患者中男性51例，女性24例；年齡21～76歲，平均（44.68±3.20）歲；病程3～22個(gè)月，平均（12.37±2.45）個(gè)月；結(jié)石直徑3～13 mm，平均（6.18±1.14） mm。試驗(yàn)組患者中男性52例，女性23例；年齡22～77歲，平均（44.72±3.23）歲；病程2～23個(gè)月，平均（12.45±2.49）個(gè)月；結(jié)石直徑4～14 mm，平均（6.25±1.12） mm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中關(guān)于輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)確定輸尿管上段結(jié)石者；結(jié)石直徑在15 mm內(nèi)者；依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)者；孤立性腎結(jié)石，嚴(yán)重泌尿系感染、泌尿系狹窄、畸形或梗阻者；心、肝、腎等重要器官功能不全者；妊娠期、哺乳期婦女等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者碎石前均行凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系B超、泌尿系平片檢查，必要時(shí)行泌尿系CT平掃檢查。患者術(shù)前需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，碎石當(dāng)日空腹，碎石前1 d禁食產(chǎn)氣的食物，當(dāng)日晨起解凈大便，定位所用儀器為便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：M7），碎石所用儀器為體外沖擊波碎石機(jī)（上?？丰t(yī)療設(shè)備有限公司，型號：JDPN-VC）。給予對照組患者經(jīng)背側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)，患者取仰臥位向患側(cè)傾斜，將超聲定位架、碎石電極及水囊置于患者背側(cè)，將超聲探討位于患者背部進(jìn)行掃查，首先探查后腎臟，從腎積水開始，向內(nèi)、向下尋找到腎盂輸尿管連接部，對積水?dāng)U張的輸尿管進(jìn)行確認(rèn)，然后延著輸尿管向下尋找到結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石至皮膚距離，將超聲探頭固定于探頭定位架，調(diào)整定位架刻度并移動碎石機(jī)床，使結(jié)石與碎石能量焦點(diǎn)位置重合，固定好患者后實(shí)施碎石操作，在超聲監(jiān)視下使用碎石機(jī)進(jìn)行沖擊碎石，將碎石機(jī)電壓調(diào)節(jié)為8～14 kV，放電頻率60 Hz，每次沖擊波次數(shù)1 000～2 000次，平均1 500次，根據(jù)患者情況確定體外沖擊波碎石術(shù)治療次數(shù)，2次治療間隔不少于2周。給予試驗(yàn)組患者經(jīng)腹側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)，患者取仰臥位，將超聲探頭定位架、碎石電極、水囊置于患者腹側(cè)，將超聲探頭垂直于腹部，先從腎積水開始，向內(nèi)、向下推開腸管尋找到腎盂輸尿管連接部，從而確認(rèn)擴(kuò)張的輸尿管，然后延著輸尿管向下尋找結(jié)石，若出現(xiàn)輸尿管連續(xù)性中斷，出現(xiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影可確認(rèn)為輸尿管結(jié)石，然后調(diào)整定位架，并將碎石機(jī)床移動至碎石能量焦點(diǎn)和結(jié)石處重合，在超聲監(jiān)視下使用碎石機(jī)進(jìn)行沖擊碎石，其余操作與對照組一致。碎石后2周，囑患者復(fù)查泌尿系平片與B超，依據(jù)檢測結(jié)果決定是否再次行體外沖擊波碎石術(shù)，兩組患者均于末次碎石術(shù)后再隨訪2周。

1.3 觀察指標(biāo)①超聲定位情況：記錄兩組患者超聲定位過程中結(jié)石定位時(shí)間、結(jié)石至皮膚距離及沖擊波次數(shù)。②碎石效果：記錄兩組患者碎石一次成功率、二次成功率、三次成功率；術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查顯示患者輸尿管上段位置無結(jié)石即為碎石成功。③并發(fā)癥：記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后泌尿感染、血尿、腎血腫等。④分析經(jīng)背側(cè)和經(jīng)腹側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的典型病例的影像學(xué)圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲定位情況比較試驗(yàn)組患者結(jié)石定位時(shí)間顯著短于對照組，結(jié)石至皮膚距離顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），而兩組患者沖擊波次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲定位情況比較(?±s?)

表1 兩組患者超聲定位情況比較(?±s?)

