劉健，王文儒，丁宇斌，王金環(huán)，徐瑞榮，楊淑蓮，王濤，劉奇峰，王海霞，孫岸弢0，沈建平，許亞梅，李建英，姚宇紅，丁曉慶，史哲新，周永明，胡琦，申小惠，許勇鋼，劉風(fēng)，麻柔，唐旭東

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000；5.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000；6.廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000；7.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；8.吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130000；9.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濰坊 261000；10.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100032；11.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000；12.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；13.石家莊平安醫(yī)院，河北 石家莊 050000；14.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；15.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；16.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000；17.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海 200080；18.上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200040；19.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是由多種因素引起骨髓造血功能衰竭的一種疾病，其主要特征為造血干細(xì)胞損傷、外周全血細(xì)胞減少，臨床主要表現(xiàn)為感染、出血和嚴(yán)重貧血。AA屬中醫(yī)學(xué)“血證”“虛勞”等范疇。近年有研究表明，亞洲AA發(fā)病率明顯高于歐洲。目前，臨床采用環(huán)孢素等西藥治療AA取得一定療效。有研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性再生障礙性貧血（chronic aplastic anemia，CAA）效果較好。20世紀(jì)60年代前中醫(yī)治療CAA以益氣養(yǎng)血法為主，隨著臨床治療研究的發(fā)展，依據(jù)“腎主身之骨髓”而提出“腎精虧虛，則骨髓氣血生化無源”的中醫(yī)認(rèn)識，以補(bǔ)腎生血為主的治法在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。首都國醫(yī)名師、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科麻柔教授臨證40余年，形成以補(bǔ)腎健脾中藥為主聯(lián)合西藥治療AA的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。補(bǔ)腎填精方是麻柔教授治療AA的經(jīng)驗方，療效滿意。研究表明，補(bǔ)腎健脾中藥聯(lián)合雄激素等西藥治療AA能夠促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)。本研究對補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA有效的患者臨床資料進(jìn)行分析，探討其臨床特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年9 月－2021 年3 月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廊坊市中醫(yī)醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、貴陽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、石家莊平安醫(yī)院共19 家三級甲等醫(yī)院的187例腎虛證AA患者。本課題試驗方案已經(jīng)在中國臨床試驗注冊中心注冊（ChiCTR-OOC-16009834），并經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院倫理委員會審批（2018XLA036-3）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第4版）》[包括急性再生障礙性貧血（severe aplastic anemia，SAA）和CAA]。①臨床表現(xiàn)：貧血、感染、出血。②血象：血紅蛋白（HGB）、網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）、中性粒細(xì)胞（ANC）及血小板（PLT）減低。③骨髓象：a.三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對增多，巨核細(xì)胞明顯減少；b.骨髓小粒中非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞等）增加。④體征：一般無肝、脾腫大。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》。腎虛精虧證：腰脊酸痛，脛酸膝軟或足跟痛；耳鳴或耳聾；發(fā)脫或齒搖；尿后余瀝或失禁。氣血虧虛證：面色蒼白，神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌淡胖或有齒印，脈虛無力或細(xì)數(shù)。具備腎虛精虧證的3項證候及氣血虧虛證的1項證候，即可辨證為腎虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述AA診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡14～80歲；③肝、腎功能正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、急性造血功能停滯、骨髓纖維化；②先天性再生障礙性貧血；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病及精神病患者；④妊娠、哺乳期婦女；⑤伴有嚴(yán)重感染和出血，嚴(yán)重威脅生命安全，需要緊急搶救性進(jìn)行骨髓移植者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①由于主觀或客觀原因，未按規(guī)定用藥，或資料不全影響療效判定者；②治療過程中轉(zhuǎn)為骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿綜合征者；③治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的臟器功能不全，無法繼續(xù)觀察者。

1.6 中止及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不能按時服用藥物；②出現(xiàn)重要的不良反應(yīng)，如感染時間約1周、頭面部出血；③治療過程中出現(xiàn)重要臟器功能受損，如肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高大于基線值1.5倍。

