馮曉薇 成瑞瓊 向美煥

靜脈血標(biāo)本檢查是判斷體內(nèi)各種功能及異常變化的最重要指標(biāo)之一，是臨床最常用的檢查項(xiàng)目。因此靜脈血標(biāo)本的采集是否合格，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，而在檢驗(yàn)工作中會(huì)遇到采集的血液標(biāo)本不合格，導(dǎo)致結(jié)果偏差過(guò)大或檢測(cè)不出，不僅增加患者痛苦，還可能延誤危重患者的搶救時(shí)機(jī)。據(jù)報(bào)道，約72.6%的血標(biāo)本不合格原因出現(xiàn)在樣本采集階段［1］。靜脈血采集是護(hù)理人員應(yīng)掌握的基本技術(shù)操作之一，是入院后必須對(duì)患者進(jìn)行的一項(xiàng)操作。PDCA 循環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明于上個(gè)世紀(jì)五十年代提出，在推行全面質(zhì)量管理工作中得到廣泛應(yīng)用。它分為計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動(dòng)（Act）四個(gè)環(huán)節(jié)，是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，它適用于質(zhì)量管理工作的持續(xù)改進(jìn)［2］。為降低血標(biāo)本退標(biāo)率的效果，以提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理水平，我院護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科及總務(wù)科應(yīng)用PDCA 循環(huán)，建立相應(yīng)的質(zhì)量控制體系，對(duì)血標(biāo)本管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究將我院改善前的2017 年8 月至10月月份血標(biāo)本退檢數(shù)據(jù)作為PDCA 實(shí)驗(yàn)前對(duì)照組，2018 年8 月 至10 月、2019 年8 月 至10 月 及2020 年8 月 至10 月 的退檢數(shù)據(jù)作為PDCA 實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血標(biāo)本退檢情況包括標(biāo)本標(biāo)簽不合格、溶血、凝血、標(biāo)本量不足、空管、抗凝劑血量比例錯(cuò)誤、標(biāo)本容器錯(cuò)誤、采樣時(shí)間錯(cuò)誤、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤、運(yùn)輸時(shí)間不合格、運(yùn)輸條件不合格、標(biāo)本丟失或未收到、標(biāo)本容器損壞、標(biāo)本污染、其他。退檢項(xiàng)目衡量指標(biāo)為凡出現(xiàn)以上情況的血標(biāo)本都屬于退檢項(xiàng)目。退檢率=同期退檢血標(biāo)本例數(shù)/送檢血標(biāo)本總例數(shù)×100%。

1.3 方法將PDCA 循環(huán)管理的方法通過(guò)Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）四個(gè)階段規(guī)范貫穿于降低血標(biāo)本退檢率的管理全過(guò)程，對(duì)每一階段計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)分析并處理，保證下一循環(huán)順利進(jìn)行。（1）計(jì)劃階段（P）：①成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組有護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科和總務(wù)科組成。項(xiàng)目督導(dǎo)為護(hù)理部主任和檢驗(yàn)科主任各1 名，組長(zhǎng)為護(hù)理部副主任1 名，副組長(zhǎng)為重點(diǎn)改善部門(mén)的科護(hù)長(zhǎng)1 名，秘書(shū)為區(qū)護(hù)長(zhǎng)1 名，組員包括檢驗(yàn)科骨干2 名，護(hù)士長(zhǎng)6 名及總務(wù)科副科長(zhǎng)2 名。項(xiàng)目督導(dǎo)作為項(xiàng)目技術(shù)總指導(dǎo)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)各部門(mén)之間的協(xié)調(diào)工作，副組長(zhǎng)及秘書(shū)負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，檢驗(yàn)科骨干負(fù)責(zé)每月血標(biāo)本退檢情況的統(tǒng)計(jì)工作，另外1 名檢驗(yàn)科骨干負(fù)責(zé)全院護(hù)士及輸送人員的培訓(xùn)導(dǎo)師工作，其余組員負(fù)責(zé)措施落實(shí)工作。②現(xiàn)狀調(diào)查本研究對(duì)我院改善前的2017 年8 月至10 月月份血標(biāo)本退檢數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)得出：退檢例數(shù)高達(dá)455 至489 例/月，而退檢率高達(dá)3.2‰至3.6‰。主要退檢原因包括溶血、標(biāo)本凝血、采樣時(shí)間錯(cuò)誤和標(biāo)本錯(cuò)誤（見(jiàn)圖1）。

