一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑小于2cm腎結(jié)石的臨床分析

周曉波 李茂章

【摘要】 目的：探討一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑小于2 cm腎結(jié)石的臨床效果。方法：回顧性分析2021年1-12月惠州市中心人民醫(yī)院診治的80例直徑小于2 cm腎結(jié)石患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)）和觀察組（一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)），每組40例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d的血清PCT水平。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度小于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d的血清PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑小于2 cm腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率均較高，但一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度和并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石 輸尿管軟鏡 經(jīng)皮腎鏡 降鈣素原

Clinical Analysis of One-stage Retrograde Flexible Ureteroscopic Lithotripsy in the Treatment of Renal Calculi Less than 2 cm in Diameter/ZHOU Xiaobo， LI Maozhang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-066

[Abstract] Objective： To analyze the clinical efficacy of one-stage retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of renal stones less than 2 cm in diameter. Method： The clinical data of 80 patients with kidney stones less than 2 cm in diameter in Huizhou Central People’s Hospital from January to December 2021 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into control group （percutaneous nephrolithotomy） and observation group （one-stage retrograde ureteroscopic lithotripsy）， 40 cases in each group. The surgery time， the extent of reduction in hemoglobin at 24 h after surgery， stone clearance rate， postoperative hospital stay， incidence of complications and serum PCT levels at 1 d before surgery and at 6 h and 1 d after surgery were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in surgery time and stone clearance rate between the two groups （P>0.05）. The duration of postoperative hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group， the extent of reduction in hemoglobin at 24 h after surgery was smaller than that in the control group， and the incidence of complications was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum PCT levels between the two groups at 1 d before surgery， 6 h and 1 d after surgery （P>0.05）. Conclusion： One-stage retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones with a diameter of less than 2 cm have higher stone clearance rates. However， one-stage retrograde flexible ureteroscopic lithotripsy has the advantages of shorter postoperative hospital stay， lower the extent of reduction in hemoglobin at 24 h after surgery and lower incidence of complications， and thus has higher application value.

[Key words] Kidney stones Flexible ureteroscopic lithotripsy Percutaneous nephroscopy Procalcitonin

First-author’s address： Shantou University School of Medicine， Shantou 515041， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.015

泌尿系結(jié)石發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)逐年升高的狀態(tài)，而腎結(jié)石是泌尿系結(jié)石的主要類型，其占比達(dá)到86%以上[1]。對(duì)于直徑小于2 cm的腎結(jié)石，臨床中多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療，臨床效果較好，且創(chuàng)傷較小。而近年來隨著內(nèi)窺鏡微型化，彎曲性能優(yōu)化，光學(xué)儀器的改進(jìn)，以及產(chǎn)品一次性使用等在內(nèi)的技術(shù)改進(jìn)，輸尿管軟鏡在本類患者中的應(yīng)用率不斷提升[2-4]。目前對(duì)比這兩種術(shù)式治療直徑小于2 cm腎結(jié)石效果的文章不少，但沒有確切的結(jié)論，且研究的逆行輸尿管軟鏡碎石手術(shù)多是采用預(yù)留置雙J管的二期手術(shù)方式。最新的2020 EAU指南及2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南提出：術(shù)前不建議常規(guī)留置雙J管，但對(duì)于有明確感染及輸尿管狹窄等因素，可預(yù)留支架管[5]。故筆者設(shè)計(jì)此研究方案，且將血清炎癥指標(biāo)加入研究，旨在探討術(shù)前免留置雙J管直接行一期逆行輸尿管軟鏡取石術(shù)的療效及安全性如何，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1-12月惠州市中心人民醫(yī)院診治的80例直徑小于2 cm腎結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲及其他方式確診為腎結(jié)石;腎結(jié)石結(jié)石直徑小于 2 cm ;可耐受手術(shù);特定治療醫(yī)師;無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血異常;存在嚴(yán)重脊柱后凸畸形;合并其他泌尿系疾病;腰腎距離超過20 cm;存在循環(huán)系統(tǒng)及呼吸細(xì)胞疾病者;中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性;輸尿管硬鏡上鏡過程發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡鞘。按手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組予以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具體操作：氣管插管全麻成功后患者先取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，李遜腎鏡進(jìn)入膀胱，以F5輸尿管導(dǎo)管逆行進(jìn)行插入，直至腎盂或輸尿管上段，然后將患者改為俯臥位，并將腰部墊高，在B超結(jié)果指導(dǎo)下于12肋下緣或11肋間與腋后線交點(diǎn)進(jìn)行穿刺，然后進(jìn)行擴(kuò)張，并以生理鹽水緩慢注入，制造人工腎積水，然后對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，并以清亮尿液流出作為穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn)，然后以斑馬導(dǎo)絲置入，將穿刺針退出，進(jìn)行擴(kuò)張，直至F18，建立皮腎通道，再連接氣壓彈道碎石設(shè)備，將碎石沖出，碎石取石過程保持腎盂內(nèi)低壓，術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管及尿管。觀察組予以一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，具體操作：氣管插管全麻成功后，將患者置于截石位下進(jìn)行治療，采用F8.0/9.8 Wolf輸尿管硬鏡上鏡置入患側(cè)輸尿管，然后于直視下將斑馬導(dǎo)絲置入，直至腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲置入12～14F輸尿管軟鏡鞘（如輸尿管硬鏡上鏡過程發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄無法置入輸尿管軟鏡鞘則留置雙J管二期再手術(shù)取石，此部分病例予以剔除）。更換輸尿管軟鏡，采用生理鹽水吊袋或助手手推注射器的方法灌注，注意保持腎盂內(nèi)低壓，輸尿管軟鏡入鞘，直視下進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，仔細(xì)探查腎盂及各腎盞，對(duì)結(jié)石的位置和數(shù)量進(jìn)行細(xì)致探查及掌握。然后以鈥激光進(jìn)行治療，其中鈥激光能量設(shè)定為1.5 J，頻率設(shè)定為10 Hz，碎塊化結(jié)石采用套石籃套石取出。術(shù)畢放置雙J管后留置導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d的血清PCT水平。手術(shù)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)對(duì)患者麻醉后即刻至手術(shù)完全結(jié)束的時(shí)間，將其作為手術(shù)時(shí)間。結(jié)石清除：以治療后殘留結(jié)石的直徑在0.4 cm以下，并未出現(xiàn)相關(guān)的梗阻積水及臨床癥狀表示臨床無意義殘石，作為取石干凈的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后并發(fā)癥：包括發(fā)熱（體溫≥38.5 ℃）、出血（術(shù)后需要輸血或介入栓塞）、術(shù)后疼痛（需要使用止痛藥物處理）。檢測(cè)PCT水平：分別于術(shù)前1 d和術(shù)后6 h、1 d采集兩組患者靜脈血5 mL置于肝素抗凝管內(nèi)混勻送檢，使用羅氏PCT利用化學(xué)發(fā)光的原理進(jìn)行檢測(cè)，所有操作均由專業(yè)人員按照試劑盒及儀器說明書完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男25例，女15例;年齡26～70歲，平均（43.1±7.0）歲;結(jié)石直徑為0.8～1.9 cm，平均（1.5±0.4）cm。觀察組男27例，女13例;年齡27～69歲，平均（43.3±7.2）歲;結(jié)石直徑為0.7～1.9 cm，平均（1.6±0.3）cm。兩組性別、年齡及結(jié)石直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組結(jié)石清除及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d的血清PCT水平比較 兩組術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d的血清PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿外科常見疾病，占據(jù)國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院泌尿外科住院患者的首位。手術(shù)作為腎結(jié)石的有效治療方式，不同的手術(shù)方式對(duì)腎結(jié)石的治療效果差異較大，對(duì)機(jī)體多方面的影響也普遍存在差異[6-7]。既往臨床中多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石，技術(shù)成熟，臨床效果好，對(duì)結(jié)石的清除率高，是較大腎結(jié)石和復(fù)雜性腎結(jié)石的首選手術(shù)方式，但此手術(shù)方式需經(jīng)皮建立到腎集合系統(tǒng)的人工通道，會(huì)引起一定程度的出血，嚴(yán)重時(shí)需要輸血甚至行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)而引起腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后尿外滲、胸膜損傷、傷口疼痛等并發(fā)癥的可能性[8-10]。對(duì)于有手術(shù)指征的直徑小于2 cm的腎結(jié)石患者，選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是否合適，是否最佳值得商榷。

