揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果觀察

章友財 劉金浪 趙家鵬

【摘要】 目的：研究揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果及對血清白介素-1β（IL-1β）水平的影響。方法：選取2020年1月-2021年7月永修縣中醫(yī)院骨傷科收治的60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=30），對照組采用玻璃酸鈉注射液治療，觀察組使用揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療。比較兩組治療后臨床效果，治療前后西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分及血清IL-1β水平。結(jié)果：觀察組的臨床總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%（P<0.05）;與治療前相比，治療4周后和治療后2個月兩組膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評分、WOMAC總積分及血清IL-1β水平均降低（P<0.01），且觀察組均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：揉髕手法聯(lián)合熱敏灸可緩解絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床癥狀，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，降低血清炎癥因子水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 揉髕手法 熱敏灸 絕經(jīng)后 膝骨性關(guān)節(jié)炎 血清白介素-1β

Clinical Study of Knee-rubbing Manipulation Combined with Heat-sensitive Moxibustion in the Treatment of Postmenopausal Patients with Knee Osteoarthritis/ZHANG Youcai， LIU Jinlang， ZHAO Jiapeng. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-082

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of knee-rubbing manipulation combined with heat-sensitive moxibustion in the treatment of postmenopausal patients with knee osteoarthritis and its effect on the level of serum IL-1β. Method： A total of 60 patients with knee osteoarthritis admitted to the Yongxiu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to July 2021 were selected and divided into the control group （n=30） and the observation group （n=30） according to the random number table method. The control group was treated with Sodium Hyaluronate Injection， while the observation group was treated with knee-rubbing manipulation combined with heat-sensitive moxibustion. The clinical effects， Western Ontario and McMaster University （WOMAC） osteoarthritis index score before and after treatment， the level of serum IL-1β before and after treatment in two groups were compared. Result： The total effective rate was 93.33% in the observation group， which was higher than 73.33% in the control group （P<0.05）; compared with before treatment， the scores of knee pain， stiffness， joint function， total integral of WOMAC and level of serum IL-1β in the two groups all decreased after 4 weeks of treatment and 2 months after treatment （P<0.01）， and those of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The knee-rubbing manipulation combined with heat-sensitive moxibustion can alleviate the clinical symptoms of postmenopausal patients with knee osteoarthritis， improve their knee function and reduce the level of serum inflammatory factors， which is worthy of clinical application.

[Key words] Knee-rubbing manipulation Heat-sensitive moxibustion Postmenopausal Knee osteoarthritis Serum IL-1β

First-author’s address： Yongxiu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Yongxiu 330300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.019

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）作為一種膝關(guān)節(jié)慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要病理表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)面軟骨退行性改變以及繼發(fā)骨贅形成為主，其癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)畸形、腫脹、疼痛、活動障礙以及關(guān)節(jié)周圍組織萎縮，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等，進(jìn)而喪失勞動能力，造成慢性殘障，降低生活質(zhì)量。隨著年齡的增長，該病的發(fā)病率逐漸增高[1]，國內(nèi)初步流行病學(xué)調(diào)查顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎男、女患病率分別為24.7%和54.6%[2]，尤以女性絕經(jīng)后明顯。

“揉髕手法”是廣西中醫(yī)藥大學(xué)“國醫(yī)大師”韋貴康教授所總結(jié)，目前已有四十余年的應(yīng)用經(jīng)驗和大量的實踐總結(jié)，特別是在KOA引起的關(guān)節(jié)疼痛、僵滯等癥狀的緩解及功能活動改善方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢。熱敏灸是江西中醫(yī)藥大學(xué)首席教授陳日新原創(chuàng)的懸灸熱敏穴位療法，在治療KOA上，熱敏灸通過改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，促進(jìn)炎性組織吸收，阻斷軟骨損傷已經(jīng)取得很好的療效。上述兩種治療手段均有不用針、無傷害、無痛苦、無副作用及效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，本研究將上述兩種方法相結(jié)合，進(jìn)一步觀察中醫(yī)揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年7月永修縣中醫(yī)院骨傷科收治的60例絕經(jīng)期1年以上的膝骨關(guān)節(jié)炎女性患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考1995年美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）提出的骨關(guān)節(jié)炎診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“骨痹”中的疾病診斷及辨證分型[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的絕經(jīng)期1年以上患者;（2）2周內(nèi)未使用其他藥物及其他療法治療者;（3）患者對本次研究完全了解，愿意配合;（4）能順利完成本治療中各種檢查及治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心腦血管及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者、惡性腫瘤患者;（2）過敏體質(zhì)者，尤其表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)周圍，出現(xiàn)大量皮疹等;（3）合并有骨結(jié)核、韌帶斷裂、血管、神經(jīng)損傷、骨骼及關(guān)節(jié)內(nèi)外有感染灶者;（4）有嚴(yán)重精神障礙或其他合并疾病可能妨礙本治療順利實施;（5）既往有暈針病史或?qū)Π碾y以耐受者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）和觀察組（30例）。本研究由本院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會審核、討論并通過?；颊呔橥狻?/p>