組別 例數(shù) 結(jié)石定位時(shí)間(min)結(jié)石至皮膚距離(cm)沖擊波次數(shù)( 次 )對照組 75 10.28±1.75 7.42±1.37 2 164.37±222.17試驗(yàn)組 75 4.92±0.81 3.59±0.63 2 157.92±242.53 t值 24.072 21.996 0.107 P值 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組患者碎石效果比較試驗(yàn)組患者≤ 3次碎石成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者碎石效果比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較兩組患者泌尿系感染、腎血腫、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

2.4 典型病例典型病例1：楊某，男性，41歲，泌尿系B超顯示，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，入院后靜脈腎盂造影檢查結(jié)石位于L3橫突水平，大小10 mm×6 mm，結(jié)石造成輸尿管梗阻，碎石前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，碎石前半小時(shí)飲水1 500 mL。經(jīng)背側(cè)定位，結(jié)石至皮膚距離8.63 cm，定位時(shí)間長，距離體表距離遠(yuǎn)，造成沖擊波能量衰減，見圖1-A。首次碎石能量18.0 J，沖擊次數(shù)2 000次，碎石后血尿1次，多飲水后自然緩解，碎石后給予藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進(jìn)行通淋排石治療。首次碎石2周后復(fù)查，B超下結(jié)石體積無明顯變化，仍可見輸尿管梗阻。二次碎石采取斜俯臥位，使腸道自然移位向結(jié)石側(cè)，并通過增加碎石機(jī)水囊容積造成結(jié)石向背側(cè)體表接近從而縮短結(jié)石與背側(cè)體表定位距離以減少沖擊波能量衰減。碎石能量18.0 J，沖擊次數(shù)2 000次，碎石后血尿1次，自然緩解，口服藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進(jìn)行通淋排石治療。二次碎石后2周門診復(fù)查，仍可見殘留結(jié)石，見圖1-B；后患者放棄再次體外碎石治療，選擇輸尿管鏡碎石鈥激光碎石取石微創(chuàng)手術(shù)治愈。

圖1 經(jīng)背側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)治療前后B超圖

典型病例2：陳某，男性，52歲，泌尿系B超診斷為左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，入院后靜脈腎盂造影檢查結(jié)石位于L3～4橫突間水平，大小12 mm×6 mm，碎石前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，碎石前半小時(shí)飲水1 500 mL。經(jīng)腹側(cè)超聲定位，結(jié)石至皮膚距離2.38 cm，定位時(shí)間短，結(jié)石超聲成像清楚；距離體表距離近，沖擊波能量衰減少，見圖2-A。碎石2次，首次碎石能量17.0 J，連續(xù)沖擊2 000次，碎石后血尿2次，無處理，多飲水后血尿自行緩解，口服藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進(jìn)行通淋排石治療。出院后2周回訪，自述可見尿液含黃褐色渣樣物。B超復(fù)查見上段碎石殘留體積減小，復(fù)碎，能量16.5 J，連續(xù)沖擊1 800次，碎石后無肉眼血尿。繼續(xù)口服藥物（尿石通丸、坦索羅辛緩釋膠囊）進(jìn)行通淋排石治療。經(jīng)二次碎石后2周返院復(fù)查B超，復(fù)查提示右側(cè)輸尿管結(jié)石已排凈，圖2-B。

圖2 經(jīng)腹側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)治療前后B超圖

3 討論

泌尿系結(jié)石屬于臨床常見的泌尿系疾病，如不及時(shí)排出體外可引起尿路梗阻，誘發(fā)尿路感染、腎積水，致使腎功能損傷，甚至出現(xiàn)腎衰竭。近年來，隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)被廣泛應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療中，已成為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方案，該術(shù)式創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少，患者易于接受[5]。定位系統(tǒng)是體外沖擊波碎石術(shù)碎石成功的關(guān)鍵因素之一，超聲檢查具有簡便、無痛苦、無創(chuàng)傷、重復(fù)性好、無不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，相較于X線檢查，定位更加準(zhǔn)確，并且能實(shí)時(shí)觀察，已成為體外沖擊波碎石術(shù)首選的檢查和定位方法，且縮短影像學(xué)儀器與結(jié)石的距離，使結(jié)石成像更為清楚，有助于對結(jié)石進(jìn)行精準(zhǔn)實(shí)時(shí)定位，從而可有效提高體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效[6-7]。但目前臨床對經(jīng)腹側(cè)和經(jīng)背側(cè)超聲定位方法的優(yōu)缺點(diǎn)和碎石效果尚無定論。