近年來，受多方面技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)積累的影響，逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石患者治療中的應(yīng)用率不斷提升，此手術(shù)方式經(jīng)人體自然腔道手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)癥以感染為主，因術(shù)中腎盂相對(duì)封閉，為確保視野清晰術(shù)中需注水，可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥，甚至感染性休克的可能[11-12]。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院進(jìn)行逆行輸尿管軟鏡手術(shù)一般采取予術(shù)前留置雙J管擴(kuò)張輸尿管，2周后再行二期手術(shù)取石的手術(shù)方式。此方式安全有效，可有效降低感染的發(fā)生率，但需分兩次進(jìn)行手術(shù)，住院時(shí)間及治療周期較長(zhǎng)[13-15]。筆者根據(jù)國內(nèi)外指南的推薦建議，設(shè)計(jì)本研究，就一期（術(shù)前免留置雙J管）逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑小于2 cm腎結(jié)石的效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)在手術(shù)時(shí)間和結(jié)石清除率方面與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無顯著差異，而其在術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面具有更為突出的優(yōu)勢(shì)，筆者發(fā)現(xiàn)，只要術(shù)前嚴(yán)格控制感染，術(shù)中留置輸尿管軟鏡鞘，盡量減低腎盂內(nèi)壓，其術(shù)后感染的發(fā)生率及血清炎癥指標(biāo)并不會(huì)因?yàn)橐黄谑中g(shù)而明顯升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前一定時(shí)間內(nèi)兩組的PCT比較，均無明顯差異。分析原因，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是通過人體自然腔道進(jìn)行結(jié)石的治療，因此大大控制了手術(shù)性創(chuàng)傷和出血，與創(chuàng)傷相關(guān)的不良應(yīng)激得到有效控制[16-18];同時(shí)，輸尿管軟鏡鏡體直徑小，加之輸尿管軟鏡鞘的使用，保證了充分通暢的出水，只要控制好灌注的壓力，即能保證較低的腎盂內(nèi)壓[19-21]。因此，一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑小于2 cm腎結(jié)石安全有效，應(yīng)用價(jià)值高，在保證結(jié)石清除效果的同時(shí)，明顯縮短治療的療程，有效控制了手術(shù)并發(fā)癥及對(duì)機(jī)體造成的不良應(yīng)激。但需要注意的是，本研究納入的是剔除了嚴(yán)重感染的病例，如存在嚴(yán)重泌尿系感染的病例，筆者認(rèn)為還是應(yīng)該在充分抗感染治療的前提下分期行軟鏡手術(shù)或行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。

綜上所述，一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療直徑小于2 cm腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率均較高，但一期逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后24 h血紅蛋白降低幅度和并發(fā)癥發(fā)生率更低的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2022-04-02） （本文編輯：田婧）