1.2 治療方法 對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（生產(chǎn)廠家：上海景峰制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000643，規(guī)格：2.5 mL︰25 mg）。定位患者患膝的內(nèi)外膝眼作為常規(guī)穿刺點(diǎn)，做好標(biāo)記，操作前常規(guī)消毒鋪巾，嚴(yán)格無菌操作，采用5 mL注射器刺入膝關(guān)節(jié)腔，確認(rèn)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，隨后推注玻璃酸鈉注射液，注射完畢后，幫助患者行患肢膝關(guān)節(jié)適度屈伸活動，使藥物均勻布散于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，頻率：2.5 mL/次，1次/周，持續(xù)4周。觀察組采用揉髕手法+熱敏灸聯(lián)合治療。（1）揉髕手法。①按捏膝周：患者取仰臥位，放松下肢，醫(yī)者位于患肢側(cè)，用左手或右手掌根或大魚際部著力，抵住膝關(guān)節(jié)周圍的髂脛束、內(nèi)外側(cè)副韌帶，沿著纖維走行方向順向推按5、6次，后用按、捏法即醫(yī)者雙拇指與其余四指螺紋面著力，沿股四頭肌、股內(nèi)收肌群及脛骨前肌等肌群提拉推按5、6次，力量以患者耐受為度，切記勿使用暴力。②揉按髕骨：患者患膝伸直，醫(yī)生以兩手拇指及食指上下環(huán)抱按壓髕骨，后按照順、逆時針推壓揉轉(zhuǎn)髕骨各10～15次。③牽拉、擴(kuò)膝：患者取平臥，操作者將一前臂置患肢膝前，另一手握住患肢踝關(guān)節(jié)處，用力將膝關(guān)節(jié)極度屈曲，從而將小腿向臀部屈膝加壓，反復(fù)實施5、6次。每進(jìn)行1次治療間隔2 d再行下一次治療，每次10～15 min。（2）熱敏灸治療?；颊呷⊙雠P位，下肢放松，暴露患膝，點(diǎn)燃“純艾條”在以體表病位附近的壓痛點(diǎn)、皮下硬結(jié)等部位為中心3 cm為半徑的范圍內(nèi)，距離皮膚2 cm左右施行溫和灸，重點(diǎn)選取膝關(guān)節(jié)周圍穴位，如血海、梁丘、內(nèi)外膝眼，還有陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴和阿是穴等穴位，如患者感受到“艾熱”向皮膚深部灌注且有酸麻脹痛等感覺時，即為熱敏腧穴點(diǎn)，著重施灸，時間可相應(yīng)延長，直至此部位熱感傳消失為一次施灸劑量，每進(jìn)行1次治療間隔2 d再行下一次治療，30～60 min/次，施灸時間因人而異。上述兩種治療交替進(jìn)行，持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果對比：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》骨關(guān)節(jié)炎（骨痹）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床總療效評價，主要臨床表現(xiàn)積分參考《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀半定量化判定標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床控制為疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%。顯效為疼痛、腫脹癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，70%≤積分減少<95%。有效為疼痛、腫脹癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動輕度受限，30%≤積分減少<70%。無效為疼痛、腫脹癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少<30%，于治療4周后進(jìn)行對比，總有效率=（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）膝骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)對比：選擇西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化評分量表，評估患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能情況，疼痛評分（0～20分）、關(guān)節(jié)僵硬評分（0～8分）、關(guān)節(jié)功能評分（0～68分），三個評分項目之和即總積分（0～96分），總積分越高，膝骨關(guān)節(jié)炎癥的病情越嚴(yán)重[6]。在治療前、治療4周后進(jìn)行測量和評估，并于治療后2個月進(jìn)行回訪。（3）血清炎癥因子白介素-1β（IL-1β）對比：抽取患者空腹靜脈血5 mL，制備成備檢血清進(jìn)行測定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者血清IL-1β水平，于治療前、治療4周后分別記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中年齡45～87歲，平均（68.20±10.07）歲;病程2～8年，平均（5.50±1.71）年;病變部位：左側(cè)膝12例，右側(cè)膝11例，雙膝7例。觀察組年齡45～84歲，平均（66.20±9.59）歲;病程1.5～9年，平均（5.74±2.63）年;病變部位：左側(cè)膝11例，右側(cè)膝13例，雙膝6例。兩組年齡、病程、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為93.33%，高于對照組的73.33%（字2=4.320，P=0.038），見表1。