經(jīng)背側(cè)超聲定位將超聲探頭定位架、碎石電極及水囊置于患者背側(cè)，超聲探頭垂直于患者背部進(jìn)行掃查，對于輸尿管上段結(jié)石，由于其處于特殊的解剖位置，與周圍組織聲阻抗差別小，且該位置有腸道氣體的干擾，對結(jié)石定位的準(zhǔn)確性造成較大干擾；對于腎盂輸尿管連接位置以下的輸尿管上段結(jié)石，該部位結(jié)石距離皮膚較遠(yuǎn)，體脂過厚，造成沖擊波能量衰減，且超聲探頭活動空間受到限制，使超聲成像質(zhì)量較差[8-9]。所以，為保證體外沖擊波碎石術(shù)碎石順利進(jìn)行，需選擇可有效推開腸管氣體且結(jié)石與皮膚距離較小的部位進(jìn)行定位。經(jīng)腹側(cè)超聲定位將沖擊波水囊置于腹側(cè)，皮膚與結(jié)石距離小于經(jīng)背側(cè)超聲定位，有利于準(zhǔn)確定位患者輸尿管上段結(jié)石，縮短定位時(shí)間，同時(shí)減少沖擊波在傳導(dǎo)過程中的損耗，提高輸尿管上段結(jié)石的碎石效果[10-11]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者結(jié)石定位時(shí)間顯著短于對照組，結(jié)石至皮膚距離顯著短于對照組，≤ 3次碎石成功率顯著高于對照組。表明相比經(jīng)背側(cè)超聲定位行體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石，經(jīng)腹側(cè)超聲行體外沖擊波碎石術(shù)皮膚距結(jié)石距離更短，定位時(shí)間更快，在碎石成功率方面存在一定優(yōu)勢。但有研究顯示，對于腎盂輸尿管連接處結(jié)石，采用經(jīng)腹側(cè)超聲定位時(shí)，由于結(jié)石位置深且較為靠上，超聲探頭的擠壓可使患者在碎石過程中腹部不適感較為明顯，同時(shí)呼吸幅度也受限制，整體碎石體驗(yàn)較差，而且結(jié)石至皮膚距離相較于經(jīng)背側(cè)超聲定位無明顯差別，加之胃、肝臟、腸道等的干擾，使得超聲成像及定位不佳。因此，對于腎盂輸尿管連接處結(jié)石，相較于經(jīng)腹側(cè)超聲定位，采用經(jīng)背側(cè)超聲定位效果更為理想[12]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者沖擊波次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因在于，沖擊波能量與次數(shù)是有額定次數(shù)的，故在患者身體條件許可下所進(jìn)行的沖擊次數(shù)基本一致。另外，本研究中，兩組患者泌尿系感染、腎血腫、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)腹側(cè)超聲定位體外沖擊波碎石術(shù)并未明顯增加輸尿管上段結(jié)石患者并發(fā)癥，安全性良好，考慮其原因可能與經(jīng)腹側(cè)超聲定位準(zhǔn)確性較高，體外沖擊波碎石術(shù)手術(shù)過程中可避免對重要結(jié)構(gòu)、大血管造成損失有關(guān)。

但經(jīng)腹側(cè)超聲定位也有不足之處，比如經(jīng)腹側(cè)超聲技術(shù)對醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求較高；該定位對輸尿管上段結(jié)石患者的腸道準(zhǔn)備要求較高；對于腎盂輸尿管連接部位結(jié)石，經(jīng)背側(cè)超聲較經(jīng)腹側(cè)超聲定位較為快捷；且超聲探頭對腹部的擠壓會增加患者的不適感[13]。因此，體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石中需按照患者的結(jié)石大小、位置制定手術(shù)方案，輔助使用多種超聲定位方式，盡可能選擇最短途徑入路，提高結(jié)石定位的準(zhǔn)確性，并且盡快緩解患者疼痛，提高其在碎石過程中的舒適度。

綜上，與經(jīng)背側(cè)超聲定位比，經(jīng)腹側(cè)超聲定位進(jìn)行輸尿管上段結(jié)石的體外沖擊波碎石術(shù)，在確保手術(shù)安全的同時(shí)，能夠提高定位的準(zhǔn)確性，縮短定位時(shí)間，縮短沖擊波和結(jié)石的距離，進(jìn)而提高碎石效果，但臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇適宜的體位，無特殊情況下宜首選經(jīng)腹側(cè)超聲定位。