1.7 治療方法

患者均予補(bǔ)腎填精方免煎速溶顆粒（北京康仁堂藥業(yè)有限公司提供），劑量相當(dāng)于飲片熟地黃30 g、制何首烏15 g、黃精20 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子20 g、肉蓯蓉15 g、巴戟天15 g、鎖陽20 g。每日1劑，制為2袋，早晚各1袋，開水沖服。

西藥治療：①環(huán)孢素A軟膠囊（杭州中美華東制藥有限公司，批號20180312），100～125 mg/次，2 次/d，口服，血藥濃度維持在100～250 ng/mL。②兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（Genzyme Polyclonals S.A.S，批號20180518），適用于重型AA，2.5～3.5 mg/（kg·d），連用5 d；或抗人T 細(xì)胞豬免疫球蛋白（武漢中生毓晉生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批號20180218），20～30 mg/（kg·d），連用5 d。③司坦唑醇片（廣西南寧百會藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號20180413），2～4 mg/次，3 次/d，口服；或十一酸睪酮膠囊（法國Catalent France Beinheim S.A，批號20180101），40～80 mg/次，3次/d，口服。

支持治療：①貧血：HGB＜60 g/L者及HGB＜80 g/L的高齡患者有明顯貧血癥狀，可予紅細(xì)胞懸液輸注。②出血：PLT＜10×10/L 并有出血者或PLT＞10×10/L并存在出血危險因子（如應(yīng)用抗人體胸腺細(xì)胞球蛋白或并發(fā)感染），予PLT懸液輸注。③感染：根據(jù)感染部位及嚴(yán)重程度，及時予有效抗菌藥物。

連續(xù)治療3個月為1個療程，連用2個療程，每月隨訪1次。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要觀察指標(biāo)

①血常規(guī)：治療前后晨起采集靜脈血檢測白細(xì)胞（WBC）、HGB、PLT、ANC；②骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：治療前后行骨髓穿刺取骨髓液涂片后檢測；③輸血頻率：記錄患者治療前后平均每月輸血量，及治療過程中末次輸血時間。

1.8.2 安全性指標(biāo)

①于治療前及每月隨訪時晨起空腹抽取患者靜脈血，檢測肝功能指標(biāo)（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽紅素）、腎功能指標(biāo)（肌酐、尿素氮、尿酸）；②治療前后晨起檢測尿常規(guī)、大便常規(guī)；③入組當(dāng)日檢測心電圖。

1.9 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第4版）》制定療效標(biāo)準(zhǔn)?；救贺氀统鲅Y狀消失，HGB 120 g/L（男性）或110 g/L（女性），ANC＞1.5×10/L，PLT＞100×10/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)；緩解：貧血和出血癥狀消失，HGB 120 g/L（男性）或110 g/L（女性），WBC達(dá)3.5×10/L左右，PLT有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步；明顯進(jìn)步：貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，HGB較治療前1個月內(nèi)常見值增長30 g/L以上，并可維持3個月；無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血常規(guī)未達(dá)明顯進(jìn)步。其中，基本痊愈、緩解和明顯進(jìn)步判定為治療有效。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入腎虛證AA患者187例，脫落23例，剔除3例（自行停服藥物），共完成病例161 例。全分析集（FAS）一般資料情況見表1。

表1 AA患者一般資料（FAS）

2.2 臨床療效

161例AA腎虛證患者基本痊愈6例（3.7%），緩解28例（17.5%），明顯進(jìn)步125例（77.6%），無效2例（1.2%），總有效率為98.8%（159/161），表明補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA療效顯著。

