王文靜，朱 寧

（1.中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院急診科；2.中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濰坊 261021）

踝關(guān)節(jié)屬滑車關(guān)節(jié)，在人體負重中起重要作用，當受到直接或間接暴力沖擊時會引起骨折，踝關(guān)節(jié)骨折患者可能伴有后踝大塊骨折。針對后踝大塊骨折患者，臨床常采用空心釘內(nèi)固定術(shù)進行治療，該手術(shù)方式可有效促進患者關(guān)節(jié)恢復，但往往達不到理想的骨折斷端復位效果，且早期不能夠進行功能鍛煉，因而使得其療效欠佳[1]。微型鋼板內(nèi)固定術(shù)作為一種新興術(shù)式，其通過螺釘加壓有效固定骨折部位，可減少骨折移位的發(fā)生，且具有創(chuàng)傷較小的特點，目前多用于踝關(guān)節(jié)骨折的治療中[2]。若在采用手術(shù)治療后踝大塊骨折的同時未對患者進行有效的護理干預，患者術(shù)后易出現(xiàn)傷踝疼痛、關(guān)節(jié)炎、復位不佳、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，影響患者預后。因此，臨床需給予相應的護理干預以進一步提高后踝大塊骨折患者的療效。集束化護理干預以循證醫(yī)學為基礎，結(jié)合患者的實際病情制訂一系列針對性的護理措施，形成簡單、明確、操作性強的護理方案，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和護理服務，以期促進患者快速恢復[3]?；诖?，本研究旨在探討微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護理對后踝大塊骨折患者踝關(guān)節(jié)活動度與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月至2021年3月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院收治的50例后踝大塊骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組（25例）和觀察組（25例）。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡20～68歲，平均（42.34±11.02）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～21 kg/m2，平均（20.15±0.25） kg/m2；閉合性骨折13例，開放性骨折12例。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡19～69歲，平均（42.54±11.43）歲；BMI 19～22 kg/m2，平均（20.25±0.60） kg/m2；閉合性骨折 14例，開放性骨折11例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學》[4]中后踝大塊骨折的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診者；無心、肺、腎等臟器功能障礙者；單側(cè)骨折者等。排除標準：有其他部位骨折或者后踝關(guān)節(jié)嚴重病變者；伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者術(shù)前均進行血常規(guī)、肝、腎功能等術(shù)前檢查，給予石膏固定或跟骨牽引，采用CT與X線片對患者進行明確診斷，設計相應手術(shù)方案，同時進行常規(guī)抗炎、消腫及抗凝等治療。對照組患者給予空心釘內(nèi)固定術(shù)，取仰臥位進行手術(shù)，以外踝處斷端為中心取縱向切口，逐層切開皮下組織，暴露外踝骨折斷端，清除嵌頓的組織，按外踝、內(nèi)踝、后踝的順序依次進行內(nèi)固定，首先對外踝予以解剖復位，糾正外翻角度，外踝解剖復位后予以解剖鋼板內(nèi)固定，然后對內(nèi)踝進行解剖復位，解剖復位后予以空心釘和克氏針內(nèi)固定，此時后踝一般已經(jīng)解剖復位，若復位不理想，用克氏針撬撥復位，用2～3枚導針予以固定，經(jīng)C型臂X線機透視確認解剖復位，若達到解剖復位后予以空心鉆沿著導針進行擴孔，再擰入2～3枚空心釘予以固定。觀察組患者給予微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，同對照組方法實施患者體位、麻醉方式、外踝及內(nèi)踝的固定等操作，采用微型鋼板對后踝進行內(nèi)固定，利用鋼板固定使骨折復位并擠壓以加壓固定，再擰入1～2枚螺釘完成后踝的固定，透視下確定是否復位滿意。兩組患者固定后均對傷口進行常規(guī)的清洗、縫合并置入引流管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后均定期隨訪6個月。