圖1 全院2018 年4 月份血標(biāo)本退檢項(xiàng)目柏拉圖

③原因分析小組成員通過(guò)查找文獻(xiàn)并結(jié)合臨床情況自行設(shè)計(jì)《血標(biāo)本退檢事件的查檢表》，調(diào)查內(nèi)容包括血標(biāo)本退檢的科室、項(xiàng)目類(lèi)型、退檢原因、容器類(lèi)型、患者一般資料、執(zhí)行護(hù)士年資、采血時(shí)間、采血情況、采血用具。利用問(wèn)卷星形式進(jìn)行調(diào)查改善前2018 年4 月份“血標(biāo)本退檢事件”。小組成員采用5W1H 的方式，分工收集，收回《血標(biāo)本退檢事件的查檢表》的問(wèn)卷星406 份，有效回收率為100%。經(jīng)過(guò)魚(yú)骨圖分析（見(jiàn)圖2）、利用二八定律得出以下要因：a、護(hù)士對(duì)正確標(biāo)本采集方法不掌握：與質(zhì)控部門(mén)缺乏溝通、培訓(xùn)方式單一；b、缺乏血標(biāo)本采集管理制度：止血帶扎的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、通過(guò)留置針采血、通過(guò)注射器采血、通過(guò)深靜脈置管處采血；c、缺乏標(biāo)本送檢制度；d、病區(qū)缺乏標(biāo)本送檢注意事項(xiàng)；e、缺乏預(yù)防血標(biāo)本退檢措施；f、無(wú)定期質(zhì)控。

圖2 血標(biāo)本采集不合格原因分析魚(yú)骨圖

（2）執(zhí)行階段（D）同時(shí)對(duì)要因進(jìn)行重點(diǎn)退檢科室個(gè)體化分析并查找相關(guān)文獻(xiàn)從而找出針對(duì)性的措施進(jìn)行整改。對(duì)策實(shí)施包括護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)策一：①建立多部門(mén)（護(hù)理部、檢驗(yàn)科和總務(wù)科）檢驗(yàn)防控小組，②病區(qū)設(shè)立檢驗(yàn)聯(lián)絡(luò)員。與檢驗(yàn)科組建“檢驗(yàn)標(biāo)本規(guī)范采集交流群”，檢驗(yàn)專(zhuān)員給臨床科室提供實(shí)時(shí)臨床咨詢，進(jìn)而規(guī)范臨床采血行為。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)策二：①實(shí)施分層級(jí)培訓(xùn)包括新入職醫(yī)護(hù)檢驗(yàn)培訓(xùn)、臨床科室個(gè)體化培訓(xùn)、病區(qū)檢驗(yàn)聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)、輸送人員檢驗(yàn)培訓(xùn)，培訓(xùn)人員共1536 人。②制定長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃：1 次/年科室個(gè)體化培訓(xùn)、1 次/年新入職醫(yī)護(hù)的理論培訓(xùn)及1 次/季度檢驗(yàn)聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)。對(duì)策三：①護(hù)理部負(fù)責(zé)制定靜脈采血護(hù)理指引，指引包括靜脈采血規(guī)范化流程、標(biāo)本處理方法及注意事項(xiàng)。護(hù)理部、檢驗(yàn)科共同質(zhì)控對(duì)策四：由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人每月統(tǒng)一全院血標(biāo)本退檢情況并將數(shù)據(jù)抄送至護(hù)理部和質(zhì)控科。由護(hù)理部和質(zhì)控科嚴(yán)格監(jiān)控安全事件上報(bào)情況，最終實(shí)現(xiàn)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控?？倓?wù)科負(fù)責(zé)對(duì)策五：①改進(jìn)標(biāo)本運(yùn)輸工具；②安裝送檢掃描儀；③建立送檢信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本送檢全過(guò)程跟蹤的目標(biāo)；④重新制定標(biāo)本送檢程序：規(guī)范送檢流程、強(qiáng)調(diào)及時(shí)送檢和明確送檢注意事項(xiàng)。護(hù)理部、檢驗(yàn)科和網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)對(duì)策六：①檢驗(yàn)科建立標(biāo)本數(shù)據(jù)庫(kù)；②網(wǎng)絡(luò)中心對(duì)接檢驗(yàn)-護(hù)理系統(tǒng)；③未來(lái)實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)-護(hù)理系統(tǒng)信息化。（3）檢查階段（C）階段性的檢查是保障PDCA 循環(huán)不斷運(yùn)行，持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科和總務(wù)科成立的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組每月針對(duì)降低血標(biāo)本退檢率的措施落實(shí)情況開(kāi)展自查、評(píng)估和分析，探討遺留的問(wèn)題，并將其轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)繼續(xù)進(jìn)行整改，不斷完善和優(yōu)化臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理流程。（4）處理階段（A）通過(guò)開(kāi)展本次以“降低血標(biāo)本退檢率”為主題的PDCA 項(xiàng)目，取得了顯著的效果，但通過(guò)對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行檢討發(fā)現(xiàn)仍遺留一些問(wèn)題包括①執(zhí)行退檢標(biāo)本采血的人員大部分屬于低年資護(hù)士，采血技術(shù)有待加強(qiáng)；②部分病區(qū)未安裝送血標(biāo)本掃碼系統(tǒng)；③輸送人員流動(dòng)性大，送檢血標(biāo)本的規(guī)范性參差不齊；④下一步繼續(xù)完善檢驗(yàn)護(hù)理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過(guò)本項(xiàng)目的開(kāi)展取得了以下的無(wú)形成果：①促進(jìn)了多部門(mén)的緊密合作；②形成了長(zhǎng)遠(yuǎn)的監(jiān)控體系；③促進(jìn)并形成了檢驗(yàn)科對(duì)臨床科室完整的培訓(xùn)體系；④提出了進(jìn)一步加快醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程的迫切需求。通過(guò)實(shí)施措施后達(dá)到了降低血標(biāo)本退檢率的預(yù)期目標(biāo)。