2.3 治療有效患者臨床特征分析

2.3.1 一般特征

159 例有效患者中男87 例、女72 例，平均年齡（40.92±17.28）歲。6例基本痊愈者中男2例、女4例，平均年齡（47.17±18.25）歲；28例緩解者中男17例、女11例，平均年齡（42.33±20.08）歲；125例明顯進(jìn)步者中男68例、女57例，平均年齡（40.30±16.61）歲。3組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。由表2可見，不同療效等級患者的性別、AA分型及是否有合并病的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。基本痊愈患者中，女性多于男性，但病例數(shù)較少，缺乏代表性；緩解及明顯進(jìn)步患者中，男性多于女性。由此可見，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA，男性較女性更易獲得療效。相較于SAA，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療CAA更易取得療效；無合并病較有合并病者采用補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療更易取得療效。

表2 不同療效等級的159例治療有效AA患者一般資料比較

2.3.2 治療前血常規(guī)分析

由表3可見，HGB、PLT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。3組HGB比較，基本痊愈組＞緩解組＞明顯進(jìn)步組，即治療前HGB越高提示補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA更易取得較好效果；3組PLT比較，緩解組＞基本痊愈組＞明顯進(jìn)步組，表明并非治療前PLT越高，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA的療效更好，且因基本痊愈組的病例數(shù)較之緩解組和明顯進(jìn)步組少，結(jié)果受其影響或許存在偏差。進(jìn)一步分析治療有效患者的血常規(guī)特點，見表4。當(dāng)治療前HGB≥40 g/L且數(shù)值越高時，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA 取得的療效更好（＜0.05）；治療前PLT≥10×10/L且數(shù)值越高時，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA更易取得療效（＜0.05）。WBC、ANC和Ret%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）。

表3 不同療效等級的159例治療有效AA患者治療前血常規(guī)比較（）

表4 不同療效等級的159例治療有效AA患者治療前血常規(guī)各水平比較（例）

2.3.3 治療前骨穿指標(biāo)比較

不同療效等級的治療有效AA患者治療前骨穿結(jié)果比較見表5。

表5 不同療效等級的159例治療有效AA患者治療前骨穿指標(biāo)比較（例）

可見，骨髓小粒和有核細(xì)胞增生程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），補(bǔ)腎填精方治療有骨髓小粒者較無骨髓小粒者更易取得療效；有核細(xì)胞增生低下者較增生活躍及增生極度低下者更易獲得效果。粒系比例及紅系比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.3.4 多因素Logistic回歸分析

將治療有效的腎虛證AA患者分為痊愈組、緩解組和明顯進(jìn)步組，對3組行多因素Logistic回歸分析，以明顯進(jìn)步組為參考，治療前HGB越高者療效越好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＝0.029）。PLT、ANC、有核細(xì)胞增生程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表6。

表6 159例治療有效AA患者有序Logistic回歸分析

3 討論

AA發(fā)病與免疫功能失衡、造血干細(xì)胞缺陷密切相關(guān)。西醫(yī)治療早期主要以同種異體造血干細(xì)胞移植或抗人體胸腺球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素的強(qiáng)化免疫抑制，隨著研究的不斷深入，現(xiàn)國內(nèi)外主要以非移植治療免疫抑制佐以雄激素、艾曲波帕等刺激造血，輸血、抗感染等支持治療。國內(nèi)就中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療對照研究結(jié)果顯示，單純西醫(yī)治療有效率為40%～70%，中西醫(yī)結(jié)合治療有效率可達(dá)80%～90%，甚至更高。

