范麗敏，張雪葳，劉培林，周 輝

1.濮陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，河南 濮陽(yáng) 457000；2.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河南 濮陽(yáng) 457005；3.濮陽(yáng)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 濮陽(yáng) 457005

妊娠糖尿病(GDM)是指伴隨妊娠出現(xiàn)的高血糖癥，不包括孕前確診的糖尿病[1]。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，以及高齡孕婦的增多，GDM發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。臨床數(shù)據(jù)表明，GDM的發(fā)生發(fā)展是導(dǎo)致妊娠結(jié)局不良的高危因素[2]，GDM孕婦胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)發(fā)生率高達(dá)21%[3]。此外，GDM可合并多種代謝性疾病，特別是出現(xiàn)不同程度的脂質(zhì)代謝紊亂時(shí)，可導(dǎo)致多項(xiàng)血脂指標(biāo)升高[4]。脂質(zhì)代謝多在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中發(fā)生，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)可引起脂質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)素累積異常，加重細(xì)胞損傷及凋亡，因此，探索脂質(zhì)代謝指標(biāo)可能有助于評(píng)估糖尿病病情。血清游離脂肪酸(FFA)是中性脂肪分解成的物質(zhì)之一，其濃度與脂類(lèi)代謝、糖代謝、內(nèi)分泌功能密切相關(guān)，參與糖尿病、甲狀腺疾病等的病理過(guò)程[5]。磷脂(PL)是含有磷脂根的類(lèi)脂化合物,在促進(jìn)脂肪代謝、活化細(xì)胞、維持機(jī)體基礎(chǔ)代謝與內(nèi)分泌平衡方面有著積極作用[6]。超聲診斷技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，可對(duì)胎兒心功能及發(fā)育狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，但單純的超聲診斷受胎兒生長(zhǎng)等因素影響，常需要聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合診斷。因此，本研究探討GDM患者孕晚期FFA、PL以及胎兒臍動(dòng)脈(UA)彩色多普勒超聲(CDUS)參數(shù)與FGR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濮陽(yáng)市人民醫(yī)院2018年2月至2021年8月確診的113例GDM且伴有FGR孕婦作為FGR組，另外選取120例同期妊娠的GDM孕婦作為對(duì)照組。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專(zhuān)家委員會(huì)評(píng)審后實(shí)施，孕婦及其家屬簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均在我院建檔立卡；孕周范圍32～36周；均為單胎妊娠；GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；FGR組經(jīng)二維超聲檢查，胎兒的雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑低于同孕齡孕婦胎兒正常體重的第10個(gè)百分位數(shù)或低于平均值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；產(chǎn)婦年齡范圍22～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒染色體或結(jié)構(gòu)異常；妊娠高血壓、妊娠期膽汁淤積征；子宮內(nèi)肌瘤；孕婦貧血、吸毒等；合并其他系統(tǒng)的重大疾病。

1.2 方法

使用GE Voluson E8 CDUS診斷儀進(jìn)行超聲檢查。探頭頻率3.5 MHz，先行二維超聲檢查。由于妊娠晚期臍帶較長(zhǎng)，臍帶不同部位血流動(dòng)力學(xué)不同，因此CDUS檢查前應(yīng)先確定適當(dāng)?shù)臏y(cè)量點(diǎn)。先探查胎盤(pán)臍帶連接口，其結(jié)構(gòu)近似“T”形，接著探查胎兒腹部臍帶入口，該部位以?xún)蓷l臍動(dòng)脈圍繞膀胱兩側(cè)為特征。CDUS測(cè)量點(diǎn)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離上述兩個(gè)部位，選擇游離漂浮于羊膜腔的臍帶進(jìn)行檢測(cè)，采用CDUS顯示臍動(dòng)脈，測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)、收縮期峰值流速(EDV)、博動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、PSV/EDV(S/D)。

兩組患者均于孕28～36周采集空腹靜脈血3 mL，采用BeckmanCouher AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、載脂蛋白A1(Apo A1)、載脂蛋白B(Apo B)、載脂蛋白E(Apo E)、脂蛋白A[Lp(a)]。采用改良銅試劑比色法測(cè)定血清FFA,日立8600自動(dòng)全生化分析儀酶法測(cè)定血清PL水平；試劑盒均購(gòu)自江蘇邁源生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 FGR組和對(duì)照組的一般資料比較

FGR組和對(duì)照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、孕次、產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組孕婦具有較好的均衡性和可比性。見(jiàn)表1。

表1 FGR組和對(duì)照組的一般資料比較

2.2 FGR組和對(duì)照組的血清FFA、PL水平比較

FGR組的血清FFA、PL水平均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 FGR組和對(duì)照組的血清FFA、PL水平比較

2.3 血清FFA、PL診斷FGR的價(jià)值

以血清FFA、PL水平繪制ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示：血清FFA、PL水平診斷FGR的曲線(xiàn)下面積(AUC)值分別為0.842、0.738。見(jiàn)表3。

表3 血清FFA、PL診斷FGR的價(jià)值

2.4 FGR組和對(duì)照組的UA超聲參數(shù)比較

FGR組胎兒臍動(dòng)脈S/D、PI、RI值均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 FGR組和對(duì)照組的UA超聲參數(shù)比較

2.5 UA超聲參數(shù)診斷FGR的價(jià)值

以UA超聲參數(shù)繪制ROC曲線(xiàn)可知，臍動(dòng)脈S/D、PI、RI診斷FGR的AUC值分別為0.827、0.719、0.757。見(jiàn)表5。