1.3 護理方法圍術(shù)期兩組患者均給予集束化護理進行干預，其具體方式如下：①成立集束化護理研究小組，結(jié)合診療計劃、患者病情、實際工作需要等制訂后踝大塊骨折的集束化護理內(nèi)容。②提前對護理小組進行護理相關(guān)內(nèi)容的培訓，所有護理成員培訓達標后才能參與到集束化護理干預工作中。③制作一份目標性的集束化護理表單，其相應完成情況由責任護士進行填寫，并對集束化護理實施情況進行檢查督導，2次/周。包括以下5個護理內(nèi)容：①間歇冷敷，傷后48 h內(nèi)給予冷敷，內(nèi)踝與外踝各放置一個冰袋，完全融化后，要及時更換，用毛巾包裹冰袋以防止凍傷，每冷敷20 min間歇30 min，并隨時觀察患者足背動脈搏動、患肢感覺情況、足趾末梢循環(huán)、皮溫等狀態(tài)，通過冷敷的方式，減輕局部炎癥反應，消腫并緩解疼痛；②抬高患肢，將枕頭縱向放置于小腿及踝關(guān)節(jié)處，高于心臟水平為合適高度，以減輕腫脹；③甘露醇注射液（甘肅扶正藥業(yè)科技股份有限公司，國藥準字H62020293，規(guī)格：250 mL∶50 g）輸注，根據(jù)病情，每8 h或12 h進行1次125 mL甘露醇靜脈注射，達到消腫目的；④趾關(guān)節(jié)背伸跖屈，術(shù)前指導并每日不定時督促患者間斷進行足趾功能鍛煉，30下/次，1次/2 h；⑤閉合穿刺抽液，對于已形成張力性水泡的患肢，采用合適注射器進行閉合性穿刺并抽出液體，最后用紗布進行覆蓋，對部分腫脹嚴重，甚至存在水泡破裂的患者給予抗生素靜脈輸注預防感染。

1.4 觀察指標①臨床療效。術(shù)后6個月對兩組患者的臨床療效進行評價，主要從踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能兩個方面進行評價，其中踝關(guān)節(jié)疼痛消失且踝關(guān)節(jié)功能恢復正常，可正常行走為優(yōu)；踝關(guān)節(jié)功能與疼痛顯著改善，偶有疼痛感，可正常行走為良；踝關(guān)節(jié)功能部分改善，關(guān)節(jié)功能部分受限，活動有疼痛感，不影響正常行走為中；踝關(guān)節(jié)疼痛及功能均未有改善，且影響正常行走為差[4]?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標。觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、骨折愈合時間及住院時間。③踝關(guān)節(jié)活動度。于術(shù)后3、6個月囑患者取坐位，屈膝90°，踝關(guān)節(jié)取中立位，將量角器軸心緊靠足底，使患者依據(jù)指令進行內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈等活動，測量其活動度。④炎癥因子。于術(shù)前、術(shù)后1個月，分別采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，在3 000 r/min下離心15 min，采用全自動生化分析儀（深圳市普康電子有限公司，型號：PF‐450）檢測兩組患者血清白細胞介素 -6（IL‐6）、白細胞介素 -8（IL‐8）及 C- 反應蛋白（CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，并將其以(±s?)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較術(shù)后6個月觀察組患者的總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床指標比較觀察組患者的下床活動、骨折愈合及住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），但兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

表2 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 下床活動時間(d) 骨折愈合時間( 周 ) 住院時間(d)對照組 25 71.53±11.23 61.34±11.78 10.45±3.01 10.42±3.12 12.45±3.24觀察組 25 67.34±7.89 65.87±15.12 6.23±0.98 8.87±1.21 10.34±1.89 t值 1.526 1.182 6.666 2.316 2.813 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較與術(shù)后3個月比，術(shù)后6個月兩組患者內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈活動度均顯著升高，且術(shù)后3、6個月觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較 (?±s?, °)

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動度比較 (?±s?, °)

注：與術(shù)后3個月比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 內(nèi)翻外翻術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 25 12.34±2.01 16.13±3.12* 18.52±2.04 21.45±3.98*觀察組 25 16.54±2.11 18.45±3.02* 20.36±1.98 23.56±3.12*t值 7.206 2.671 3.236 2.086 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)背伸跖屈術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 25 15.32±1.78 18.45±2.31* 25.34±3.34 32.67±4.94*觀察組 25 17.65±1.89 20.54±2.17* 28.73±3.10 35.56±4.87*t值 4.487 3.297 3.720 2.083 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清IL‐6、IL‐8、CRP水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(?±s?)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，#P<0.05。IL‐6：白細胞介素 -6；IL‐8：白細胞介素 -8；CRP：C- 反應蛋白。