AA 中醫(yī)病機(jī)為外邪侵襲或內(nèi)傷導(dǎo)致氣血虧虛，肝、腎、脾諸臟受損，氣血不足而髓脈空虛，內(nèi)生毒邪又耗損髓脈，導(dǎo)致精不化血，表現(xiàn)出血虛證候。中醫(yī)認(rèn)為，久病傷腎，致陰陽俱虛。腎精虧損，難以滋生血液，精髓虧虛，血虛髓空。因此，AA的本質(zhì)是“腎虛為主，進(jìn)而發(fā)展為氣血虧虛”，再因外感邪毒、先天稟賦、后天失養(yǎng)等導(dǎo)致臟腑陰陽受損，治療時從腎之陰陽辨證，以補(bǔ)腎生血之法，往往能取得良好療效。以周靄祥為代表的團(tuán)隊使用大菟絲子飲加減用于臨床治療AA，發(fā)現(xiàn)方中何首烏、菟絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟天、鎖陽等藥可促進(jìn)粒系與紅系祖細(xì)胞增殖，從而提高疾病治療有效率。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，益腎生血片可改善因各種細(xì)胞信號激活引起的Th1/Th2免疫失衡，通過調(diào)節(jié)免疫促進(jìn)骨髓造血系統(tǒng)恢復(fù)。補(bǔ)腎填精方以大菟絲子飲加減而成，方中菟絲子酸澀斂固以補(bǔ)陽益陰，補(bǔ)骨脂性大溫，補(bǔ)腎益陽明之火；肉蓯蓉甘溫滑潤，養(yǎng)五臟益精氣；巴戟天溫補(bǔ)精血，滋益宗筋；鎖陽咸溫，補(bǔ)陰固髓潤燥；熟地黃活血氣、滋腎水，封填骨髓、補(bǔ)益真陰；制何首烏補(bǔ)肝腎益精血；黃精補(bǔ)脾胃之精，潤心肺之燥。

本研究顯示，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA 6個月的總有效率為98.8%，療效顯著，進(jìn)一步證實了中西醫(yī)結(jié)合治療AA的研究結(jié)果。國內(nèi)研究報道，非重型再生障礙性貧血患兒口服環(huán)孢素A，治療3 個月的ANC、紅細(xì)胞和6個月的HGB、PLT、WBC水平可作為評估疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)，該研究分別對治療3、6個月的血常規(guī)等指標(biāo)與最終療效預(yù)后等進(jìn)行相關(guān)分析，未聯(lián)合中藥治療，也未對治療前的臨床指標(biāo)及治療后的療效進(jìn)行分析。本研究在提高治療安全性和有效性的前提下，探討治療有效AA患者的治療前臨床指標(biāo)特征與療效的聯(lián)系，結(jié)果顯示，AA患者的性別、疾病分型、是否有合并病、HGB、PLT、有核細(xì)胞增生程度、是否有骨髓小粒等均可作為評估治療效果的臨床因素。相關(guān)研究顯示，補(bǔ)腎中藥具有促進(jìn)骨髓造血干/祖細(xì)胞的增殖分化、改善造血微環(huán)境、促進(jìn)骨髓造血的恢復(fù)、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能作用。免疫機(jī)制異常是導(dǎo)致AA的關(guān)鍵病機(jī)，若AA患者治療前HGB越高，表明免疫機(jī)制的損害程度較輕，患者骨髓中的造血干細(xì)胞較多，骨髓造血能力尚可，經(jīng)補(bǔ)腎填精方治療，更易恢復(fù)骨髓造血，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，使患者逐漸痊愈。骨髓中有核細(xì)胞增生低下，即中醫(yī)學(xué)“髓枯”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有“腎生骨髓”，故以補(bǔ)腎為原則治療，可固精生髓，促進(jìn)骨髓造血恢復(fù)，使疾病逐漸向愈。骨髓小粒是骨髓細(xì)胞中的結(jié)構(gòu)，為少量條索狀纖維搭成的網(wǎng)架，其中存在造血細(xì)胞，若骨髓涂片有骨髓小粒，表明骨髓仍具備一定的造血及增生能力，即“髓枯”程度較輕，以補(bǔ)腎填精方為主治療后，骨髓造血能力更易恢復(fù)，可更快獲得療效，即有骨髓小粒者較無骨髓小粒者更易獲得療效。

綜上所述，本研究結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA有效患者的臨床特征進(jìn)行分析，補(bǔ)腎填精方聯(lián)合西藥治療AA 有效患者的臨床特征為男性、CAA、無合并病，HGB≥40 g/L 且數(shù)值越高、PLT≥10×10/L且數(shù)值越高，有骨髓小?；蛴泻思?xì)胞增生低下，其機(jī)制有待進(jìn)一步探索。