表5 UA超聲參數(shù)診斷FGR的價(jià)值

2.6 FGR組血清FFA、PL與S/D、PI、RI的關(guān)系

FGR組的血清FFA、PL與S/D值、PI值、RI值呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

FGR在我國(guó)發(fā)病率為5%～10%，是導(dǎo)致圍生兒死亡的首要原因[3]，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與GDM等妊娠期并發(fā)癥同時(shí)存在。以往關(guān)于GDM所致圍生兒并發(fā)癥的大部分研究主要關(guān)注巨大兒，而集中對(duì)FGR的研究較少。本研究探討了GDM患者孕晚期血脂指標(biāo)及UA彩超參數(shù)與FGR的相關(guān)性。結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組的血清FFA、PL水平均顯著高于對(duì)照組。參考既往研究，血脂指標(biāo)升高與胰島素抵抗存在相關(guān)性，肥胖人群機(jī)體胰島素抵抗程度高于正常人群，從而降低胰島素敏感度，導(dǎo)致糖代謝負(fù)擔(dān)增加[8]。糖尿病性脂代謝紊亂，以三酰甘油(TG)水平升高最明顯[9]。TG能夠分解形成甘油與FFA，F(xiàn)FA是人體脂肪應(yīng)用能量的重要形式，在妊娠中晚期孕婦群體中明顯升高。FFA異常升高可引起“脂毒性”，通過(guò)刺激炎性因子合成、抑制線(xiàn)粒體正常生理功能、引起氧化應(yīng)激損傷、加強(qiáng)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等多種途徑而加快細(xì)胞凋亡進(jìn)程[10]。因此，F(xiàn)AA水平能夠反映機(jī)體膜質(zhì)代謝狀況以及脂質(zhì)損害水平，也是導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙的原因之一[11]。PL的重要作用是維持細(xì)胞膜正常流動(dòng)性，促進(jìn)膜依賴(lài)性代謝，同時(shí)也是膽汁合成的重要成分。為保持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定，PL可出現(xiàn)代償性升高，因此PL異常升高也是反映體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常的指標(biāo)[12]。本研究中血清FFA、PL水平診斷FGR的AUC值分別為0.842、0.738，表明上述兩種血脂指標(biāo)可作為FGR的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組胎兒臍動(dòng)脈S/D、PI、RI值均顯著高于對(duì)照組。臍帶血流動(dòng)力學(xué)改變能夠敏感地反映胎盤(pán)及母體的病理變化。CDFI應(yīng)用于產(chǎn)科可更方便地獲取FGR胎兒循環(huán)信息。臍動(dòng)脈阻力高低可定時(shí)反映胎兒-胎盤(pán)的循環(huán)狀態(tài)。正常妊娠時(shí)，隨著胎盤(pán)組織逐步發(fā)育成熟，臍動(dòng)脈阻力也會(huì)隨之降低，PI、RI、S/D等各項(xiàng)參數(shù)值下降[13，14]，同時(shí)血流量明顯增加，從而滿(mǎn)足物質(zhì)代謝的需要，有效保障胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。FGR患者胎盤(pán)絨毛血管分支明顯減少，絨毛間質(zhì)以及血管比顯著增加，使得絨毛發(fā)育明顯延慢，從而導(dǎo)致絨毛小動(dòng)脈總截面積縮小，循環(huán)阻力升高，胎盤(pán)血供量減少，致使臍血流S/D升高[15]。隨著孕晚期患者S/D、PI、RI值的升高，圍生兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致舒張期血流消失，甚至有返流現(xiàn)象[16]。本研究中臍動(dòng)脈S/D、PI、RI診斷FGR的AUC值分別為0.827、0.719、0.757，這表明可通過(guò)觀察PI、RI、S/D等血流阻力參數(shù)值的變化來(lái)評(píng)價(jià)FGR，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)論相接近[15,16]。

FGR組的血清FFA、PL與S/D值、PI值、RI值呈正相關(guān)，該結(jié)果提示血清FFA、PL越高，GDM孕婦的血流阻力越大。已有研究證實(shí)，GDM胎盤(pán)組織中存在明顯的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、腫脹等病理改變，F(xiàn)GR是胎兒發(fā)育的不良脂質(zhì)代謝影響因素，而內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可能與胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞異常有關(guān)，因此GDM可能與FGR水平有關(guān)[17]。此外，宮內(nèi)不良環(huán)境可促使胎兒發(fā)展出適應(yīng)性的生理調(diào)節(jié)機(jī)制，具體包括改變細(xì)胞分類(lèi)、抑制細(xì)胞分裂以及激素反饋等，進(jìn)而造成部分器官組織的細(xì)胞數(shù)量永久性減少，導(dǎo)致血管、組織、內(nèi)分泌器官等發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能上的不可逆改變，長(zhǎng)期缺氧和營(yíng)養(yǎng)缺乏也會(huì)導(dǎo)致其出生后窘息發(fā)生率增高[18]。

綜上，GDM孕婦存在血清FFA、PL異常升高，胎兒UA的血流參數(shù)發(fā)生明顯改變，孕晚期檢測(cè)上述指標(biāo)對(duì)于評(píng)估FGR有一定的價(jià)值，同時(shí)S/D值、PI值、RI值與新生兒出生時(shí)缺氧有關(guān)，上述指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與有效干預(yù)可能有助于改善GDM孕婦的妊娠結(jié)局。