2.3 兩組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分比較 治療前，兩組疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能及WOMAC總積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療4周后及治療后2個月，兩組疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能評分及WOMAC總積分均低于治療前（P<0.01），且觀察均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后血清IL-1β水平比較 治療前，兩組血清IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組血清IL-1β水平均明顯低于治療前，且觀察組低于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上屬于“膝痛”“骨痹”“膝痹”的范疇[7]。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因以肝腎虧虛、氣血不足、筋骨失養(yǎng)為本，同時因人體正虛致風(fēng)寒濕痰瘀趁勢而入[8]，致經(jīng)脈痹阻為標(biāo)，究其病機(jī)乃本虛標(biāo)實之證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“膝為筋之府”，關(guān)節(jié)以滑利為用，從筋論治膝骨關(guān)節(jié)炎具有顯著的效果[9]，推拿治療短期內(nèi)可以促進(jìn)軟骨修復(fù)，減輕癥狀，改善骨骼肌的收縮力[10]，有效緩解骨骼肌肉的疼痛達(dá)到治療的目的[11]，故推拿手法是中醫(yī)治療KOA的推薦療法[12-13]。

“揉髕手法”為“國醫(yī)大師”韋貴康教授所總結(jié)，其作為運(yùn)動類推拿手法具有疏經(jīng)健骨、通絡(luò)化瘀、解痙止痛、松解肌肉、滑利關(guān)節(jié)之功效[14]，有學(xué)者利用揉髕手法對家兔膝骨性關(guān)節(jié)炎模型的干預(yù)，可顯著降低動物模型血清IL-1β等血清炎癥因子的含量，緩解關(guān)節(jié)軟骨退變[15-16]。

熱敏灸是選擇熱敏的腧穴，施給消敏的灸量進(jìn)行懸灸，實現(xiàn)經(jīng)氣傳導(dǎo)，達(dá)到氣至病所，顯著提高療效的一種灸療新技術(shù)。熱敏灸治療KOA已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，作為對傳統(tǒng)灸療的傳承和創(chuàng)新，可改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)、促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，減緩關(guān)節(jié)軟骨的退變，能減輕KOA患者的疼痛[17]，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。通過統(tǒng)計2008-2017年熱敏灸治療KOA臨床研究證實，熱敏灸在治療KOA上對寒濕阻滯及肝腎兩虛型膝骨關(guān)節(jié)炎治療效果尤為突出[18-19]。

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更，發(fā)長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子;三七，腎氣平均，故真牙生而長極;四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯;五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮;六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白;七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。婦女絕經(jīng)即“女子七七”之時，故絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者多有肝腎不足、氣血虧虛，因“肝主筋”“腎主骨”，由此導(dǎo)致易受外邪侵襲，特別是肢體經(jīng)絡(luò)易受風(fēng)寒濕邪所閉塞，導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大變形。故絕經(jīng)后膝骨關(guān)節(jié)炎屬本虛標(biāo)實之證，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，風(fēng)寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，證型多以寒濕阻滯、肝腎虧虛為主。本研究符合中醫(yī)辨證論治理論，兩種治療方法聯(lián)合使用，各取所長，相得益彰，可達(dá)事半功倍的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療絕經(jīng)后KOA在臨床效果和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分對比上均優(yōu)于使用玻璃酸鈉注射（P<0.01），同時，通過對比兩組血清IL-1β水平，治療后觀察組IL-1β水平低于對照組（P<0.01），提示觀察組在控制血清炎癥因子上更明顯。文獻(xiàn)[20]證實，IL-1β作為一種重要細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，廣泛并深度參與了KOA發(fā)病的全過程，可直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥反應(yīng)和軟骨基質(zhì)破壞。本研究通過對比兩組臨床療效、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分以及測定血清炎癥因子水平，提示揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療絕經(jīng)后KOA在臨床效果、癥狀改善以及生化指標(biāo)變化上均優(yōu)于使用玻璃酸鈉注射，此外，揉髕手法和熱敏灸等中醫(yī)治療手段可降低血清炎癥因子，可能是中醫(yī)治療手段在臨床上治療KOA獲效機(jī)制之一。

綜上所述，揉髕手法聯(lián)合熱敏灸治療絕經(jīng)后KOA患者，可緩解患者的臨床癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，降低血清炎癥因子水平，治療方法皆屬于非侵入性操作，較膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉疼痛輕、患者更易接受，且能獲得更好的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-11-30） （本文編輯：占匯娟）