通過(guò)以上做法，達(dá)到了降低血標(biāo)本退檢率。本項(xiàng)目通過(guò)以下三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)取得的有型成果：①2017 年8 月至10 月（實(shí)驗(yàn)前對(duì)照組）和2018 年8 月至10 月退檢率（實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組）對(duì)比呈下降趨勢(shì)；2017 年8 月至10 月（實(shí)驗(yàn)前對(duì)照組）和2019 年8 月至10 月（實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組）、2020 年8 月至10 月退檢率（實(shí)驗(yàn)后實(shí)驗(yàn)組）對(duì)比呈下降趨勢(shì)，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。②重點(diǎn)部門(mén)整改效果明顯，整改率達(dá)到50%至67%。③主要退檢原因改善顯著，整改率達(dá)到75%至100%。

表1 血標(biāo)本退檢率及對(duì)比

3 討 論

血標(biāo)本檢驗(yàn)是醫(yī)院最常用的檢驗(yàn)方法，血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診斷及治療方案的制定起到非常重要的作用［3-4］。臨床檢驗(yàn)血液標(biāo)本采用PDCA 循環(huán)的管理方法，保證了其質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［5］。將本項(xiàng)目遺留的問(wèn)題納入下一輪PDCA 循環(huán)，繼續(xù)完善檢驗(yàn)護(hù)理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的項(xiàng)目，護(hù)理部聯(lián)合檢驗(yàn)科和網(wǎng)絡(luò)中心共同商討未來(lái)實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)-護(hù)理系統(tǒng)信息化的項(xiàng)目，項(xiàng)目方案由檢驗(yàn)科建立標(biāo)本數(shù)據(jù)庫(kù)，接著由網(wǎng)絡(luò)中心對(duì)接檢驗(yàn)-護(hù)理系統(tǒng)，達(dá)到檢驗(yàn)注意事項(xiàng)提醒功能放入lis 系統(tǒng)、his 系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)和PDA 網(wǎng)絡(luò)界面顯示，實(shí)現(xiàn)全方位信息化自動(dòng)提醒效果。PDCA 循環(huán)管理可實(shí)現(xiàn)全面的質(zhì)量管理，每個(gè)PDCA 循環(huán)從發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定計(jì)劃和目標(biāo)到具體實(shí)施逐漸解決問(wèn)題來(lái)逐步提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理水平。