組別 例數(shù) IL‐6(pg/L) IL‐8(pg/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 25 73.54±12.78 30.65±9.45# 35.23±7.34 28.54±11.78# 80.98±12.23 27.27±4.61#觀察組 25 72.99±13.34 21.54±7.34# 35.19±7.54 20.56±8.32# 80.78±12.29 18.21±3.45#t值 0.149 3.807 0.019 2.767 0.058 7.867 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

后踝大塊骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若治療不及時，骨折斷端復位不良，可造成傷踝疼痛、僵硬、背伸受限等，活動功能較差，且若治療后患者愈合時間長，可能導致關(guān)節(jié)局部肌肉部位出現(xiàn)萎縮或活動受限等，影響預后。目前臨床上治療后踝大塊骨折以準確的解剖復位、堅強的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉為主要治療原則，既往臨床多在直視下切開復位加空心釘內(nèi)固定，是置入拉力螺釘后對后踝骨折塊進行固定，雖然能夠促進傷口愈合和關(guān)節(jié)恢復，但不易實現(xiàn)骨折的解剖復位與滿意的固定效果，存在骨折移位的可能，且不能行早期功能鍛煉[5]。因此，亟需探討一種較為安全有效的治療方式與干預方式以進一步提高后踝大塊骨折患者的臨床治療效果。

微型鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中使用的微型鋼板的厚度較薄，且可以根據(jù)解剖形態(tài)塑成合適的形狀，對小骨塊具有一定壓迫性，進而使小骨塊得到有效固定；同時，采用螺釘加壓，使內(nèi)固定效果更加顯著，微型鋼板對骨折周圍血運影響小，可維持正常骨膜與骨髓血流灌注狀態(tài)，加快患者術(shù)后恢復，有助于患者進行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，但由于其壓迫性會帶來一定程度的出血[6]。此外，集束化護理給予后踝大塊骨折患者冷敷、抬高患肢等護理，有效緩解患者疼痛與腫脹，指導患者進行正確的足趾功能鍛煉指導，并定期進行監(jiān)督，進一步提高踝關(guān)節(jié)功能的恢復效果和速度[7]。本研究中，觀察組患者下床活動、骨折愈合及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)后6個月觀察組患者的總優(yōu)良率，術(shù)后3、6個月觀察組內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈活動度均顯著高于對照組，而兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示相比于空心釘內(nèi)固定術(shù)，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護理可促進患者術(shù)后恢復，提高患者的踝關(guān)節(jié)功能，療效顯著，且不顯著增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。

后踝大塊骨折患者由于骨折或者術(shù)后導致的局部血腫及軟組織和骨損傷，引起白細胞死亡后誘導的生理或病理性炎癥反應，IL‐6、IL‐8及CRP均為常見的炎癥反應指標，可反映機體炎癥反應的程度。其中IL‐6是一種多效性的前炎性細胞因子，可介導炎性反應，其水平高低與機體炎癥反應程度呈正比；IL‐8可通過刺激炎癥細胞釋放相關(guān)酶，進一步對血管內(nèi)皮細胞造成損害，加重機體炎癥反應和組織損傷；CRP是一種多糖蛋白，可激活補體、促使巨噬細胞與粒細胞作用，當機體受到損傷時，其水平升高[8]。本研究中，術(shù)后1個月觀察組患者血清IL‐6、IL‐8及CRP水平較對照組顯著降低，說明微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護理治療后踝大塊骨折患者可顯著降低患者炎癥反應的程度，促進患者病情恢復。分析其原因可能為，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)通過微型鋼板固定，提高了固定復位的效果，對于微小骨塊亦能起到固定效果，并防止骨折再次移位、塌陷，很大程度避免了對機體軟組織的損傷，進而可減輕機體炎癥[9]。此外，集束化護理通過對后踝大塊骨折患者進行局部冷敷，指導患者進行鍛煉等，有利于患者腫脹的消退，促進病情恢復，進而可減輕炎癥反應[10]。

綜上，相比于空心釘內(nèi)固定術(shù)，微型鋼板內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合集束化護理可有效減輕后踝大塊骨折患者機體炎癥反應，改善踝關(guān)節(jié)功能，促進病情恢復，且療效顯著，值得臨床推廣與應用。